汪洋 吉建 王朱健 舒易來 杜強(qiáng) 梁琴 曹文俊

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 檢驗科 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 耳鼻喉科 上海 200031)

慢性化膿性中耳炎是臨床常見的慢性感染性耳部疾病，易反復(fù)發(fā)作，病程較長且不易根治，嚴(yán)重時可能引起多種顱內(nèi)、外并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響甚至威脅其生命。慢性化膿性中耳炎在發(fā)展中國家最為常見[1]。最新的研究顯示，慢性化膿性中耳炎在中國的發(fā)病率為2%～4%[2]，并且患者數(shù)量有逐年增多趨勢[3]。臨床主要使用敏感抗菌藥物治療慢性化膿性中耳炎，然而隨著抗菌藥物使用增多，病原菌耐藥性增加，經(jīng)常出現(xiàn)多種不同病原菌的混合感染，增加了臨床治療的難度。因此，根據(jù)病原菌的培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗結(jié)果使用合理的抗菌藥物愈發(fā)顯得重要。本研究通過選取300例慢性化膿性中耳炎成人患者，對其耳道分泌物的病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析，探討引起慢性化膿性中耳炎的病原菌分布情況及耐藥性，進(jìn)而為臨床合理選用抗菌藥物提供實驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年7月～2018年6月于我院耳鼻喉科確診的慢性化膿性中耳炎患者300例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②滿足慢性化膿性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③病程≥3個月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中耳膽脂瘤、外耳道炎癥及其他耳科疾?。虎馨橛衅渌毙曰蚵愿腥拘约膊?。其中男性107例、女性193例；年齡19～88歲，平均(49.52±13.97)歲。

1.2 研究方法 清潔患者外耳道，以75%乙醇清潔耳郭及外耳道皮膚，以另一無菌棉拭子直接采集膿性分泌物及時送檢。以上步驟均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的要求進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和分離，采用MicroScan autoSCAN 4微生物分析儀(貝克曼庫爾特公司，美國)進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗，并通過K-B紙片擴(kuò)散法對藥敏試驗進(jìn)行確證。根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2018年標(biāo)準(zhǔn)對藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析，使用頭孢西丁替代苯唑西林，確認(rèn)是否為甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)或者其他多重耐藥菌[5]。質(zhì)控菌株選用金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853及大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6 和SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比 300例患者的耳道分泌物標(biāo)本中有247例培養(yǎng)出病原菌，檢出率為82.33%。共268株病原菌，其中有21例患者有2種病原菌混合感染，包括6例2種細(xì)菌混合感染，2例2種真菌混合感染，以及13例細(xì)菌與真菌混合感染。

268株病原菌中，革蘭陽性菌107株(占39.93%)，其中金黃色葡萄球菌69株(占25.75%)、MRSA 19株(占7.09%)、凝固酶陰性葡萄球菌20株(占7.46%)；革蘭陰性菌49株(占18.28%)，其中銅綠假單胞菌25株(占9.33%)，未檢出多重耐藥菌；真菌112株(占41.79%)，其中曲霉屬78株(占29.10%)。詳見表1。

2.2 患者性別與病原菌感染分布的關(guān)系 納入的300例患者中，男性107例，平均年齡為(49.65±14.98)歲；女性193例，平均年齡為(49.44±13.43)歲，不同性別患者間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.127，P=0.899)。男性患者中有89例培養(yǎng)出病原菌，檢出率為83.18%，女性患者中有158例培養(yǎng)出病原菌，檢出率為81.87%；2組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.081，P=0.775)。同時，結(jié)果顯示不同性別患者間的病原菌分布差異并不具有顯著性(P>0.05)。詳見表2。

表1 268株病原菌分布及構(gòu)成比

注：MSSA為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌；MRSA為甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌

表2 不同性別患者病原菌感染及分布[n(%)]

2.3 年齡與病原菌感染分布的關(guān)系 將納入的300例患者按年齡分為3組，分別是青年組(18～40歲)87例、中年組(>40～60歲)146例及老年組(>60歲)67例，各組中的男性比例分別為37.93%、34.25%、35.82%，各年齡組間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.323，P=0.851)。其中，老年組患者的病原菌檢出率最高，為83.58%；青年組患者的病原菌檢出率為82.76%；中年組患者的病原菌檢出率為81.51%，3組間的病原菌檢出率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.151，P=0.927)。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，不同年齡段患者間感染病原菌分布的差異性不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同年齡組患者病原菌感染及分布[n(%)]

2.4 細(xì)菌耐藥性分析 對分泌物中培養(yǎng)出的主要細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及銅綠假單胞菌)進(jìn)行藥敏試驗分析。金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌的藥敏結(jié)果見表4。結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素的耐藥率均>60.00%，對紅霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星的耐藥率均>40.00%。其中金黃色葡萄球菌對頭孢西丁的耐藥率為27.54%，提示MRSA占所有金黃色葡萄球菌株數(shù)的27.54%；凝固酶陰性葡萄球菌對頭孢西丁的耐藥率達(dá)到65.00%。銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果見表5。結(jié)果顯示，該菌對左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、妥布霉素的耐藥率均>40.00%，有較高的耐藥率。

表4 金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥情況

表5 銅綠假單胞菌的耐藥情況

3 討論

慢性化膿性中耳炎作為耳鼻喉科常見的感染性疾病，是發(fā)展中國家引起獲得性聽力損失的一個主要原因[6]，由于發(fā)病率居高不下使其成為一個全球性難題[7]。病原菌是引起慢性化膿性中耳炎的主要病因，使用針對性的抗菌藥物為治療首選。但近年來抗菌藥物濫用情況加重，病原菌耐藥率增高，甚至抗菌藥物耳毒性的日益出現(xiàn)[8]，對患者的治療效果造成嚴(yán)重影響，而且不同時期、不同區(qū)域常見病原菌的分布可能存在一定差異[9]，因此主要病原菌的分布及其耐藥性的監(jiān)測研究成為臨床關(guān)注的熱點。本研究分析統(tǒng)計成人慢性化膿性中耳炎病原菌的分布及耐藥性表現(xiàn)，以期為臨床制訂有效的治療方案提供有價值的參考。

近年來國內(nèi)外多個研究均顯示慢性化膿性中耳炎的主要病原菌為金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌[1,8,10]，常見病原菌還包括凝固酶陰性葡萄球菌及變形桿菌等[9,11-12]，其中印度、尼泊爾、新加坡、尼日利亞、韓國等國家的研究顯示銅綠假單胞菌為首要病原菌[8,13]，而巴基斯坦、伊朗、沙特阿拉伯、中國等國家的研究則顯示金黃色葡萄球菌為首要病原菌[8,11,14]，此外安哥拉、伊朗、韓國等國家的研究中顯示慢性化膿性中耳炎的常見病原菌還包括腸球菌、克雷白菌及普羅威登斯菌等[11,13,15]。因此不同國家、不同區(qū)域的常見病原菌分布存在一定差異，這可能與地域因素、人種、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度及抗生素應(yīng)用的方案不同等有關(guān)[8-9]。吳學(xué)文等[9]報道，隨時間的推移，我國引起慢性化膿性中耳炎的主要病原菌中革蘭陰性菌的檢出率逐漸下降，而革蘭陽性菌的檢出率逐漸上升，這可能與我國經(jīng)濟(jì)條件改善或抗生素的應(yīng)用有關(guān)。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，在我院確診的慢性化膿性中耳炎成人患者中，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及銅綠假單胞菌的感染較為常見，并且以金黃色葡萄球菌為首要病原菌。同時，本研究也進(jìn)一步分析了不同性別、年齡段的慢性中耳炎患者中病原菌感染分布的情況，并未發(fā)現(xiàn)性別、年齡等因素對病原菌感染分布的影響。

由于多重耐藥菌會給臨床治療增加更多的壓力，因此針對金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌等易發(fā)生多重耐藥性的細(xì)菌進(jìn)行藥敏監(jiān)測也日漸引起重視。國外有研究[13]顯示，慢性化膿性中耳炎中MRSA的占比達(dá)到24.2%；而對慢性化膿性中耳炎多重耐藥菌的研究[16]發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌發(fā)生多重耐藥性比MRSA更為普遍[16]。而國內(nèi)王志紅等[3]的細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率達(dá)到27.27%，銅綠假單胞菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢替坦、呋喃妥因及復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率達(dá)到100%；鄭國君等也報道金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為11.9%，銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢替坦、氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢唑啉、呋喃妥因及復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率達(dá)到100%[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌在慢性化膿性中耳炎中占比最高，MRSA在金黃色葡萄球菌中的占比達(dá)到27.54%。同時本研究中銅綠假單胞菌是占比最高的革蘭陰性菌，但培養(yǎng)出的菌株數(shù)仍較少，未檢出多重耐藥菌。結(jié)合近年來國內(nèi)外的研究報道，推測銅綠假單胞菌有較大可能會出現(xiàn)多重耐藥性[16,18]，故針對銅綠假單胞菌的多重耐藥性監(jiān)測仍值得重視。因此臨床應(yīng)在經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果合理選擇并適時調(diào)整抗生素，盡量避免抗菌藥物濫用，并加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測。

近年來，慢性化膿性中耳炎真菌感染率的增高也日益受到臨床的密切關(guān)注[9]，對于真菌分布及耐藥性的研究報道也逐漸增多。國外有報道[19]顯示真菌菌株分離率達(dá)到27.5%；國內(nèi)王志紅等[3]的研究中真菌菌株分離率為13.51%[3]。此外陳華英等[20]研究顯示，慢性化膿性中耳炎合并真菌感染的真菌種類主要為曲霉屬、酵母屬、毛癬菌屬和青霉屬。付建等[21]研究發(fā)現(xiàn)合并感染的真菌以絲狀菌及毛霉屬居多，感染多與耳部疾病史或使用抗菌藥有關(guān)。本研究慢性化膿性中耳炎患者分泌物中培養(yǎng)出的真菌種類與前述報道大致相符，以曲霉屬最為常見。但真菌菌株分離率遠(yuǎn)高于前述研究，可能原因：①抗菌藥物及免疫抑制劑等的應(yīng)用，使得真菌感染率不斷增加[17]；②我院主要收治難治性、復(fù)雜性慢性化膿性中耳炎患者，反復(fù)溢膿積液使耳部濕度增大適合真菌生長，導(dǎo)致真菌的檢出率較高[21]；③本研究中研究對象涵蓋初診及復(fù)診患者，用藥后仍遷延不愈的患者在采集分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)易出現(xiàn)真菌檢出率的增高。本次研究的結(jié)果提示，真菌感染在慢性化膿性中耳炎的發(fā)生及發(fā)展中有重要作用，臨床在診治慢性化膿性中耳炎過程中需重視真菌的培養(yǎng)鑒定及藥敏分析。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及曲霉屬是慢性化膿性中耳炎成人患者耳道分泌物中的常見病原菌，其中MRSA占所有金黃色葡萄球菌株數(shù)的27.54%，提示在慢性化膿性中耳炎中細(xì)菌的耐藥性及真菌的感染情況不容忽視，進(jìn)一步加強(qiáng)分泌物中病原菌的培養(yǎng)鑒定及耐藥性監(jiān)測對指導(dǎo)臨床防治慢性化膿性中耳炎具有重要意義。