蘇恩場(chǎng)，焦小平

（1.河南省商水縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 普外科，河南 周口 466100；2.鄭州人民醫(yī)院 普外二科，河南 鄭州 450003）

膽囊結(jié)石屬于肝膽外科病癥，在我國(guó)的發(fā)病率超過(guò)10%，且仍在不斷上升，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量均具有較大影響［1］。既往，臨床上多通過(guò)開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)進(jìn)行治療，雖可有效切除病灶，獲得較為理想的治療效果，但對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，且易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，需尋找更為有效的治療方法。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展、臨床上對(duì)膽囊生理功能與切除膽囊后對(duì)機(jī)體影響相關(guān)研究的深入，微創(chuàng)保膽取石術(shù)在臨床上得到更為廣泛的應(yīng)用，并憑借其創(chuàng)傷小、患者出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸成為膽囊結(jié)石治療的重要方法［3］。本研究進(jìn)一步探討內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者胃腸功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 1 月至 2018 年 11 月本院 64 例膽囊結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=32）與對(duì)照組（n=32）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書(shū)。觀察組男15 例，女17 例；年齡 33～67 歲 ， 平 均 （43.63±7.64） 歲 ； 病 程2～5 年，平均（3.17±0.24）年。對(duì)照組男 14 例，女 18 例；年齡 34～69 歲，平均（43.71±7.69）歲；病程2～5 年，平均（3.21±0.28）年。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B 超檢查確診，患者膽囊壁厚度不超過(guò)0.4 cm，膽囊收縮功能佳，無(wú)膽囊萎縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重凝血功能障礙、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、心肝肺功能障礙以及急性膽囊炎；②存在上腹部手術(shù)既往史。

1.3 方法

對(duì)照組接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取平臥體位，給予氣管插管全麻，在劍突下、右鎖骨中線肋緣以及臍下緣做切口，制作二氧化碳?xì)飧?，并將氣腹壓力保持?.33～1.60 kPa，接著更換為頭高腳低左側(cè)傾斜仰臥位，待實(shí)施腹腔操作時(shí)，需注意首先游離肝十二指腸韌帶，之后解剖膽囊前后三角，以充分暴露膽總管以及膽囊動(dòng)脈，并通過(guò)可吸收夾進(jìn)行夾閉處理，再對(duì)膽囊進(jìn)行順行剝除處理，分層縫合切口。觀察組給予內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，予以全身麻醉，在患者臍下作10 mm 橫切口，安置氣腹針之后制作氣腹，等到腹腔壓力至12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)安置套管針，置入腹腔鏡，對(duì)盆腔、腹腔情況進(jìn)行觀察，明確膽囊位置、形態(tài)、大小及與周?chē)M織的粘連情況，于肋緣下距膽囊底最短距離處作15 mm 長(zhǎng)的切口，安置10 mm 長(zhǎng)的套管針，鉗夾膽囊底部，將其提至患者體外，除去氣腹，把膽囊底部縫在切口上方，將膽囊切開(kāi)，依據(jù)結(jié)石大小確定切口長(zhǎng)短，安置纖維膽道鏡，通過(guò)0.9% 氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，把膽汁吸出，確保結(jié)石暴露充分，在纖維膽道鏡支持下借助取石網(wǎng)籃將膽囊中的結(jié)石取出，并對(duì)膽囊黏膜表面上膽泥等進(jìn)行清除，保證膽囊引流順暢，對(duì)膽囊切口進(jìn)行縫合，之后再把膽囊放到腹腔中，對(duì)腹腔內(nèi)有無(wú)膽漏及出血情況進(jìn)行觀察，待膽囊管口位置膽汁流入后將膽道鏡退出，再次沖洗腹腔，將腹腔鏡退出，最后對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①記錄兩組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及首次排便時(shí)間；②記錄兩組腸胃不適、切口血腫以及切口脂肪液化發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用非獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能比較

觀察組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組胃腸功能比較 （,h）

表1 兩組胃腸功能比較 （,h）

組別值對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)32 32首次肛門(mén)排氣時(shí)間39.12±7.65 28.53±5.94 6.185 0.000腸鳴音恢復(fù)時(shí)間21.25±5.91 15.32±5.57 4.131 0.000首次排便時(shí)間54.11±9.06 43.75±7.84 4.891 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

膽囊結(jié)石的出現(xiàn)與遺傳、飲食等多種因素均存在相關(guān)性，患者若未能及時(shí)解除梗阻，就會(huì)促使囊內(nèi)壓持續(xù)加大，炎癥持續(xù)進(jìn)展，并在缺血、感染及擴(kuò)張作用下出現(xiàn)病理變化［5］。目前，臨床上主要通過(guò)手術(shù)治療對(duì)膽囊結(jié)石進(jìn)行干預(yù)，但對(duì)保留或直接切除膽囊還存在一定爭(zhēng)議?；谀懩易鳛橹匾南懊庖咂鞴?，在濃縮、儲(chǔ)存膽汁中具有重要作用，手術(shù)切除后，可引發(fā)消化不良、腹脹腹瀉、反流性胃炎等病理、生理變化，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致臨床上對(duì)保膽治療的關(guān)注度不斷提高。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)可在直視下對(duì)膽囊結(jié)石及息肉等進(jìn)行清除，其手術(shù)切口小，所造成的膽道系統(tǒng)損傷小，可保留膽囊，維護(hù)其正常的生理功能，維持膽道系統(tǒng)的完整性，更易于為患者所接受。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，提示較對(duì)照組，進(jìn)行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療對(duì)患者胃腸功能的改善效果更佳，同時(shí)利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證手術(shù)療效的實(shí)現(xiàn)，更好地維護(hù)患者健康。究其原因：腹腔鏡膽囊切除雖創(chuàng)傷較小，但術(shù)中對(duì)膽囊或膽囊管的牽拉、夾閉，可破壞胃腸道、大網(wǎng)膜、肝等副交感及交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，在一定程度上引發(fā)胃腸道功能異常［6］。而內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)可完整保留膽囊，其對(duì)維持正常的人體膽道結(jié)構(gòu)，確保膽囊排泄、存儲(chǔ)及濃縮功能正常，維護(hù)人體正常生理功能，促進(jìn)術(shù)后患者消化功能改善，加快胃腸功能的恢復(fù)具有重要作用［7］。此外，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)患者膽管周?chē)M織及器官的損傷較小，還可減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。值得一提的是，該術(shù)式在膽道鏡支持下予以操作，能夠避免手術(shù)盲區(qū)的出現(xiàn)，方便術(shù)者對(duì)膽囊、內(nèi)壁、膽內(nèi)情況進(jìn)行有效觀察，進(jìn)而取凈結(jié)石；同時(shí)還可減少對(duì)膽囊黏膜的損傷，降低病情復(fù)發(fā)幾率。但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，在患者膽囊功能基本正常，或者未出現(xiàn)膽囊管結(jié)石嵌頓且無(wú)癥狀/癥狀輕微，或者膽囊功能未全部喪失且存在強(qiáng)烈保膽意愿等條件下方可實(shí)施［8］。

綜上所述，針對(duì)膽囊結(jié)石患者，予以?xún)?nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療可明顯加快胃腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。