黃 昆 古 園 唐 簫

( 貴州省貴陽市云巖區(qū)人民醫(yī)院骨科 ， 貴州 貴陽 550001 )

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床常見慢性關節(jié)病變，致病機理復雜，至今無特效藥物及方法。在中醫(yī)范疇中認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是因風、寒、濕等外邪入侵加之體內肝、腎、脾等臟腑功能失調導致的“痹癥”，常給于通經活絡、除痹止痛等方法治療，基于中醫(yī)理論對“痹癥”的治療原則，我院自2016年10月-2017年10月在門診及住院患者中隨機選取100例膝骨關節(jié)炎患者，采用溫經通絡散熨燙結合中藥封包治療并對照雙氯芬酸二乙胺乳膏局部涂抹加口服塞來昔布治療，臨床療效觀察結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：所選KOA患者100例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組共50例(67膝)，其中男12例，女38例；年齡38-67歲，平均46.4歲；K-L分級Ⅰ級9例(11膝)、Ⅱ級22例(28膝)、Ⅲ級12例(18膝)、Ⅳ級7例(10膝)。對照組50例(63膝)。男9例，女41例；年齡39-68歲，平均44.6歲；K-L分級Ⅰ級8例(10膝)、Ⅱ級23例(25膝)、Ⅲ級10例(16膝)、Ⅳ級9例(12膝)。診斷及評分標準：(1)診斷標準。采用美國風濕病學會(ACR)膝骨性關節(jié)炎診斷標準[13]：①前月大多數時間有膝痛；②有骨摩擦音；③晨僵<30分鐘；④年齡>38歲；⑤有骨性膨大；滿足①+②+③+④，或①+②+⑤，或①+④+⑤者可以進行診斷。(2)評分標準。采用Lequesne[2]制定的膝骨性關節(jié)炎嚴重性指數(ISOA)進行評分：分別對疼痛不適、步行能力和日常生活受累程度3個部分進行評分，正常為0分，最重為8分?？偡?-4分為輕度，5-7分為中度，8-10分為重度，11-13分為很嚴重，≥14分為極嚴重。(3)X線分級標準。采用Kellgren-Lawrance(K-L)X線分級標準：0級，正常；Ⅰ級，輕度骨贅；Ⅱ級，明顯的骨贅，關節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級，關節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級，大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。納入標準：符合以上診斷標準，且年齡在35-75歲者均為納入對象(男女不限)。排除病例標準： (1)年齡<35歲或>80歲的患者；(2)非原發(fā)性骨關節(jié)炎者；(3)嚴重心、腦、肝、腎功能不全者；(4)因特殊原因不能接受治療者；(5)嚴重并發(fā)癥或放棄而終止治療者。

2 治療方法：(1)觀察組采用局部溫經通絡散熨燙結合中藥封包治療。溫經通絡散藥物組成：艾絨100g，附子50g、小茴香50g、菟絲子50g、川芎50g、制川烏、制草烏各30g，干姜、白芷各20g，乳香、沒藥、肉桂各10g。將上藥以70℃烘干后粉碎成細末，裝入密編布袋，置于蒸鍋內隔水煮沸加熱，取出自然降溫至40℃-45℃后，取藥袋患處濕熱敷治療，1 次/d，每次30-40分鐘。熨燙結束后進行局部中藥封包治療，使用藥物為我院經驗方《通經散》，藥物組成：羌活10g、獨活10g、陳皮5g、赤芍5g、木瓜5g、三七5g、半夏5g、八角3g、川椒3g、桂枝5g、牛膝5g、丁香3g、當歸5g、紅花5g、梔子5g、蘇木5g ，烘干后共為細末布袋包裹，使用時藥袋噴黃酒稍濕潤后敷于患處，彈性繃帶固定于膝部，每天1次，每次2-3小時，聯合治療4周為1療程。(2)對照組采用口服藥物。塞來昔布膠囊(西樂葆)，進口藥品注冊標準JX20000001、國藥準字J20120063，每次口服100mg，每天2次，連續(xù)服用4周為1療程。配合雙氯芬酸二乙胺乳膏劑(扶他林)，國藥準字H19990291，患膝局部涂抹，每天2次，連續(xù)4周為1療程。

4 結果：在K-L分級Ⅰ-Ⅱ級的2組患者中，在經過4周治療后，治療前后ISOA評分均有顯著性差異(P<0.01)，在K-L分級Ⅲ-Ⅳ級患者中，經過4周治療后，治療前后ISOA評分無顯著性差異(P>0.05)，觀察組與對照組K-L分級Ⅰ-Ⅳ級患者中，經過4周治療后，治療前后ISOA評分無顯著性差異(P>0.05)。見表1。2組患者并發(fā)癥、不良反應發(fā)生率分別為：觀察組8%、對照組30%，發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者治療前后ISOA評分比較

* K-L分級Ⅰ-Ⅱ級者治療前后2組ISOA評分有顯著性差異

P<0.01。** K-L分級Ⅲ級以上者治療前后2組ISOA評分無顯著性差異P>0.05。# 觀察組和對照組各級治療前后ISOA評分無顯著性差異P>0.05。

表2 2組臨床并發(fā)癥、不良反應情況對比

*發(fā)生率對比P<0.05。

討 論

隨著社會的老齡化，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高，加之工作節(jié)奏的加快、不良的飲食生活習慣、肥胖、缺乏鍛煉或不正確的鍛煉方法，使得醫(yī)生往往面對更多的中、輕年病人，這類病人群對健康有一定的認識，當發(fā)生膝痛或不適時能夠及時就診，更多的有癥狀的早期骨關節(jié)炎病人是值得我們去進行臨床探索的。

目前對于膝骨關節(jié)炎的治療，公認為4個階段：非藥物性治療、藥物性治療、手術治療、關節(jié)置換。體療、理療、中醫(yī)藥外治可歸為非藥物性治療階段，這也是膝骨關節(jié)炎的基本治療階段，有著療效確切、遠期效果理想的優(yōu)勢，在臨床上也常被廣大患者接受，特別是中醫(yī)藥的外治方法，更加受到患者的青睞。中醫(yī)對膝骨關節(jié)炎的認識和治療有著悠久的歷史，中醫(yī)將之歸之于“痹證”、“痿證”范疇，《內經》論之最早亦最詳：《素問·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂附，筋將憊矣”、《素問·痹證》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”這些中醫(yī)理論都揭示了“痹癥”的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，在本次臨床研究中，活用了中醫(yī)“通經”的原則，采用溫經通絡散[3]進行局部熨燙治療，達到活血化瘀、通經止痛的作用，方中重用艾絨，溫經、去濕、散寒，為君藥，輔以附子、小茴香、菟絲子、川烏、草烏等藥物以通散活絡，除痹痛，繼而采用經驗方《通經散》做包封于患處，使其內藥物：羌活、獨活、木瓜、三七、半夏、八角緩慢發(fā)揮藥效，阻止風、寒、濕等外邪趁腠理開合之際入侵人體，佐以黃酒浸潤以加強通徑之效。

雙氯芬酸二乙胺乳膠劑對損傷軟骨酶形成抑制，對于各類的膝骨關節(jié)炎疼痛有明顯的緩解作用[4]，局部應用時，其有效成分可穿透皮膚到達炎癥區(qū)域，緩解急慢性炎癥反應[5]。以塞來昔布為代表的COX-Ⅱ抑制劑雖然是美國風濕病學會(ACR)治療膝骨關節(jié)炎的改善癥狀用藥，但它帶來的胃部不適甚至更嚴重的并發(fā)癥不能被忽略[6]。中藥熨燙治療可有效緩解膝部的疼痛、腫脹并能夠改善膝關節(jié)功能[7]，中藥封包治療，簡單方便，安全可靠，可明顯改善患者臨床癥狀，緩解膝關節(jié)疼痛。通過本次臨床對比觀察發(fā)現，對于中、輕度骨性關節(jié)炎患者，采用溫經通絡散熨燙結合中藥封包治療較治療前有明顯療效，與對照組比較療效相當；在重度骨性關節(jié)炎患者的治療效果不明顯，且2組比較無明顯差異。證實了溫經通絡散熨燙結合中藥封包治療兩者聯用在疼痛、功能改善方面可以達到經典藥物“西樂葆”結合“扶他林”的療效，而且在臨床副反應發(fā)生率方面優(yōu)于后者(觀察組8%、對照組30%)。傳統(tǒng)中醫(yī)藥的理法方藥有著療效明確、經濟實惠、副反應小的臨床實用優(yōu)勢，值得進行長期推廣使用。