郭 萍

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，其高危人群多為有多個(gè)性伴侶、性生活過早、多孕多產(chǎn)、人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染、免疫功能低下、有宮頸病變史的女性。隨著廣泛開展宮頸癌篩查管理，宮頸癌的死亡率逐步降低?！睹绹A(yù)防服務(wù)工作組宮頸癌篩查指南》顯示，死亡率由2000年每百萬人2.8人，下降至2015年每百萬人2.3人[1]。宮頸癌篩查的推廣可及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變，及時(shí)干預(yù)，進(jìn)而阻斷宮頸癌的進(jìn)展。microRNAs(miRNAs)作為與宮頸癌相關(guān)的生物標(biāo)志物，與HPV檢測聯(lián)合應(yīng)用于高危人群的檢測，在宮頸癌早期篩查和早期治療中可能發(fā)揮著重要作用。本文就miRNAs與癌癥的關(guān)系、miRNAs水平與宮頸癌發(fā)生與發(fā)展、miRNAs與HPV的聯(lián)合篩查等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 宮頸癌篩查概述

1.1宮頸陰道鏡檢查 可采用醋酸著色肉眼觀察(visual inspection with acetic acid，VIA)或碘著色肉眼觀察(visual inspection with Lugol’s iodine，VILI)，暴露宮頸，使用較大的棉球?qū)⒋姿崛芤夯虻庖壕鶆虻赝坑趯m頸表面，通過觀察著色情況，對病變區(qū)域進(jìn)行篩查。醋酸試驗(yàn)時(shí)宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)呈現(xiàn)白色，碘試驗(yàn)時(shí)CIN區(qū)不著色。Arbyn等[2]研究發(fā)現(xiàn)，醋酸、碘試驗(yàn)對CIN Ⅱ級篩檢的靈敏度為79%，特異度為85%；對CIN Ⅲ級篩檢的靈敏度為83%，特異度為84%。碘試驗(yàn)靈敏度高于醋酸試驗(yàn)靈敏度約10%，兩種測試方法特異度無明顯區(qū)別。

1.2宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 常用方法為巴氏細(xì)胞學(xué)和薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測法(thinprep cytologic test，TCT)。巴氏涂片法是使用陰道窺器擴(kuò)張陰道內(nèi)壁，暴露宮頸口，使用木質(zhì)刮板刷出部分宮頸脫落細(xì)胞，直接涂到玻片上，通過顯微鏡觀察是否存在病變。王曉林[3]對120例宮頸病變篩查患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)宮頸巴氏涂片法的靈敏度為83%，特異度為47%。TCT檢測法使用專用的毛刷提取宮頸脫落細(xì)胞，置入固定液中保存，經(jīng)過離心、制片、染色等步驟，對提取樣本進(jìn)行檢查。低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)等同于病理活檢報(bào)告中CIN Ⅰ級，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)等同于CIN Ⅱ級、CIN Ⅲ級。TCT檢測技術(shù)對臨床診斷宮頸癌的靈敏度為94%，特異度為71%。

1.3宮頸癌基因檢測 HPV檢測，在宮頸口處使用取樣刷采取足夠的樣本，并置入專用的固定液中，采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)法，檢測宮頸癌病毒DNA。PCR法對宮頸癌篩檢靈敏度為89%，特異度為48%，靈敏度較高，但由于HPV一過性感染的發(fā)病率較高，限制了其特異性[4]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，宮頸癌的篩檢率逐漸提高，但這些檢測方式有各自的局限性。細(xì)胞學(xué)檢測對CIN的檢測敏感性較低，存在漏診的情況。大多數(shù)HPV感染是短暫的，很少有細(xì)胞能持續(xù)感染，然而，HPV的持續(xù)感染不足以形成癌癥，因?yàn)閷m頸上皮細(xì)胞必須積累其他遺傳和表觀遺傳變化，才能完全轉(zhuǎn)為惡性腫瘤。致癌基因的擴(kuò)增或激活突變，以及腫瘤抑制基因的失活突變，都是導(dǎo)致宮頸癌的常見因素。

2 miRNAs與癌癥

miRNAs是長度為19～25個(gè)核苷酸(nucleotide，nt)的非編碼RNA，在基因表達(dá)調(diào)控方面發(fā)揮重要作用[5]。目前，數(shù)據(jù)庫中大約記錄了2500個(gè)人類miRNAs，miRBase(www.mirbase.org)和特異性miRNAs已被描述為致癌基因或腫瘤抑制因子。miRNAs是已發(fā)現(xiàn)的宮頸癌相關(guān)的標(biāo)志物之一。miRNAs的異常表達(dá)與HPV感染之間有重要關(guān)系[5]。

miRNAs作為宮頸癌及其前期病變的生物標(biāo)志物，不僅需要從宮頸癌患者中提取標(biāo)本，還需要從健康女性中選擇合適的標(biāo)本。應(yīng)避免采用不適當(dāng)?shù)那秩胄詷?biāo)本采集方法。miRNAs不僅在組織中過度表達(dá)，還會(huì)分泌到體液中，如血清、尿液、精液和陰道液中。由于膀胱腫瘤與尿液直接接觸，尿液是診斷膀胱腫瘤的理想體液，故而尿液中miRNAs的分析可能成為膀胱癌臨床篩查的一個(gè)有應(yīng)用前景的特征性指標(biāo)。宮頸黏液也是一種理想的宮頸腫瘤定性材料，利用宮頸黏液進(jìn)行綜合微陣列分析，檢測特異性miRNAs有可能成為宮頸癌及其前期病變的生物標(biāo)志物。路武豪[6]在對28例喉咽鱗癌miRNAs表達(dá)調(diào)控研究中指出，HPV感染存在于咽喉鱗癌組織中，HPV陽性率為25%，HPV-16是最常見的感染類別。在HPV-16陽性喉咽鱗癌組織和轉(zhuǎn)染HPV-16E6-E7基因的FaDu細(xì)胞中，表達(dá)顯著上調(diào)的為miR-363、miR-15a，表達(dá)無明顯變化為miR-155。

3 miRNAs水平與宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展

Kawai等[7]在研究中探討了四種miRNAs(miR-126-3p、miR-20b-5p、miR-451a和miR-144-3p)的表達(dá)水平與組織學(xué)、宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV感染狀況的關(guān)系。在組織學(xué)分析中，這些miRNAs的表達(dá)水平隨著疾病嚴(yán)重程度的增加而顯著升高。在癌前狀態(tài)如CINⅡ級或CINⅢ級的病例中，miR-451a和miR-144-3p分別約增加16倍和26倍。細(xì)胞學(xué)上，這些miRNAs的價(jià)值隨著上皮內(nèi)病變陰性(NILM)、LSIL、HSIL和鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)等嚴(yán)重程度的增加而顯著增加。HPV基因型方面，HPV16/18陽性組miR-126-3p、miR-20b-5p、miR-451a、miR-144-3p表達(dá)量最高，分別為2.3、4.0、27.3、61.0。通過檢驗(yàn)校正，HPV陰性組與其他組相比有顯著差異。

Kong等[8]的研究表明，CIN或?qū)m頸癌患者血清中hsa-miR-92a的表達(dá)明顯高于健康志愿者。晚期宮頸癌患者血清中hsa-miR-92a表達(dá)高于早期宮頸癌患者。ROC分析顯示，hsa-mir-92a對CIN和宮頸癌的診斷截止值為1.52，敏感性為69.6%，特異性為80.4%，曲線下面積(AUC)為0.83。hsa-mir-92a上調(diào)與宮頸癌相關(guān)，血清hsa-mir-92a水平可作為宮頸癌診斷的獨(dú)立標(biāo)志物。

Tian等[9]通過對1021名HPV陽性患者的研究發(fā)現(xiàn)，miR-424、miR-375、miR-34a和miR-218在宮頸高級別CIN和異常細(xì)胞學(xué)中的表達(dá)均明顯低于低級別CIN和正常細(xì)胞學(xué)。宮頸脫落細(xì)胞中miR-424或miR-375檢測和基于miR-424、miR-375和miR-218的多標(biāo)記板在高級別CIN鑒定方面優(yōu)于Pap分級。miRNA的檢測可能為HPV陽性的女性提供一個(gè)新的分類選擇。

4 miRNAs與HPV的聯(lián)合篩查

Martinez等[10]研究發(fā)現(xiàn)，HPV參與宮頸癌的發(fā)病機(jī)制。與正常宮頸相比，在含有完整HPV-16 DNA的宮頸細(xì)胞系中，有3個(gè)miRNA表達(dá)過度，24個(gè)表達(dá)不足。此外，與HPV陰性的宮頸癌細(xì)胞株C-33A相比，整合的HPV-16細(xì)胞株中有9個(gè)miRNA過表達(dá)。與C-33A和正常宮頸相比，miR-218在HPV陽性細(xì)胞株、宮頸病變和含有HPV-16 DNA的癌組織中特異性低表達(dá)。高危HPV-16的E6癌基因的表達(dá)降低了miR-218的表達(dá)，而低危HPV-6的E6癌基因的表達(dá)沒有降低，相反，在HPV-16陽性細(xì)胞系中E6/E7癌基因的RNA干擾增加了miR-218的表達(dá)。證明上皮細(xì)胞特異性標(biāo)記物L(fēng)AMB 3是miR-218的靶點(diǎn)。其研究結(jié)果還表明，在HPV-16 E6致癌基因存在的情況下，LAMB 3的表達(dá)增加，這種作用是通過miR-218介導(dǎo)的。這些發(fā)現(xiàn)可能有助于更好地理解宮頸癌發(fā)生的分子機(jī)制。

Au等[11]研究結(jié)果顯示，宮頸癌中miRNAs表達(dá)的異常與HPV的整合密切相關(guān)。在HPV相關(guān)性宮頸癌中，miR-23b經(jīng)常是下調(diào)的。在宮頸癌中可檢測到miR-23b靶點(diǎn)尿激酶型纖溶酶原激活物(uPA)，但在正常宮頸組織中沒有檢測到。因此，在HPV相關(guān)宮頸癌進(jìn)展中，miR-23b和uPA的研究具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，高危亞型HPV-16 E6癌蛋白可降低miR-23b的表達(dá)，增加uPA的表達(dá)，從而誘導(dǎo)人宮頸癌SiHa和CaSki細(xì)胞遷移。uPA是miR-23b的靶基因，因?yàn)閙iR抑制uPA表達(dá)并與uPA mRNA的3’非翻譯區(qū)相互作用。已知腫瘤抑制因子p53被HPV-16 E6滅活。miR-23b啟動(dòng)子區(qū)域檢測到一致的p53結(jié)合位點(diǎn)，而p53反式激活并與miR的啟動(dòng)子相互作用。p53被認(rèn)為介導(dǎo)了HPV-16 E6下調(diào)miR-23b。由此，miR-23b/uPA被證實(shí)參與HPV-16 e6相關(guān)宮頸癌的發(fā)生發(fā)展。

呂衛(wèi)國等[12]研究揭示了中國女性人群HPV感染的新流行病學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)中國女性HPV58、52感染率高于歐美地區(qū)，HPV52、58、56和16的持續(xù)感染率高于其他型別；首次發(fā)現(xiàn)了34個(gè)型內(nèi)新變體，并確認(rèn)亞洲人群的兩種變體具有更高的致癌潛能，為HPV檢測新技術(shù)的研發(fā)奠定了基礎(chǔ)。首次發(fā)現(xiàn)miR29/375/424等多個(gè)miRNAs在HPV致癌過程中的作用并揭示其機(jī)制，為探尋精準(zhǔn)篩查宮頸癌新的標(biāo)記物夯實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，miRNAs能夠在宮頸上皮內(nèi)瘤變及浸潤性宮頸癌的宮頸脫落細(xì)胞中進(jìn)行檢測，提高了宮頸細(xì)胞學(xué)檢測在HPV篩檢陽性女性中的分層篩查價(jià)值。