張婭萍 馬波 杜秀梅 喻磊 郭琳 王偉偉 王從毅

(陜西省眼科醫(yī)院眼科 陜西省西安市第四醫(yī)院眼科 西安 710004)

隨著兒童白內(nèi)障摘除手術(shù)的日臻完善和人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材料的不斷更新，白內(nèi)障摘除后房型 IOL植入術(shù)逐漸成為治療兒童白內(nèi)障的首選方式[1]。但是, 摘除白內(nèi)障并不一定能使兒童患者恢復(fù)良好的視力。兒童晶狀體上皮細胞活性強，血-房水屏障不健全，成纖維細胞較為活躍，很容易引起前囊膜及后囊膜的纖維增生、收縮、IOL移位、視軸區(qū)混濁(visual axis opacity，VAO)等對兒童術(shù)后視功能造成嚴重的二次打擊[2-4]。以往雖有文獻報道兒童白內(nèi)障的類型、程度、手術(shù)年齡、手術(shù)方式及炎癥反應(yīng)、后囊膜是否完整及IOL是否一期植入等是后發(fā)性白內(nèi)障和VAO的影響因素[5-6]，但是少有文獻報道后囊膜切開大小對術(shù)后視功能及囊膜相關(guān)并發(fā)癥影響的長期隨訪研究。因此，本研究對58例(107眼)兒童白內(nèi)障行白內(nèi)障摘除后囊膜切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，術(shù)中按后囊膜切開大小分為2組，長期隨訪5年，觀察患者術(shù)后的眼壓、屈光度、最佳矯正遠視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼軸長度、后囊膜及VAO情況及雙眼視功能情況，現(xiàn)就研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年10月～2012年10月，在西安市第四醫(yī)院眼科白內(nèi)障?？七B續(xù)收住院且年齡<8歲的先天性白內(nèi)障患兒58例(107眼)。所有受試著均簽署了由西安市第四醫(yī)院倫理委員會審核通過的書面知情同意書和手術(shù)同意書。采用隨機數(shù)字表法對接受手術(shù)治療的患兒進行隨機分組。A組：后囊膜切開直徑為2～<4 mm，28例(53眼，單眼白內(nèi)障3例)。 B組：后囊膜切開直徑為4～<5.5 mm，30例(54眼，單眼白內(nèi)障6例)。分別對2組患兒進行為期5年以上的隨訪觀察?；純杭{入與排除標準：診斷為先天性白內(nèi)障且年齡<8歲，晶狀體完全混濁(致密性白內(nèi)障)或者視軸區(qū)晶狀體核型或后極部致密混濁>3 mm范圍(后2種歸為非致密性白內(nèi)障)；術(shù)前無眼部合并癥(如先天性青光眼、原始玻璃體增生、視網(wǎng)膜病變)；末次隨訪能夠配合視力檢查等；排除全身疾病(如早產(chǎn)<36周，智力發(fā)育障礙)及隨訪過程中2次以上隨訪資料不完整者。最終納入研究對象共46例(83眼)，其中A組20例37眼(單眼3例)，B組26例46眼(單眼6例)。

1.2 手術(shù)方法 患兒在基礎(chǔ)麻醉下完成手術(shù)，全部手術(shù)均由同一術(shù)者完成。3：00 1 mm角膜緣輔助切口，自 11：00～1：00沿角膜緣打開球結(jié)膜。行3 mm鞏膜隧道切口，穿刺入前房，注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕除前囊膜直徑5.5～6 mm。水分離后應(yīng)用超聲乳化儀手柄吸凈晶狀體軟核和皮質(zhì)，應(yīng)用前段玻璃體切除模式，將視軸區(qū)晶狀體后囊膜切開不同大小,自制帶刻度撕囊鑷測量后囊膜大小并記錄數(shù)值。同時將脫入前房及后囊膜下3～4 mm區(qū)域的玻璃體徹底清除，清除殘留的黏彈劑并對晶狀體前后囊膜表面及赤道部的晶狀體上皮細胞進行再次拋光，切口用10-0尼龍線縫合1針。年齡≥24個月患兒 27例 (46眼 ) 一期將 IOL植入晶狀體囊袋內(nèi)，對于年齡<24個月患者 19例(37眼), 在年齡滿 24個月后二期將 IOL植入睫狀溝內(nèi)。所有患兒均植入美國眼力建ZA9003三片式IOL，雙眼手術(shù)間隔時間均 <1 周。按第2代回歸公式(SRKⅡ)公式計算 IOL屈光度數(shù)。白內(nèi)障 IOL 屈光度數(shù)選擇為: 2～3 歲術(shù)后的屈光狀態(tài)為+1.0～2.0 D; 4～5歲為+1.0 D左右; 6～7歲為0 D左右; 8歲以上為-1.0 D左右。同時要根據(jù)患兒眼軸的發(fā)育情況加以調(diào)整[1,7]。術(shù)后抗炎擴瞳治療1個月。

1.3 術(shù)后復(fù)查和隨訪 所有患者術(shù)后定期復(fù)診(術(shù)后1周、1個月、3個月，之后每6個月復(fù)查1次)，術(shù)后1周接受全身麻醉下檢查，拆除角膜切口縫線，并檢影驗光。在屈光矯正的基礎(chǔ)上，盡早進行弱視治療儀的訓(xùn)練。2～3歲開始進行精細目力訓(xùn)練以提高眼-腦-手協(xié)調(diào)能力；在隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)患兒雙眼視力不平衡時則進行較好視力眼的單眼遮蓋：<1歲者每天遮蓋0.5～1.0 h；1～2歲患兒每天遮蓋2.0～3.0 h；>2歲者隔天遮蓋2 h。患兒每半年復(fù)查時測量角膜曲率及眼軸長度，約3.5周歲可正確識別視力表時，進行BCVA檢查。眼壓檢查采用氣動式眼壓計，不能配合者采用壓平式眼壓計。采用IOL-Master檢測眼軸長度、角膜曲率，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)情況，擴瞳后進行眼底檢查。出現(xiàn)視軸區(qū)混濁并影響視力時及時行YAG激光后囊膜切開術(shù)，對于不配合患兒或者視軸區(qū)嚴重增殖混濁時采取住院手術(shù)切除。

屈光度數(shù)檢查：使用國際標準視力表檢查視力；使用NIDEK綜合驗光儀結(jié)合檢影驗光檢查BCVA。采用小數(shù)視力記錄，以≥0.5為視力良好標準。所有視力結(jié)果在統(tǒng)計時最終均轉(zhuǎn)化為以最小分辨角的對數(shù)(logMAR)視力進行統(tǒng)計分析，每0.1個logMAR單位代表Snellen視力表的1行[8]。

雙眼視功能檢查:使用 Titmus立體視覺圖和 Worth四點試驗檢查近立體視功能和融合功能, 使用蘇州66公司的 2000型同視機檢查遠立體視功能，同時視功能及融合范圍檢查。

雙眼視功能檢查標準[7，9]。①良好：Titmus立體視力 ≤100″ ,Worth四點試驗遠 、近融合功能均存在，同視機檢查具有遠立體視功能; ②差：Titmus立體視力在 200″～ 800″, Worth四點試驗具有遠或近融合功能, 同視機檢查有遠立體視功能; ③缺乏:Titmus立體視力 ≥3 000″, Worth四點試驗無遠、近融合功能, 同視機檢查無遠立體視功能。

VAO：殘留的晶狀體上皮細胞以玻璃體前表面為支架進行增殖遮蓋3 mm瞳孔區(qū)，阻礙瞳孔區(qū)光線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究最后符合納入標準的先天性白內(nèi)障患兒46例(83眼)中, 其中單眼先天性白內(nèi)障9例(9眼)，雙眼先天性白內(nèi)障37例(74眼)。年齡為3～84個月，平均(30.15±24.89)個月。術(shù)前眼軸長度為18.10～25.80，平均(21.52±1.67)mm。A組患兒共20例(37眼)，其中單眼白內(nèi)障患兒3例，合并水平震顫7例(13眼)，內(nèi)斜視4例(8眼)，外斜視1例(1眼)，早產(chǎn)36周3例，術(shù)前平均眼軸(21.31±1.89)mm，平均手術(shù)年齡(26.83±21.11)個月，致密性白內(nèi)障12眼，非致密性白內(nèi)障25眼，一期植入IOL 21眼。 B組白內(nèi)障患者26例(46眼)，其中單眼白內(nèi)障患者6例，合并水平震顫6例(12眼)，內(nèi)斜5例(10眼)，外斜視4例(7眼)，早產(chǎn)36周3例，術(shù)前平均眼軸(21.69±1.46)mm，平均手術(shù)年齡(32.94±27.47)個月，致密性白內(nèi)障13眼，非致密性白內(nèi)障33眼，一期植入IOL(25眼)。2組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 2組患兒一般臨床資料的比較

2.2 末次隨訪視功能、VAO發(fā)生情況 A組BCVA為0.31±0.21，其中6眼BCVA≥0.5 (16.2%)，具有融合功能的6例，具有立體視功能的4例(立體視力為 200″～ 800″)。19眼(51.4%)在術(shù)后7～24個月發(fā)生不同程度的VAO，其中6眼因嚴重的VAO再次手術(shù)切除，其余13眼給予YAG激光后囊膜切開術(shù)。B組BCVA為0.48±0.26，BCVA≥0.5的 24眼 (52.17%)，具有融合功能的8例，具有立體視功能的8例(皆為雙眼患兒，立體視力在 200″～ 800″)。6眼發(fā)生不同程度VAO，其中2眼因為嚴重的VAO行YAG激光切開術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2例隨著術(shù)后雙眼視功能的建立，眼球震顫減輕甚至消失。術(shù)后5年，2組患兒在BCVA、VAO發(fā)生方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；融合功能、立體視功能、眼軸增長長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2及表3)。

術(shù)后A組中7例發(fā)生明顯虹膜后粘連，B組中2例發(fā)生輕度虹膜后粘連。隨訪過程中IOL位于囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)，未發(fā)生IOL異位或夾持。眼底檢查未見玻璃體疝、黃斑囊樣水腫或視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。2例患兒術(shù)后有一過性高眼壓，給予藥物治療。1周后復(fù)診，眼壓恢復(fù)正常。1例雙眼白內(nèi)障患兒及1例單眼白內(nèi)障患兒術(shù)后眼軸在5年內(nèi)增長超過5 mm，近視度數(shù)增加超過8 D，給予二次IOL置換術(shù)治療。余患兒未發(fā)生眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、惡性青光眼及眼球萎縮等嚴重并發(fā)癥。

表2 術(shù)后5年2組患兒眼軸長度變化、

表3 術(shù)后5年2組患兒視功能的比較[n(%)]

3 討論

先天性白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥是后發(fā)性白內(nèi)障，也是阻礙患兒術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因[ 10-11]。為預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，白內(nèi)障摘除術(shù)中聯(lián)合后囊膜切開和前段玻璃體切除是兒童白內(nèi)障普遍采用的手術(shù)方式。為防止具有強增殖能力的晶狀體上皮細胞再次長入，目前臨床多采納后囊膜切開直徑為3.5 mm。即便如此，術(shù)后殘留的晶狀體上皮細胞仍可逐漸增生遷移到視軸區(qū)，引起VAO，再次影響患兒的視覺發(fā)育。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)該大小的后囊膜切開術(shù)后VAO的發(fā)生率仍較高。為了進一步探討后囊膜切開大小對VAO發(fā)生及其視功能的影響，我們經(jīng)過對先天性白內(nèi)障術(shù)后長期觀察發(fā)現(xiàn)，VAO的產(chǎn)生與術(shù)中對后囊膜切開大小具有一定的關(guān)系。國內(nèi)梁天蔚等[12]在2016年發(fā)現(xiàn)后囊膜切開直徑越小，后發(fā)障的發(fā)病率越高，后囊膜混濁嚴重程度越嚴重。當后囊膜切開直徑<5 mm時后發(fā)障的發(fā)生率明顯提高，在切開直徑為3 mm時后發(fā)障發(fā)生率達到56%，4 mm 時為14%，而5 mm時僅為4.5%，而且嚴重的后發(fā)障多集中在后囊膜切開3 mm患眼。故提出對于IOL植入眼的后囊膜切開直徑應(yīng)該盡可能與IOL光學(xué)部相當，進而減少后發(fā)障的發(fā)生。但是，切除后囊膜及前玻璃體范圍過大,可增加IOL脫位的風(fēng)險,同時后囊膜屏障被徹底破壞,易發(fā)生黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜脫離，故為了兼顧手術(shù)安全性及減少并發(fā)癥，選擇恰當?shù)暮竽夷で虚_直徑大小尤為重要。顏魯寧等[13]統(tǒng)計的48眼先天白內(nèi)障后囊膜切開直徑為4 mm，后發(fā)障發(fā)生率為10%，后囊膜切開直徑為5 mm時，后發(fā)性白內(nèi)障已經(jīng)大大減少，僅為4.5%。蒲曉莉等[14]認為對于單純白內(nèi)障摘除者后囊膜撕除范圍應(yīng)稍大些，一般為5.5～6 mm，可防止術(shù)后后囊口機化收縮、前后囊袋粘連引起VAO。一般內(nèi)眼IOL光學(xué)面的直徑是6 mm，前囊膜撕開范圍宜蓋住IOL邊緣0.5 mm，而后囊切開范圍宜較前囊膜略小。本研究發(fā)現(xiàn)，先天性白內(nèi)障術(shù)中后囊膜切開直徑為4～5.5 mm時，患兒具有較好的視功能且VAO的發(fā)生率遠遠小于后囊膜切開直徑在3 mm左右的患兒。綜合以上的研究結(jié)果，我們認為兒童白內(nèi)障術(shù)中后囊膜撕除范圍以直徑4～5.5 mm為宜。

本研究2組患兒BCVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，而融合功能、立體視功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.837，0.296)。Young等[15]在1981～1994年的一項兒童白內(nèi)障摘除 IOL 植入術(shù)的多中心調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，52.8%術(shù)眼術(shù)后視力>0.5。來堅等[7]對47例(68眼)<13歲兒童白內(nèi)障術(shù)后視功能進行長期的觀察發(fā)現(xiàn)，最佳矯正視力>0.5的達50%，具有雙眼視功能的達38.3%。其結(jié)果與B組患兒視功能情況基本相同。我們考慮在術(shù)前基線資料均衡可比的情況下A組患兒術(shù)后視力及視功能均較B組差，說明后囊膜切開大小對患兒術(shù)后視力及視功能的提高具有一定影響。同時，我們發(fā)現(xiàn)有8例患兒因為雙眼術(shù)中后囊膜切開大小不同分別列入不同組，術(shù)后后囊膜切開直徑4～5.5 mm側(cè)眼視力明顯好于后囊膜切開直徑2～4 mm眼，且皆未有VAO發(fā)生，而后囊膜切開直徑3 mm眼，均發(fā)生嚴重的VAO并進行二次手術(shù)治療，可進一步反映后囊膜切開大小對術(shù)后視力及VAO的影響。

兒童白內(nèi)障術(shù)后由于患兒眼軸長度不斷增長、角膜屈光度及晶狀體屈光力的改變導(dǎo)致術(shù)后不同程度的近視漂移。Crouch 等[16]對白內(nèi)障患兒進行平均5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)2歲以內(nèi)行白內(nèi)障手術(shù)的患兒近視漂移-5.96 D，3～4歲行白內(nèi)障手術(shù)者近視漂移-3.66 D，至 5～6 歲時近視漂移-3.40 D。本組病例兩組患兒術(shù)后5年眼軸均較前增長，A組較術(shù)前增長(2.30±2.06)mm，B組較術(shù)前增長(2.13±1.53)mm。如果按照眼軸每增長1 mm大約引起3 D近視漂移，我們的研究結(jié)果與Crouch 等研究結(jié)果相近。另外1例雙眼白內(nèi)障患兒及1例單眼白內(nèi)障患兒術(shù)后眼軸在5年內(nèi)增長超過5 mm，近視度數(shù)增加超過8 D，最終行二次IOL置換術(shù)治療。兒童白內(nèi)障引起的形覺剝奪常阻礙患兒視功能發(fā)育，術(shù)后眼軸增長、近視漂移等因素也是影響患兒視力的重要原因，因此手術(shù)治療只是開始，術(shù)后眼部的密切隨訪，屈光矯正、視覺訓(xùn)練仍然至關(guān)重要。本研究中，所有接受手術(shù)治療的患兒術(shù)后均密切隨訪眼部情況，及時擴瞳檢影驗光并積極給予光學(xué)矯正。對于斜視及弱視的患兒均接受規(guī)范化訓(xùn)練及矯正治療。即便這樣，A組17例雙眼患兒中，僅6例(35.3%)具備融合功能，4例(20%)具備立體視功能； B組20例雙眼患兒中具有融合功能及立體視功能的僅8例(40%)，且均為比較差的立體視功能(立體視力在 200″～ 800″)。因此，兒童白內(nèi)障術(shù)后不但需要關(guān)注患兒術(shù)后的視力，更應(yīng)該關(guān)注患兒的雙眼視功能，在提高視力的同時，關(guān)注術(shù)后雙眼視功能重建，減少立體盲，才能使患兒獲得更好的生活質(zhì)量。

先天性白內(nèi)障術(shù)后位于視軸區(qū)的混濁阻礙了患兒術(shù)后視力的恢復(fù)，多年來眼科醫(yī)師一直在探討預(yù)防視軸區(qū)混濁的各種方法。根據(jù)VAO形成的病理生理機制，只有阻止晶狀體上皮細胞向后囊膜中央遷移并抑制其增生才能從根本上預(yù)防術(shù)后后發(fā)障的發(fā)生。本研究根據(jù)嚴格的病例-對照研究及長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，先天性白內(nèi)障術(shù)中后囊膜切開直徑在4～5.5 mm時患兒具有較好的視功能且VAO的發(fā)生率及嚴重程度遠遠小于后囊膜切開直徑在3 mm左右的患者。由于兒童白內(nèi)障術(shù)后視力及VAO的影響因素眾多，加之本研究樣本量小，隨訪時間相對較短，所以具有一定的局限性。

綜上所述, 小兒白內(nèi)障摘除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)中對晶狀體后囊膜的處理非常關(guān)鍵。在保證術(shù)中安全植入IOL同時，盡量將后囊膜切開4～5.5 mm，同時對前部玻璃體進行有效切除，將大大降低術(shù)后視軸區(qū)混濁的發(fā)生率，對提高患兒術(shù)后視覺質(zhì)量，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患兒家庭經(jīng)濟負擔(dān)具有重要意義。