方 瓊

聽力障礙是最常見的出生缺陷，我國新生兒的發(fā)生率為0.1%～0.3%，聽力障礙不僅給患兒的語言、學(xué)習、智力、心理、社交活動帶來嚴重影響，還會給家庭和社會帶來很大負擔。我國于2000年便以《中華人民共和國母嬰保健法》的形式肯定了進行新生兒聽力篩查的意義和必要性，并在全國范圍內(nèi)廣泛開展?，F(xiàn)在國家強調(diào)新生兒一出生就做好聽力保健工作，實現(xiàn)聽障兒童早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期干預(yù)，早期接受言語康復(fù)訓(xùn)練，以便獲得言語能力，做到雖聾未啞，提高出生人口素質(zhì)。因此，對嬰幼兒進行聽力篩查，盡早發(fā)現(xiàn)聽力損失的兒童尤為重要[1]。我院對聽力復(fù)篩未通過的轉(zhuǎn)診嬰兒400例進行聽力學(xué)評估分析診斷，主要測試方法包括瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)，聲導(dǎo)抗檢查，腦干聽覺誘發(fā)電位(ABR)檢查，多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位(ASSR)檢查，進一步探討聯(lián)合聽力篩查的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2015年1月～2017年1月在外院用耳聲發(fā)射(OAE)行初篩、42 d復(fù)篩未通過的嬰幼兒送來我院聽力診斷中心進行聽力學(xué)檢查診斷的400例嬰幼兒；其中男150例，女250例；平均年齡50 d；第1次診斷3月齡，第2次診斷6月齡。聯(lián)合篩查均在家長知情同意后進行。

1.2聽力檢測準備工作 新生兒在接受聽力學(xué)檢查前均采用電耳鏡檢查鼓膜及外耳道是否正常，并清除外耳道耵聹。給予患兒10%水合氯醛溶液口服，每次0.5～1.0 ml/kg，一般僅服1次即可；待患兒入睡后在隔聲屏蔽本底噪音<30 dB的房間內(nèi)行聲導(dǎo)抗檢測、瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)、ABR、ASSR等檢測。

1.3檢測方法

1.3.1聲導(dǎo)抗檢測 聲導(dǎo)抗檢查主要用于評估中耳的功能，判斷耳聾的性質(zhì)。采用美國GSITympstar中耳分析儀進行檢測，對大于6個月的小兒采用低頻探測音226 Hz，小于6個月的小兒用1000 Hz探測音進行檢測。探測音1000 Hz根據(jù)鼓室圖是否有正峰分為正峰型(單峰、雙峰)和無峰型。單雙峰說明中耳功能可能正常，無峰型說明中耳功能可能異常。226 Hz探測音鼓室圖分為：A型：鼓室圖正?；蛞娪诟幸羯窠?jīng)性聾，B型圖或C型圖見于鼓室有積液或中耳負壓，一般為傳導(dǎo)性聾。

1.3.2OAE檢查 OAE具有客觀、快速、無創(chuàng)、操作簡便等特點。OAE反映耳蝸外毛細胞的功能，只反映耳蝸性聽力損失的特征，而蝸后聽神經(jīng)和中樞聽覺通路損傷患兒OAE可為正常。OAE受外耳道及中耳功能狀態(tài)的影響較大。采用丹麥產(chǎn)耳聲發(fā)射儀(MADSEN CAPELLA)進行檢測，OAE分為TEOAE和DPOAE。TEOAE用于月齡小于6個月的嬰幼兒檢測，測試結(jié)果顯示pass為通過，顯示refer為不通過。DPOAE用于月齡大于6個月的嬰幼兒檢測，同時使用f1和f2兩個刺激純音，強度分別為65 dB、55 dB，測試頻率500 Hz、750 Hz、1000 Hz、1500 Hz、2000 Hz、3000 Hz、4000 Hz、6000 Hz、8000 Hz，重復(fù)性100%，敏感性大于95%；每個設(shè)置頻率畸變產(chǎn)物的值均應(yīng)大于該點噪聲值6 dB為引出標準。DPOAE信號由計算機自動判斷并繪出聽力圖。OAE通過能引出說明患兒的外周聽覺器官功能正常，不通過未引出說明外耳道未記錄到OAE反應(yīng)，有可能是患兒的聽力有問題，也可能是由于測試環(huán)境噪音過大或嬰兒耳道內(nèi)分泌物堵塞引起，需要復(fù)查。

1.3.3ABR檢查 ABR是嬰幼兒聽力檢測的金標準。ABR技術(shù)成熟，反映穩(wěn)定；可以反映從外周到腦干的整個聽覺通路的功能。通常采用的是短聲刺激，反映2000～4000 Hz頻率，但難以對某個頻率的聽力損失做出準確診斷。我科采用美國智聽HIS誘發(fā)電位儀進行檢查。包括壓耳式氣導(dǎo)耳機、插入式氣導(dǎo)耳機等，進行檢查時，則采用短聲刺激模式。工作參數(shù)方面，分析時間默認為20 ms，短聲刺激的重復(fù)率為每秒19.3次；疊加次數(shù)方面，默認為1024次；輸出強度的極限值為100 dBnHL。檢查過程中，確保電極處于被檢測對象前額發(fā)際處位置，接地位置確定為眉間。做好固定后，將參考極放置于雙側(cè)乳突位置。為保證測試效果，極間阻抗的強度在5歐姆以下，做新生兒ABR閾值的測定。需明確的是，新生兒雙耳的聽力檢查是分別進行、分別計算的。聽力正常的標準為：ABR波V反應(yīng)閾≤30 dBnHL；聽力損失的標準為：ABR波V反應(yīng)閾>30 dBnHL。

為保證分析效果，額外設(shè)定量表標準，聽力損失分為4個等級：①極重度聽力損失：ABR波V反應(yīng)閾在91 dBnHL以上；②重度聽力損失：ABR波V反應(yīng)閾在71～90 dBnHL；③中度聽力損失：ABR波V反應(yīng)閾在51～70 dBnHL；④輕度聽力損失：ABR波V反應(yīng)閾在31～50 dBnHL。

1.3.4ASSR檢查 ASSR儀是一種可以多頻率同時進行的客觀聽力檢測技術(shù)。特異性與行為聽閾相關(guān)性好，可反映低頻、中頻和高頻聽閾。ASSR刺激聲經(jīng)麥克風放大后無明顯畸變，能較準確反映載波頻率的特征，從而可得出相應(yīng)頻率的反應(yīng)閾，彌補了ABR反應(yīng)高頻聽力的不足。ASSR對輕中度聽力損失相關(guān)性較差，對重度聽力損失相關(guān)性較好，可用于挖掘殘余聽力，為助聽器選配，評估人工耳蝸植入手術(shù)的適應(yīng)證提供依據(jù)。我科采用美國智聽HIS誘發(fā)電位儀進行檢查。插入式、壓耳式氣導(dǎo)耳機，電極安裝與ABR相同。刺激聲為調(diào)幅調(diào)制聲，刺激聲信號的載波頻率為500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz，雙耳給聲，最大刺激強度為117 dBspL，每個頻率每個強度的疊加次數(shù)最大400次，結(jié)果以ASSR 500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz這4個頻率的反應(yīng)閾的均值≤30 dBnHL為正常。

2 結(jié) 果

2.13月齡嬰幼兒診斷結(jié)果 400例嬰幼兒于3月齡診斷時，采用OAE、ABR、ASSR、聲導(dǎo)抗檢測，結(jié)果均正常的312例，初篩確診聽力損失88例，占診斷人數(shù)的22.0%(88/400)。

2.26月齡嬰幼兒診斷結(jié)果 嬰幼兒于6月齡復(fù)篩時，除了聽力學(xué)檢查，又結(jié)合影像學(xué)CT掃描，仍可見聽力損失情況。400例嬰幼兒中，診斷為聽力損失56例，其中感音神經(jīng)性聾47例(83.9%)，傳導(dǎo)性聾7例(12.5%)，混合性聾2例(3.6%)。400例嬰幼兒聽力損失的患病率為14.0%(56/400)。

3 討 論

我科采用3月齡和6月齡兩次確診的方法來診斷未通過轉(zhuǎn)診的嬰幼兒，提高了確診的準確率。嬰幼兒4月齡后神經(jīng)系統(tǒng)日漸發(fā)育成熟完善，部分3月齡存在的中耳炎癥等，后期逐漸恢復(fù)至正常。而聽力篩查用OAE聯(lián)合ABR、ASSR、聲導(dǎo)抗檢查大大降低診斷的假陽性率，聯(lián)合聽力篩查可確定聽力損失的類型及程度，及早發(fā)現(xiàn)中耳及聽神經(jīng)、腦干的疾患，提高篩查的準確性，為后期的干預(yù)治療提供可靠的聽力學(xué)依據(jù)。目前，較為多見的聽力篩查技術(shù)包括OAE、自動聽覺性腦干誘發(fā)電位技術(shù)(AABR)、聲導(dǎo)抗篩查等，能夠較為有效地評定新生兒聽力水平。其中TEOAE篩查應(yīng)用時間較長，其分析主要借助基底膜結(jié)構(gòu)的主動反饋和基底膜行波的雙向性，對底膜的進一步活動進行精確分析，獲取其振動規(guī)律進行篩查[2]。OAE篩查牽涉到2個模塊，即TEOAE和DPOAE。該技術(shù)的主要價值是借助對耳內(nèi)以及周圍結(jié)構(gòu)機械功能的分析，精確捕捉新生兒是否存在聽力損失，對損失等級的評估也比較精確，即便新生兒存在先天性耳聾，也可在OAE技術(shù)的支持下早期予以干預(yù)，有助于保持語言方面的功能[3]。AABR主要檢查新生兒耳蝸、聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路、腦干的功能狀態(tài)。應(yīng)用耳機發(fā)放短聲刺激后，對10 ms內(nèi)記錄到的6～7個陽性波進行收集。第1個、第2個陽性波異常，患兒存在聽力障礙的可能可達到65%左右。第3～5個陽性波異常，患者存在聽力障礙的可能性約為55%。無法捕捉陽性波，表明患兒聽力嚴重損失，可能為聽神經(jīng)近耳蝸段損傷。第3個陽性波之后無法捕捉，則表明患兒神經(jīng)顱內(nèi)段或腦干嚴重病損。陽性波時間延長，表明患兒可能存在傳導(dǎo)性耳聾直至聽神經(jīng)近耳蝸段病損。第6個、第7個陽性波無法捕捉，表明患兒存在蝸后病變[4]。ASSR技術(shù)能夠客觀地呈現(xiàn)新生兒的聽力損失情況。

聲導(dǎo)抗利用的是聲壓作用作為新生兒聽力篩查結(jié)果的參考[5]。226探測音可生成226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖，根據(jù)正峰數(shù)目對測試結(jié)果進行分類。一般靜態(tài)聲導(dǎo)抗值在0.3～0.6 mmho，峰壓在-100～+50 daPa。新生兒的聽力無損失，其圖形僅有兩個正峰值，計算其中最大峰值即可。1000探測音可成為1000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖，圖形的連接起點，一般為+200 daPa處，終點為+400 daPa處，生成的連接線作為基線，上方峰值、峰壓形成的圖像作為分析依據(jù)。

綜上所述，對于疑似聽力損失的新生兒，應(yīng)重視綜合診斷。篩查策略的選取可結(jié)合新生兒的具體情況，首先應(yīng)用ASSR、聲導(dǎo)抗篩查，確定新生兒聽力損失的概況；再通過AABR篩查，觀察新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，了解聽力相關(guān)結(jié)構(gòu)的異常情況，評估新生兒聽力損失的區(qū)域。如果條件允許則借助TEOAE技術(shù)進行進一步的綜合分析。在上述篩查結(jié)果的基礎(chǔ)上，謀求精細化了解新生兒聽力損失的原因，進行問題分析和排除，為后續(xù)治療等工作提供更多參考。