屠永剛 任紹東 陳 堅(jiān) 馬邦興 張史飛 袁浩斌

(東莞市常平醫(yī)院，廣東 東莞 523573)

髖關(guān)節(jié)置換是重建髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛的有效治療手段[1-2],現(xiàn)已成為目前治療各種嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的常用手段[3]。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提升，術(shù)后早期下床行走、快速康復(fù)成為了臨床醫(yī)師不斷的追求。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換后常規(guī)引流可減少置換后傷口滲液、血腫、深部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[4]，但置放引流管會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者的舒適度及滿意度，造成其行動(dòng)不便，不利于患者的早期下床功能鍛煉及術(shù)后的快速康復(fù)，同時(shí)增加引流管意外脫落、傷口逆行感染[5-6]等風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過術(shù)中逐層的徹底止血、氨甲環(huán)酸行關(guān)節(jié)囊周圍注射，術(shù)后髖部加壓包扎及冰敷，對(duì)比了未放置傷口引流管與放置傷口引流管的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2014年10月-2017年10月在我院行髖關(guān)節(jié)置換的61例患者隨機(jī)分為觀察組31例，平均(79.29±8.08)歲，男14例，女17例；對(duì)照組30例，平均(77.23±8.16)歲，男12例，女18例。所有患者均為股骨頸骨折，均行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中觀察組全髖7例，半髖24例，對(duì)照組全髖6例，半髖24例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往患有凝血功能異?；蛘哐合到y(tǒng)疾??；(2)有嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病、高血壓病等患者；(3)術(shù)前不能正常行走的患者。2組患者的性別、年齡、置換類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。詳見表1。

表1 2組一般資料的比較

2 方法：手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，觀察組及對(duì)照組均使用電刀電凝切開，逐層徹底止血，縫合切口時(shí)均予按15mg/kg使用氨甲環(huán)酸注射液行關(guān)節(jié)囊周圍注射，其中對(duì)照組均經(jīng)股外側(cè)肌放置傷口引流管，術(shù)后24-48小時(shí)拔除引流管，觀察組不放置傷口引流管，逐層閉合傷口前再次確認(rèn)有無出血點(diǎn)，進(jìn)行徹底的止血。

3 術(shù)后處理：術(shù)后均予以腹帶加壓包扎[7]、冰敷，對(duì)照組術(shù)后24-48小時(shí)拔出引流管，術(shù)后麻醉復(fù)蘇后復(fù)查X光片，評(píng)估患者全身狀態(tài)，指導(dǎo)患者扶助行器下床行走功能鍛煉。

4 觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后傷口有無壞死及感染；術(shù)后第1、3、7天髖部傷口疼痛采用VAS疼痛評(píng)分并進(jìn)行對(duì)比；比較2組術(shù)后第1、3、7天患肢髖部周徑增加值：測(cè)量腹股溝部的周徑，并與術(shù)前周徑計(jì)算增加值。

6 結(jié)果:全部患者術(shù)后當(dāng)天下床行走，最早術(shù)后1小時(shí)，均隨訪至少3個(gè)月，對(duì)照組引流管術(shù)后24-48小時(shí)拔除，引流量為30-65ml，中位數(shù)為42ml，傷口滲血量為10-40ml，中位數(shù)為25ml,其中2例引流管脫落，1例引流管拔出困難，2例引流管口滲液明顯，其中1例細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，經(jīng)敏感抗生素及多次換藥后傷口順利愈合。觀察組未置放引流管，傷口滲血量為30-70ml，中位數(shù)為45ml,無傷口感染發(fā)生。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組病例術(shù)后第1、3、7天患肢髖部周徑增加值比較、術(shù)后第1、3、7天疼痛VAS評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。見表2、表3。

表2 2組髖部周徑增加值的比較

表3 2組疼痛VAS評(píng)分值的比較

討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否放置引流一直存在爭(zhēng)議[8-9]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為髖關(guān)節(jié)周圍肌肉豐厚，手術(shù)創(chuàng)面較大，致使失血量較多，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有效的引流是防止血腫、感染等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。部分學(xué)者不推薦使用引流管，如Zhou 等[10]對(duì)3186個(gè)病例的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析,認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)放置引流管弊大于利。引流口和引流管的存在可能成為細(xì)菌侵入感染的通道，有的學(xué)者[11]曾報(bào)道在80例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置引流的患者中，分別于24小時(shí)和48小時(shí)拔除的引流管皮下段細(xì)菌培養(yǎng)各有l(wèi)例和3例表皮葡萄球菌陽性結(jié)果，這就表明引流的存在可能會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生，且術(shù)后引流管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率將會(huì)越高[12-13]。

隨著快速康復(fù)理念引入髖關(guān)節(jié)置換，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下地行走時(shí)間不斷的縮短，從術(shù)后數(shù)天，提前至術(shù)后數(shù)小時(shí)，但置放引流管會(huì)對(duì)患者的心理造成不利影響，降低患者的舒適度及滿意度，對(duì)患者的下床時(shí)間及下床步態(tài)造成一定的影響，不利于患者的早期下床功能鍛煉及術(shù)后的快速康復(fù)。為了檢驗(yàn)置放引流管與否在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的療效差異，我科對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換61例患者進(jìn)行前瞻性分析，通過術(shù)中的逐層精準(zhǔn)、徹底止血，及術(shù)中氨甲環(huán)酸注射液行關(guān)節(jié)囊周圍注射，術(shù)后腹帶加壓包扎及冰敷。結(jié)果表明，不留置引流管與留置引流管療效相當(dāng)，但“無管”可減輕患者不適感及心理負(fù)擔(dān)，且避免了引流管脫落及拔除困難的可能。但術(shù)中需注意逐層徹底止血，特別是切斷外旋肌群、關(guān)節(jié)囊及骨面滋養(yǎng)孔處，要做到精準(zhǔn)、徹底的止血，確保創(chuàng)面無明顯滲血。關(guān)閉傷口前需再次確認(rèn)無明顯出血點(diǎn)。術(shù)中氨甲環(huán)酸的局部注射，能明顯減少引流量和總失血量，降低輸血率，同時(shí)不增加術(shù)后深靜脈血栓形成的概率[14]。通過術(shù)中逐層徹底止血及氨甲環(huán)酸局部注射的雙重作用，不留置傷口引流管可達(dá)到滿意的臨床效果，患者的舒適度及滿意度明顯提高，有利于患者的早期功能康復(fù)。

然而，不置放引流管并不能適用于所有髖關(guān)節(jié)置換患者，如對(duì)于嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形矯正，術(shù)中骨面預(yù)計(jì)出血較多者仍需放置傷口引流管，以防血腫的形成。