楊麗 龔妮容 蔣建平

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科（廣州510510）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療終末 期腎病常用方法之一，具有操作方便、費(fèi)用低等優(yōu)勢［1］。但腹透相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是導(dǎo)致患者PD 失敗甚至死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［2-3］。由于臨床上抗生素的廣泛使用，PDAP的致病菌譜及耐藥性不斷變化［4-6］，尤其是難治性PDAP 例數(shù)逐年上升，給臨床PD 的應(yīng)用和PDAP 的抗感染治療帶來了很大的困難。我中心根據(jù)國際腹膜透析學(xué)會(huì)（international society for peritoneal dialysis，ISPD）發(fā)布的2016年腹膜炎治療指南的建議，通過監(jiān)測近3年難治性PDAP 患者感染的菌種分布及耐藥性變化，分析患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床難治性PDAP 患者提供有針對性、個(gè)體化的預(yù)防和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集南方醫(yī)院腎內(nèi)科2016年1月至2018年12月149 例難治性PDAP 患者的臨床數(shù)據(jù)，所有患者獲知情同意。

PDAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)（3 項(xiàng)中滿足2 項(xiàng)即可）：（1）透析液混濁和（或）腹痛和（或）發(fā)熱；（2）透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100 × 106/L，多核細(xì)胞比率≥50%；（3）透析液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

難治性PDAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷為PDAP 并滿足1 項(xiàng)者）：（1）合理使用抗生素5 d 后腹膜炎癥狀仍未有效控制；（2）經(jīng)合理治療后透析液細(xì)胞數(shù)仍未減少；（3）真菌性腹膜炎；（4）合并難治的外口和隧道感染；（5）再發(fā)及復(fù)發(fā)腹膜炎。

1.2 病原菌株分離鑒定及藥敏試驗(yàn)留取10 mL腹膜透析液注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行：（1）透析液常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)；（2）細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)：無菌操作下，將透析液接種于培養(yǎng)瓶中，35 ℃溫箱培養(yǎng)24 ～48 h 后，采用全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀（法國，Bact/ALERTT 3D 240型）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后采用半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（法國，ATB Express）測定細(xì)菌和真菌菌種。致病菌藥敏試驗(yàn)采用紙片（英國，Oxoid 公司）擴(kuò)散法（K-B 法）測定。藥敏結(jié)果判讀按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（Clinical and Laboratory Standards；nstitute ，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方案及治愈退出標(biāo)準(zhǔn)（1）將患者的外接導(dǎo)管換掉，腹腔用1.5%低鈣透析液1 000 ～2 000 mL 連續(xù)沖洗3 ～5 次（以患者耐受為度），直至透析液澄清；先依據(jù)指南經(jīng)驗(yàn)性使用一代頭孢（頭孢唑啉）或氨基糖甙類用藥，待藥敏培養(yǎng)結(jié)果改用敏感抗生素治療2 ～3 周。（2）對確診為真菌性腹膜炎的，根據(jù)指南馬上拔除PD 管，予抗真菌藥物治療2 周。

腹膜炎治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀和體征完全緩解，無需拔除PD 導(dǎo)管；（2）腹水透出液白細(xì)胞＜1×108/L，多核細(xì)胞占比＜50%，連續(xù)3 次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性；（3）停用抗生素30 d 內(nèi)無復(fù)發(fā)。退出標(biāo)準(zhǔn)：抗生素治療2 ～3 周后無好轉(zhuǎn)，導(dǎo)致拔除PD 導(dǎo)管轉(zhuǎn)血透或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集入選病例的臨床資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、腹透療程、臨床癥狀、致病菌培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)、透出液常規(guī)、血清白蛋白、血糖及電解質(zhì)情況等。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，多因素分析采用Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 難治性PAPD 患者一般資料納入149 例難治性PDAP 患者，其中男63 例，女86 例；年齡13 ～81 歲，平 均（46.16 ± 15.27）歲，平 均 透 析 病 程（21.04 ± 21.56）個(gè)月。原發(fā)病因：慢性腎小球腎炎47 例，高血壓腎病35 例，糖尿病腎病12 例，梗阻性腎病4 例，結(jié)締組織病6 例，其他13 例。

2.2 病原菌的種屬特點(diǎn)149 例難治性PDAP 患者腹腔透析液培養(yǎng)結(jié)果中，培養(yǎng)陽性率77.85%（116 例），培養(yǎng)陰性率22.15%（33 例）。陽性病例中，革蘭陽性菌56 例（占37.58%），其中表皮葡萄球菌3年23 例（占15.44%），其次是金黃色葡萄球菌14 例（占9.39%）；革蘭陰性菌51 例（占34.23%），其中大腸埃希菌3年20 例（占13.42%）為最高，其次為肺炎克雷伯菌12 例（占8.05%）；真菌5 例，包括白色念珠菌3 例，假絲酵母菌2 例；多重感染4 例。見表1。

表1 難治性PDAP 患者腹透液致病菌分布Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria in refractory-PDAP例（%）

2.3 病原菌的耐藥性分析對革蘭陽性菌感染患者使用的頭孢唑林和萬古霉素的耐藥率分別為67.85%和5.36%。對革蘭陰性菌感染患者使用的頭孢曲松或亞胺培南的耐藥率分別為50.98%和5.89%，見表2、3。另外2 例次真菌感染患者對氟康唑、氟胞嘧啶和兩性霉素B 耐藥。

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性Tab.3 Resistance of Gram-negative bacteria to antibiotics

2.4 病原菌的耐藥性及預(yù)后相關(guān)因素149 例難治性PDAP 患者中，治愈111 例，拔管退出轉(zhuǎn)血透的34 例，死亡4 例。革蘭陽性菌感染患者治愈46 例，拔管/死亡10 例（退出率17.86%）；革蘭陰性菌感染患者治愈36例，拔管/死亡15例（退出率29.41%）；真菌及多重感染退出8 例（退出率88.89%）。見表4。另外，經(jīng)多元有序Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，透析病程、血紅蛋白含量及血鉀、血糖、血清白蛋白（ALB）水平是難治性PDAP 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表5。

表4 難治性PDAP 各種致病菌預(yù)后Tab.4 Prognosis of various pathogenic bacteria of refractory PDAP例

3 討論

腹膜透析和血液透析是終末期腎病患者常采取的腎臟替代治療方法，兩者的長期生存結(jié)果相似，均可達(dá)到延長患者生存期的作用［1］。盡管PD具有治療費(fèi)用低、操作方便等特點(diǎn)，但全世界仍只有10%左右的患者接受PD 治療［7］?？赡芘cPD 嚴(yán)重并發(fā)癥——PDAP 有關(guān)，尤其是難治性PDAP，可直接影響PD 效果，導(dǎo)致患者退出PD，甚至死亡［3］。

表5 難治性PDAP 患者預(yù)后(拔管/死亡)的危險(xiǎn)因素Tab.5 Risk factors for extubation/death in patients with refractory PDAP

本研究中發(fā)現(xiàn)PDAP 是由于手衛(wèi)生不足、操作不規(guī)范、消化道炎癥、導(dǎo)管相關(guān)感染或醫(yī)源性因素等原因?qū)е碌募毙愿腥拘愿鼓ぱ祝?］。并已證實(shí)急性腹膜炎癥是PD 患者高心血管疾?。–VD）發(fā)生率的重要原因之一［8］。另外對于難治性PDAP 患者預(yù)后而言，本研究發(fā)現(xiàn)與患者的體質(zhì)有一定的關(guān)系，尤其是透析病程、血紅蛋白含量、及血鉀、血糖、血清ALB 水平是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，透析病程、血鉀及血糖與預(yù)后呈正負(fù)關(guān)，血紅蛋白及ALB 與預(yù)后呈正相關(guān)。

因此在PD 過程中，筆者應(yīng)加強(qiáng)對難治性PDAP 的預(yù)防［9］，可以通過專門的透析門診做好患者的隨訪工作，加強(qiáng)對患者的宣教，使其能在家中規(guī)范的進(jìn)行PD 操作，并能較早準(zhǔn)確地認(rèn)識到PDAP 的發(fā)生，從而及時(shí)就醫(yī)防止進(jìn)展為難治性PDAP。有研究［10-11］表明采用自動(dòng)化PD 可降低患者操作次數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)無菌換藥操作，可有效預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。另外有學(xué)者提出［12］對患者的貧血、低鉀、低蛋白加以糾正，有利于患者難治性腹透相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防和治療。

本中心對難治性PDAP 治療過程中，根據(jù)指南推薦使用抗生素：對懷疑為革蘭陽性菌感染的PDAP 患者采用第一代頭孢或萬古霉素的治療；對懷疑為革蘭陰性均感染的PDPA 患者采用氨基糖甙類或第三代頭孢菌素治療，通常治療2 ～3 d 后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整使用。但鑒于常見致病菌對一代頭孢頭孢唑林及頭孢曲松的耐藥率分別為67.85%、50.98%，本中心對于難治性PDAP 患者，入院后根據(jù)感染指標(biāo)可優(yōu)先使用萬古霉素或亞胺培南進(jìn)行治療。根據(jù)患者預(yù)后筆者發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌仍是腹膜炎的目前致病菌，但其治愈率要高于革蘭陰性菌感染者。多重感染及真菌感染的退出率最高，可見其難治程度最大。

另外，KIM 等［13］研究發(fā)現(xiàn)PD 相關(guān)性腹膜炎發(fā)病率隨著溫度升高和濕度增加而明顯增加。本中心前期研究［14］也發(fā)現(xiàn)，在廣州氣溫增高的月份（7-9月），PDAP 發(fā)生率最高（約32.51%），下步仍需深入分析溫度和濕度與難治性PDAP 患者預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，發(fā)生難治性PDAP 的因素比較多樣，不同透析中心不同的致病菌譜、耐藥率、患者的操作過程、自身的體質(zhì)等均可影響難治性PDAP患者的預(yù)后。因此，為了改善患者生存質(zhì)量，提高腹膜炎的治愈率，醫(yī)院需定期對PDAP 病例，尤其是難治性PDAP 患者的致病菌譜及耐藥性進(jìn)行分析，可以制定有效的個(gè)體化治療方案，提高臨床醫(yī)師用藥的準(zhǔn)確性，降低患者PD 發(fā)生失敗的風(fēng)險(xiǎn)。