陳嵐 楊純 孟磊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院1婦產(chǎn)科，2重癥醫(yī)學(xué)科（武漢430022）

子癇前期（preeclampsia，PE）在妊娠中發(fā)病率為2% ～8%，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的主要原因［1］。胎盤缺血、發(fā)育異常及母體對胎兒過度反應(yīng)是主要發(fā)病機(jī)制。胎盤灌注受損出現(xiàn)缺血再灌注損傷、氧化應(yīng)激和過度炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是貫穿先兆子癇的病理生理過程。PE 的診斷和嚴(yán)重程度評估均基于非特異性臨床癥狀和實驗室檢查。血漿生物標(biāo)志物有利于PE 診斷、分類和治療［2］。Sestrin 是一種具有蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的代謝調(diào)節(jié)劑，在DNA 損傷、缺氧和氧化應(yīng)激下表達(dá)增加，對細(xì)胞有潛在的保護(hù)作用［3］。Sestrin 家族由Sestrin 1、Sestrin 2 和Sestrin 3 三種成員組成，Sestrin 2 對血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，ANG Ⅱ）所致的內(nèi)皮細(xì)胞毒性具有保護(hù)作用，具有潛在的抗氧化、抗炎和抑制過度免疫反應(yīng)作用。鑒于氧化應(yīng)激和母體對胎兒過度免疫反應(yīng)在先兆子癇發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，尚無研究報道Sestrin 2 在PE 中的濃度和診斷價值。本研究旨在評估Sestrin 2 在PE 和健康孕婦血液循環(huán)中的濃度及診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究納入2018年1月至2019年1月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的血壓正常孕婦和子癇前期孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦符合PE 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無嚴(yán)重心肝腎疾病，無嚴(yán)重胎兒缺陷性疾?。唬?）孕婦無血液、淋巴系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤性疾病；（4）單胎妊娠孕婦；（5）孕婦自愿參與研究且能完全配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多胎妊娠孕婦；（2）早產(chǎn)包括胎膜破裂、胎兒異常、妊娠期糖尿病者；（3）慢性高血壓和全身性疾?。ㄈ缏阅I病或自身免疫性疾病）者；（4）孕婦或家屬不愿意配合或加入研究者。選取同期年齡、孕齡和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）相匹配的健康孕婦30 例為對照組。本研究共納入90例孕婦，其中PE孕婦60例，包括輕度PE 30 例為輕度PE 組，重度PE 30 例為重度PE 組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意實施。

1.2 PE 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）輕度PE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：妊娠20 周后新發(fā)現(xiàn)血壓升高，間隔6 h 兩次測量血壓≥140/90 mmHg，24 h 蛋白尿＞300 mg 或尿蛋白檢測＞1 + ；（2）重度PE 診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20 周后出現(xiàn)血壓升高，血壓≥160/110 mmHg，24 h 尿蛋白≥2 g，或出現(xiàn)以下情況：血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100 × 109/μL）、新發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙、進(jìn)行性腎功能衰竭（血清肌酐＞1.1 mg/dL）、肝酶升高，存在上腹疼痛、肺水腫癥狀和體征等。

1.3 研究資料采集收集包括年齡、孕周、胎次、BMI、采血時孕周、PE 診斷到分娩時間隔、分娩時孕周和胎兒出生體質(zhì)量等臨床資料。通過彩色脈沖多普勒超聲測量冠臀長度（crown-rump length，CRL）確認(rèn)孕周。平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）= 1/3（收縮壓-舒張壓）+ 舒張壓。重度蛋白尿定義為24 h 尿蛋白＞3 g/d 或尿蛋白/肌酐比值＞3 mg/dL 或尿蛋白＞3 + 。出生間隔時間定義為懷孕婦女入院收集血清樣本入組研究到分娩所經(jīng)過的時間。胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）又稱宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR）診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎兒出生體質(zhì)量低于同孕齡平均體質(zhì)量的兩個標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同齡正常體質(zhì)量的10 個百分位數(shù)。

1.4 血清Sestrin 2 濃度檢測在給予任何治療干預(yù)和分娩之前，采集孕婦上肢靜脈血樣，對照組在常規(guī)孕檢時采集上肢靜脈血樣。將外周血樣品收集在EDTA 管中，并在收集30 min 內(nèi)在2 ℃～8 ℃下以1 000g離心15 min。收集血漿并在-80 ℃冰箱冷凍待檢。使用夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒（Human SESN2 ELISA Kit，Biotech，美國，貨號：EH1556）測定血清Sestrin 2 濃度。測定靈敏度＜0.005 ng/mL，組間和組內(nèi)變異系數(shù)分別為＜8.2%和＜5.9%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析。分類變量采用例數(shù)和百分比表示，連續(xù)變量采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示；3 組之間比較采用ANOVA 分析，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，Spearman 相關(guān)性分析血漿Sestrin 2 濃度與PE 患者臨床參數(shù)間的關(guān)系，ROC 曲線確定血漿Sestrin 2濃度對PE 患者的診斷價值，P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者一般臨床特征比較3 組患者在年齡和BMI 間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。重度PE組患者的平均血壓、重度蛋白尿、HELLP 綜合征檢出率顯著高于輕度PE 組患者（P＜0.01），重度PE組胎兒出生體質(zhì)量、分娩時孕周和出生間隔顯著低于輕度PE 組（P＜0.001），重度PE 組胎兒生長受限較對照組和輕度PE 組更常見（P＜0.001）。見表1。

2.2 3 組患者血清Sestrin 2 濃度比較輕度PE組患者血清Sestrin 2 濃度顯著高于對照組［（0.933± 0.35）ng/mLvs.（0.449 ± 0.40）ng/mL，P＜0.05］，重度PE 組血清Sestrin 2 濃度顯著高于輕度PE 組患者［（1.891±4.83）ng/mLvs.（0.933±0.35）ng/mL，P＜0.05］。見圖1。

表1 3 組患者一般臨床特征比較Tab.1 The comparison of clinical characteristic between the mild PE group，severe PE group，and control group（n = 30） ± s

表1 3 組患者一般臨床特征比較Tab.1 The comparison of clinical characteristic between the mild PE group，severe PE group，and control group（n = 30） ± s

注：與輕度PE 組比較，*P ＜0.05；與對照組比較，#P ＜0.05

年齡（歲）BMI（kg/m2）平均血壓（mmHg）PE 診斷采血時孕周PE 分娩采血孕周新生兒體質(zhì)量（g）出生間隔（周）HELLP 綜合征［例（%）］重度蛋白尿［例（%）］胎兒生長受限［例（%）］對照組輕度PE 組重度PE 組P 值28.8 ± 5.5 28.3 ± 4.4 80 ± 7.5 33.0 ± 2.5 39.0 ± 1.3 3 125 ± 470 5.8 ± 3.6- - -30.1 ± 5.3 31.2 ± 4.9 106.7 ± 6.3#33.1 ± 3.2 35.7 ± 3.0#2 165 ± 1 070#1.5 ± 2.0#0（0）6（20.0）15（50）31.9 ± 5.2 32 ± 8.9 118.3 ± 17*#32.9 ± 3.3 34.5 ± 5.3#1 665 ± 975#0.4 ± 1.3*#4（13.3）*12（40.0）*17（56.6）*0.113 0.095＜0.001 0.978＜0.001＜0.001＜0.001 0.006＜0.001＜0.001

圖1 輕重度PE 組患者與對照組血清Sestrin 2 濃度比較Fig.1 The compare of Serum sestrin 2 levels in patients with mild and severe preeclampsia group and control group

2.3 血清Sestrin 2 濃度與PE 患者臨床參數(shù)間的相關(guān)性血清Sestrin 2 水平與年齡、采樣血樣時孕周、BMI、平均動脈血壓、孕周、分娩時孕周之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2；血清Sestrin 2 水平與出生間隔之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.462，P= 0.009），見圖2A。與新生兒體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.387，P= 0.006）。見圖2B。

2.4 血清Sestrin 2 濃度對PE 診斷價值血清Sestrin 2 濃度的截斷值為1.637 ng/mL，其診斷PE 患者ROC 曲線下面積（AUC）為0.737（95%CI：0.627 ～0.829，P＜0.001），敏感性和特異性分別為64.2%和96.4%。見圖3。

3 討論

PE 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，包括滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、遺傳和營養(yǎng)因素等［4］。本研究發(fā)現(xiàn)相較于健康孕婦，PE 孕婦平均血壓、重度蛋白尿、HELLP 綜合征檢出率均高于對照組孕婦，且胎兒出生體質(zhì)量、分娩時孕周和出生間隔均顯著低于輕度PE 組和對照組孕婦，這與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致［5］，即重度PE 患者發(fā)病時血壓更高，蛋白尿更為嚴(yán)重，HELLP 發(fā)生率更高，胎兒在宮內(nèi)生長受限發(fā)生率高，疾病更為嚴(yán)重［6］。

表2 PE 患者血清Sestrin 2 濃度與患者臨床參數(shù)相關(guān)性Tab.2 Correlation analyses between the maternal serum Sestrin 2 and the clinical parameters

圖2 PE 患者血清Sestrin 2 濃度與出生間隔（A）和新生兒體質(zhì)量（B）相關(guān)性Fig.2 Correlation between serum Sestrin 2 concentration and birth interval（A）and neonatal weight（B）in PE patients

圖3 血清Sestrin 2 濃度診斷PE 患者的ROC 曲線Fig.3 ROC curve for Serum Sestrin 2 concentration diagnosis of PE patients

本研究發(fā)現(xiàn)PE 患者血清Sestrin 2 濃度顯著高于對照組孕婦，且重度PE 組孕婦血清Sestrin 2濃度顯著高于輕度PE 組，提示在PE 孕婦中血清Sestrin 2 濃度隨疾病嚴(yán)重程度增加而增加，其可能參與PE 發(fā)病機(jī)制或病理生理過程。PE 患者血清Sestrin 2 濃度增加機(jī)制尚不清楚，其可能原因如下：PE 患者存在滋養(yǎng)血管和胎盤發(fā)育異常，導(dǎo)致胎盤灌注不足，細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致氧化應(yīng)激水平增加，缺血和再灌注損傷導(dǎo)致活性氧產(chǎn)生、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、胎盤合胞體結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致細(xì)胞合成和分泌Sestrin 2 增加并進(jìn)入母體循環(huán)［7］。研究報道Sestrin 2 在缺氧和氧化應(yīng)激時表達(dá)增加可降低機(jī)體細(xì)胞內(nèi)ROS 產(chǎn)生，對氧化應(yīng)激發(fā)揮拮抗作用。Sestrin 2 還可激活腺苷一磷酸依賴性蛋白激酶（adenosine monophosphate-dependent protein kinase，AMPK），其在正常胎盤和胚胎發(fā)育中起重要作用［8］。AMPK 的活化增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平，進(jìn)而改善內(nèi)皮功能，降低氧化應(yīng)激，減輕繼發(fā)于胎盤缺血的高血壓。合胞體結(jié)構(gòu)損傷后從絨毛區(qū)進(jìn)入母體循環(huán)的各種胎盤因子可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)［9］，進(jìn)一步加重細(xì)胞應(yīng)激損傷，氧化應(yīng)激和全身低度炎癥反應(yīng)可刺激和促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生更高水平的血清Sestrin 2濃度。

本研究發(fā)現(xiàn)PE 患者血清Sestrin 2 濃度與出生間隔和胎兒體質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)，提示隨著PE 病情加重，可能胎兒因為缺血缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，胎兒生長受限。事實上本研究也發(fā)現(xiàn)PE 患者臍動脈和子宮動脈Doppler 超聲顯示血流異常發(fā)生率遠(yuǎn)高于健康孕婦。這些結(jié)果可能提示血清Sestrin 2 濃度可能對PE 嚴(yán)重程度具有一定的診斷和提示價值［10］。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清Sestrin 2 濃 度 為1.637 ng/mL 時，其 診 斷PE 患 者ROC 曲線下面積為0.737，敏感性和特異性分別為64.2%和96.4%，提示其具有良好的診斷價值［11］，可能為反映PE 患者氧化應(yīng)激狀態(tài)的一個良好的輔助診斷標(biāo)志物。

本研究尚存在如下不足：（1）本研究為回顧性研究，納入病例數(shù)較少，尚需多中心大樣本研究來證實本結(jié)論；（2）母體循環(huán)中Sestrin 2 濃度增加的精確機(jī)制尚不清楚，孕婦Sestrin 2 濃度的動態(tài)變化如何值得進(jìn)一步研究。

綜上，PE 患者血清Sestrin 2 濃度顯著性高于健康孕婦，且隨著PE 嚴(yán)重程度增加而增加，與PE患者新生兒出生體質(zhì)量呈顯著性負(fù)相關(guān)，對PE 具有一定診斷價值。