譚智勇,李 寧,王海峰,黃應(yīng)龍,王劍松,左毅剛

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南省泌尿外科研究所，云南昆明 650101)

1 病例資料

患者女性，20歲，因“無痛性肉眼血尿1周”入院。1周前劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)全程無痛性肉眼血尿，呈淡紅色，尿中無血凝塊及腐肉組織，無發(fā)熱、尿頻、尿急。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：Hb 116 g/L，尿常規(guī)：紅細(xì)胞 20～50/HP、白細(xì)胞 40～80/HP，生化、凝血功能未見明顯異常，腫瘤標(biāo)記物及免疫十二項(xiàng)(包括HIV、EB等)均為陰性。泌尿系B超：膀胱后壁偏左側(cè)探及一低回聲結(jié)構(gòu)，向膀胱腔內(nèi)凸起，形態(tài)欠規(guī)整，大小約為3.4 cm×2.9 cm；彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)報(bào)告：其內(nèi)血流信號(hào)豐富，可引出動(dòng)脈頻譜，PSV 23.0 cm/s，RI 0.56。泌尿系CTU：膀胱左側(cè)壁見一結(jié)節(jié)軟組織密度影突向膀胱腔內(nèi)，呈分葉狀，大小約為3.0 cm×3.3 cm，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。盆腔MRI：膀胱左側(cè)壁一團(tuán)片狀稍長T1、T2信號(hào)影，大小約2.8 cm×3.3 cm×3.0 cm，形態(tài)欠規(guī)整呈分葉狀，彌散不均勻受限，增強(qiáng)呈稍欠均勻明顯強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化稍減退，未見腫大淋巴結(jié)。外院自帶病檢報(bào)告為膀胱鱗狀上皮乳頭狀瘤。充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，于全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)中情況：膀胱左側(cè)壁可見一水草樣贅生物，伴多發(fā)鈣化灶，黏膜下血管迂曲怒張，基底部較寬，質(zhì)軟，觸碰易出血。術(shù)后病檢：腫瘤細(xì)胞彌散分布，呈梭形或卵圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸染色，核大、深染，可見細(xì)胞異型性，病理性核分裂象<5個(gè)/HP，免疫組化：SMA(+)，Galdesmon(-)，BCL2(-)，Ki67(約25%)，Desmin(-)，CD34(血管+)，p53(灶+)，EMA(-)，S-100(-)；病理結(jié)果：膀胱平滑肌肉瘤。術(shù)后1月行膀胱腫瘤二次電切并輔以異磷酰胺(120 mg/m2)+多柔比星(20 mg/m2)方案化療4個(gè)周期。術(shù)后隨訪1年，影像學(xué)及膀胱鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 患者CT影像學(xué)圖像及病理鏡下觀

A:MRI平掃(膀胱左側(cè)壁一團(tuán)片狀稍長T1、稍短T2信號(hào)影，大小約2.8 cm×3.6 cm×3.0 cm，形態(tài)欠規(guī)整呈分葉狀，彌散不均勻受限)；B、C：增強(qiáng)MRI(呈稍欠均勻明顯強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化稍減退，未見腫大淋巴結(jié))；D：病理鏡下觀(HE，×400):腫瘤細(xì)胞彌散分布，呈梭形或卵圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸染色，核大、深染，組織類型考慮平滑肌肉瘤；E、F:免疫組化：SMA(+)，Galdesmon(-)，BCL2(-)，Ki67(約15%)，Desmin(-)，CD34(血管+)，p53(灶+)，EMA(-)，S-100(-)，CDK4(-)，組織特殊染色結(jié)果為銀染(+)。

2 討 論

平滑肌肉瘤是一種具有平滑肌分化特征的惡性腫瘤，好發(fā)于消化系統(tǒng)的腸壁、子宮的平滑肌層等，而原發(fā)于泌尿系的平滑肌肉瘤十分少見[1]。最早由ROWLAND和EBLE發(fā)現(xiàn)[2]，至今文獻(xiàn)報(bào)道不足200例[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，接受過盆腔放療或環(huán)磷酰胺化療的患者發(fā)病率要高，可能是環(huán)磷酰胺等代謝物丙烯醛在疾病的早期起到了主要作用[4]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤繼發(fā)膀胱平滑肌肉瘤的機(jī)率會(huì)大大增加，可能與pRb和p16基因缺陷有關(guān)[5]。與常見的尿路上皮癌所不同的是，腫瘤好發(fā)于膀胱頂壁、側(cè)壁，而三角區(qū)少見，呈蕈狀、息肉狀以及菜花狀，中位年齡為52歲，男性多見，其中男女比例為1.4∶1[6]。

血尿是最常見的癥狀，約80%的患者初始癥狀為血尿，而下尿路癥狀多為晚期表現(xiàn)[7]。早期篩查手段主要是B超，CT可以明確腫瘤的大小、形態(tài)、與周圍器官的關(guān)系。CT上主要表現(xiàn)為膀胱壁局限性或彌漫性占位，呈菜花狀或團(tuán)塊狀向膀胱腔內(nèi)生長，表面不光潔，可見片狀壞死區(qū)及鈣化灶，密度不均勻，增強(qiáng)后呈不均勻中度或明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見增粗迂曲的血管影[8]。MRI能對(duì)腫瘤進(jìn)行簡單分期，MRI上以長T1、T2為主的混合信號(hào)，增強(qiáng)后可見腫瘤組織強(qiáng)化。雖然影像學(xué)能對(duì)腫瘤進(jìn)行定位檢查，但在判斷腫瘤類型上意義卻不大，因此膀胱鏡活檢是術(shù)前不可或缺的診斷方法。鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形交錯(cuò)束狀排列，核深染，呈長桿狀，兩端鈍圓，形似“雪茄煙”，異型性明顯，核分裂象多見，免疫組化可見Des、MSA、SMA等呈強(qiáng)陽性[3]，低級(jí)別平滑肌肉瘤細(xì)胞呈輕-中度異型性，核分裂象<5個(gè)/HP，高級(jí)別平滑肌肉瘤呈高度異型性，核分裂象>5個(gè)/HP[9]。

由于腫瘤侵襲性強(qiáng)，多數(shù)患者在病程中就出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肺、肝、骨和腦是最常見的轉(zhuǎn)移部位[10]，5年、10年存活率分別為62%和50%。此時(shí)根治性手術(shù)為最佳選擇，影響其預(yù)后主要有腫瘤的大小、浸潤深度、臨床分期、病理分級(jí)、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[11]。但對(duì)于早期、直徑較小(<4 cm)且無轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBt)也是一種可取的方法，它能為患者提供更好的生活質(zhì)量，并且與根治性手術(shù)相比，兩種術(shù)式在治療低級(jí)別平滑肌肉瘤的長期生存率上并沒有較大差異[12]，但是單純的手術(shù)并不能完全遏制腫瘤的發(fā)展，手術(shù)聯(lián)合化療可能會(huì)取得更好的效果。目前常用的化療有AI方案(異磷酰胺、多柔比星)和IRS-4方案(長春新堿、環(huán)磷酰胺、更生霉素、阿霉素)。ROSSER等[13]對(duì)36例患者研究發(fā)現(xiàn)，其中4例接受新輔助化療患者的術(shù)后病理學(xué)分期降級(jí);SPIESS等[14]分別對(duì)7例和5例患者行新輔助化療和輔助化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者無瘤存活時(shí)間延長了1倍，這表明化療不僅能降低病理學(xué)分級(jí)，還可以提高總體生存時(shí)間，同時(shí)也充分說明化療在該疾病中的重要地位。

綜上所述，對(duì)于早期、直徑較小(<4 cm)且無轉(zhuǎn)移的患者，可選擇TURBt聯(lián)合化療，而對(duì)于發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或無法耐受手術(shù)的患者，姑息性化療不僅可以延長患者的存活期同時(shí)還提高了生活質(zhì)量。然而最新研究發(fā)現(xiàn)[15]，伴肉瘤樣分化的腫瘤具有較高的PD-1和PD-L1表達(dá)，提示PD-1和PD-L1抑制劑對(duì)該病可能有一定的療效，相信隨著分子生物和靶向治療的研究，未來分子靶向治療可能成為新的風(fēng)向標(biāo)。