侯剛強(qiáng)，張小靜，高德宏，曾志斌，熊 偉

（1.深圳市康寧醫(yī)院 深圳市精神衛(wèi)生中心，廣東 深圳 518020；2.深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部，廣東 深圳 518062；3.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518052；4.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像中心，廣東 廣州 510515）

原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤是一種罕見的惡性腫瘤，其組織起源為鼻腔黏膜異位中樞神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞。發(fā)病率約占所有黑色素瘤的1.4%；頭頸部惡性黑色素瘤的4%；鼻腔原發(fā)性腫瘤的0.57%。好發(fā)年齡多為50～90歲，其具有惡性程度高，發(fā)展快，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[1]。早期惡性黑色素瘤患者預(yù)后較好，中晚期惡性黑色素瘤5年生存率不足5%[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并正確診斷是提高患者生存率的關(guān)鍵。本文通過探討黑色素瘤的CT及MRI的特點(diǎn)，旨在提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床分期及治療提供依據(jù)。

實(shí)際上，在學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)全息定義過程中的第二次抽象與弗賴登塔爾的“數(shù)學(xué)化”是相符的．對第二次抽象即符號(hào)表達(dá)的教學(xué)難度應(yīng)予充分重視．?dāng)?shù)學(xué)學(xué)習(xí)心理學(xué)研究表明，學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)概念，一般要經(jīng)過活動(dòng)階段、過程階段、對象階段和圖式階段等四個(gè)階段．對全息定義的學(xué)習(xí)，也應(yīng)讓學(xué)生經(jīng)歷概念建構(gòu)的這四個(gè)階段．

1 材料與方法

收集作者單位經(jīng)穿刺活檢以及手術(shù)病理證實(shí)的鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤11例。男4例，女7例。年齡43～85歲，平均62.18歲。臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕者11例，其中血涕6例。視力下降2例。頭暈、頭痛3例；面部麻木1例。頜下淋巴結(jié)腫大者2例。11例均行CT檢查，5例增強(qiáng)掃描。其中3例行MR平掃及增強(qiáng)掃描。

（2）菜單頁面設(shè)置“開始游戲”、“象棋歷史”、“象棋 規(guī)則”、“退出游戲”幾個(gè)板塊。點(diǎn)擊“象棋歷史”與“象棋 規(guī)則”可分別進(jìn)入象棋歷史介紹與游戲玩法介紹頁面；

CT檢查采用GE 16或Siemens Definition機(jī)型，掃描范圍：橫軸位圖像額竇上壁至上頜竇下壁，冠狀位圖像額竇前壁至蝶竇后壁。層厚5 mm，層距5 mm，應(yīng)用軟組織窗和骨窗觀察軟組織病變和周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。增強(qiáng)由肘靜脈注入碘對比劑，注射速度3.5 mL/s。MR檢查使用Siemens Symphony 1.5T或Siemens Skyra 3.0T掃描儀，常規(guī)行橫軸位、冠狀位、矢狀位。掃描范圍從額竇上緣到口咽上緣。T1WI（TR 400～600 ms，TE 15～20 ms），T2WI（TR 2 000～4 000 ms，TE 80～120 ms），矩陣256×256，視野20 cm×20 cm，層厚6 mm，層間距1.0 mm，矩陣256×128。增強(qiáng)掃描對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg。

2 結(jié)果

觀察本組病例并結(jié)合文獻(xiàn)，本病CT特點(diǎn)常表現(xiàn)為膨脹性生長的軟組織密度腫塊，密度欠均勻，無鈣化或囊變區(qū)。相鄰骨質(zhì)多呈溶骨性破壞，殘存骨質(zhì)邊緣整齊呈刀切樣，無硬化邊[6-7]。本組病例CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道類似。文獻(xiàn)報(bào)道鼻中隔破壞較少見，本組病例中1例通過破壞鼻中隔伸入至對側(cè)鼻腔。來源于鼻竇的腫瘤可直接侵犯相鄰骨質(zhì)，上頜竇病灶可通過上頜竇口突入鼻道（3/11）；可破壞上頜竇前壁，侵犯頜面部皮下脂肪間隙（1/11）；也可向后破壞上頜竇后外側(cè)壁骨質(zhì)，侵犯翼腭窩（1/11）。上頜竇、篩竇來源病灶可分別破壞上頜竇頂壁、眼眶內(nèi)側(cè)壁，突入眶骨膜下間隙，壓迫眼內(nèi)肌甚至視神經(jīng)，進(jìn)而引發(fā)眼部癥狀[8]。本組病例有4例侵犯眼眶，其中2例患者以眼部首發(fā)癥狀就診。文獻(xiàn)報(bào)道源于篩竇的病灶，可向上破壞篩板，侵犯顱內(nèi)硬腦膜[9]。由于蝶竇與垂體窩關(guān)系密切，腫瘤可向上生長壓迫視交叉，進(jìn)而引起局部視野缺損[10]。

3 討論

典型的原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤的病理特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)可見黑色素小體，但大約1/3的腫瘤為局部微弱的色素沉著或不含色素。對于無色素和含微量黑色素病例，常規(guī)HE染色診斷困難，需要免疫組化技術(shù)輔助診斷[5]。目前常采用HMB-45、S-100和Vimentin標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用。本組病例中，2例常規(guī)HE切片幾乎觀察不到明顯的黑色素沉積，其CT值與黑色素沉積病例相比差別不大，結(jié)合免疫組化技術(shù)得以確診。HMB-45是惡性黑色素瘤相關(guān)抗原的單克隆抗體，與前黑色素抗原結(jié)合，對黑色素瘤的診斷有高度敏感性和特異性。S-100和Vimentin在惡性黑色素瘤中表達(dá)率較高，聯(lián)合應(yīng)用上述三種指標(biāo)有助于提高本病診斷率。

原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤少見，與源于皮膚的黑色素瘤相比較，具有治療困難、預(yù)后差等特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道鼻腔黑色素瘤發(fā)生率高于鼻竇，其中以鼻中隔前下部最為常見，其次是中、下鼻甲。鼻竇中尤以上頜竇好發(fā)，約占25%[4]。由于多數(shù)患者就診常較晚，病灶體積較大，病變始發(fā)部位較難判定。本組病例中，鼻腔6例，鼻竇3例，同時(shí)累及鼻腔、鼻竇者2例。本病好發(fā)年齡多為50歲以上，30歲以下少見。本組患者年齡與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本病無明顯性別差異，但本組病例女性患者較多，男∶女=1∶1.75（4/7）。鼻塞、鼻出血以及涕中帶血為本病常見的三大臨床癥狀，部分病例可出現(xiàn)患側(cè)面部隆起、嗅覺減退和視力障礙。本組患者中表現(xiàn)鼻塞、流涕者11例（血涕6例）。由于早期缺乏典型癥狀，易導(dǎo)致誤診或病情延誤。中晚期患者由于腫瘤體積增大，呈膨脹性生長壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)，而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。該病預(yù)后差，預(yù)后與發(fā)病年齡、腫瘤大小、有無淋巴結(jié)以及是否遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移相關(guān)[1，4]。

本組病例位于鼻腔3例，鼻竇6例，同時(shí)累及鼻腔、鼻竇者2例。腫瘤呈膨脹性生長，鄰近骨質(zhì)溶骨性破壞（圖1，圖2a，2b）。分別累及中、下鼻甲5例，鼻中隔9例；上頜竇壁4例（前壁、內(nèi)側(cè)壁、頂壁及后外側(cè)壁各1例）；篩竇2例；眼眶內(nèi)側(cè)壁3例；下壁1例。侵犯眼眶的腫瘤推壓眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，內(nèi)直肌3例，下直肌1例（圖1，圖2a～2d）。CT平掃病灶密度不均勻，未見鈣化或囊變。平掃CT平均值約（40.8±5.3）HU。增強(qiáng)掃描2例明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期分別增加25.9 HU、31.2 HU。3例中度強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值增加18.6 HU（圖1，2）。1例T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)；余2例T1WI、T2WI均呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤均呈中度強(qiáng)化（圖2e，2f，圖3a～3c）。常規(guī)HE切片，8例腫瘤細(xì)胞漿內(nèi)可見黑色素顆粒沉積及壞死灶（圖2g）；3例常規(guī)HE切片未見明確黑色素顆粒（圖3d），11例免疫組化檢查，腫瘤細(xì)胞HMB-45、S-100、Vimentin均呈陽性（圖2h）。

圖1 右側(cè)上頜竇、篩竇及鼻腔可見軟組織腫塊影，右側(cè)竇口鼻道復(fù)合體被軟組織填塞。鼻中隔、右側(cè)鼻甲及右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞吸收。右側(cè)眼眶骨膜下可見軟組織腫塊影，內(nèi)直肌、下直肌受壓移位。圖2 左側(cè)額竇、篩竇、上頜竇可見軟組織腫塊影。病灶呈膨脹性生長，左側(cè)上頜竇竇壁骨質(zhì)吸收，局部骨質(zhì)破壞，左側(cè)竇口鼻道復(fù)合體軟組織腫塊填塞。左側(cè)上頜竇頂壁向上突入眼眶，左眼下直肌向上移位（圖2a，2b）。前壁局部骨質(zhì)缺損，部分軟組織侵犯皮下脂肪間隙。后外側(cè)壁局部骨質(zhì)吸收，左側(cè)翼腭窩受侵（圖2c，2d）。病灶呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，其內(nèi)可見斑片狀、絮狀T1高信號(hào)，T2信號(hào)（圖2e，2f）。腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，細(xì)胞圓形，核大，有核仁，部分瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)見黑褐色顆粒（圖2g，HE）；HMB-45染色，胞漿內(nèi)彌漫分布棕黃色顆粒（圖2h）。Figure 1.A soft tissue mass located in the right maxillary sinus,ethmoid sinus and nasal cavity.The nasal septum,right turbinate and medial orbital bony wall were destroyed.Soft tissue mass was seen under the right orbital periosteum,and the medial rectus muscle,the inferior rectus were compressive displacement.Figure 2.A soft tissue mass locate in the left frontal sinus,ethmoid sinus and maxillary sinus.The tumor demonstrated expansive growth pattern,the left side of the maxillary sinus bony wall was absorption and destruction.The left side of the maxillary sinus roof invaded into the eye socket and the inferior rectus shifted upwards(Figure 2a,2b).The front bony wall defected and part of the soft tissue encroach subcutaneous fat.The tumor invaded the posterior-lateral wall of maxillary sinus and extended into pterygopalatine fossa(Figure 2c,2d).The tumor was mainly hypointense on T1WI,hyperintense on T2WI,and can be seen pithy hyperintense on T1WI,hypointense on T2WI(Figure 2e,2f).The tumor cells were arranged in a prominent nesting pattern,and the nuclear were bigger with nucleoli.Melanin granules can be found part of the tumor cells cytolymph(Figure 2g,HE).The diffused brown yellow particles of HMB-45 were located in cytoplasm(Figure 2h).

典型的原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤病例含有較多黑色素顆粒，在磁共振上表現(xiàn)為特征性短T1短T2信號(hào)。有研究者根據(jù)MR信號(hào)的不同，將本病分為4種類型[7]。分別為：①黑色素型，表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)。研究認(rèn)為，含多量黑色素的腫塊（超過10%的含黑色素細(xì)胞）較易出現(xiàn)T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)[11]。②非黑色素型（少/不含黑色素型），T1WI呈高/等信號(hào)，T2WI呈高/等信號(hào)；③出血型，與不同出血時(shí)期相關(guān)；④混合型T1WI、T2WI均呈混雜信號(hào)。依此標(biāo)準(zhǔn)，本組3例MR病例分屬于混合型、非黑色素型。病理證實(shí)前者（1例）包漿內(nèi)較多黑色素顆粒，部分腫瘤細(xì)胞核碎裂，細(xì)胞壞死較明顯，局部可見出血灶。后者（2例）HE切片腫瘤細(xì)胞內(nèi)黑色素顆粒少見，但免疫組化HMB-45呈彌漫陽性，易于診斷。有學(xué)者采用磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（TIC）[12]、彌散加權(quán)成像（DWI）[4，10，12]、磁敏感加權(quán)成像（SWI）[4]等新技術(shù)研究其MR特點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TIC多呈速升緩降型，其一定程度上反映病灶的灌注、血管通透性以及細(xì)胞外間隙容積等信息，并且對良惡性腫瘤有鑒別價(jià)值。DWI多呈高信號(hào)，表明腫瘤組織結(jié)構(gòu)較致密，腫瘤彌散受限。SWI可見小結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，提示病灶內(nèi)有小出血灶。其更多的臨床意義及診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步研究、總結(jié)。

寫好書，體現(xiàn)的是“基礎(chǔ)工作”建設(shè)的核心內(nèi)容，也是老干部工作的總體任務(wù)。換言之，叫做“基礎(chǔ)工作建設(shè)，從寫書開始”。那么，要寫什么樣的書呢？目標(biāo)是要寫一本有特色的書。這個(gè)特色主要體現(xiàn)在以下五個(gè)方面。

圖3 右側(cè)鼻后孔區(qū)可見一卵圓形病灶，T1WI呈等、稍高信號(hào)，T2WI均呈等、略低信號(hào)，增強(qiáng)掃描，輕度病灶強(qiáng)化（圖3a～3c）。瘤細(xì)胞呈圓形，核大，核仁顯著，分裂像多見（圖3d，HE）。Figure 3.The oval tumor located in the right choanal area.It showed isointense or slight hyperintense signal on T1WI and slight hypointense on T2WI.The tumor showed mild enhancement after contrast enhancement.The tumor cells were round,the nucleoli were prominent,mitosis were common.

原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤應(yīng)與該部位其它腫瘤進(jìn)行鑒別：內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌、腺樣囊腺癌、淋巴瘤、嗅母神經(jīng)瘤等。內(nèi)翻性乳頭狀瘤：好發(fā)于中年男性，單側(cè)鼻腔側(cè)壁多見，膨脹性生長，相鄰骨質(zhì)受壓吸收。磁共振“腦回樣”強(qiáng)化方式為其典型征象[7]。鼻腔鱗癌：發(fā)病年齡較大，CT常表現(xiàn)為邊界欠清晰、密度不均勻，浸潤性生長；常表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，T1WI呈中等信號(hào)，T2WI常表現(xiàn)為低信號(hào)[12]，也有文獻(xiàn)報(bào)道T2WI為高信號(hào)[7]。囊變較多見且多位于病灶中央。腺樣囊腺癌常見表現(xiàn)為病灶范圍大，囊變多見。生長較緩慢，體積較大。T2WI常表現(xiàn)為混雜略高信號(hào)，囊變、壞死明顯[12]。由于該疾病具有噬神經(jīng)生長趨勢，常侵犯的神經(jīng)有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及其分支。磁共振表現(xiàn)為受侵神經(jīng)增粗、強(qiáng)化；CT檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)孔道擴(kuò)大。淋巴瘤好發(fā)部位為鼻腔，尤其是鼻前庭。常累及鼻部皮膚，表現(xiàn)為皮膚潰瘍、壞死，骨質(zhì)破壞較少見[13]。典型MR表現(xiàn)為T1WI、T2WI均呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描中度均勻強(qiáng)化[7，13]。嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤病灶中心位置常位于上鼻道或前組篩竇，該腫瘤腫瘤較小時(shí)表現(xiàn)為均勻等密度或低密度，較大時(shí)密度不均勻，囊變壞死區(qū)表現(xiàn)為低密度。磁共振常表現(xiàn)為T1WI等或略低信號(hào)，T2WI等或稍高信號(hào)，囊變壞死區(qū)呈高信號(hào)。該腫瘤常侵犯鼻甲以及副鼻竇等骨質(zhì)。腫瘤可破壞篩板或蝶鞍向顱內(nèi)生長，形成顱內(nèi)外溝通的“蘑菇征”。有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤侵犯顱內(nèi)可出現(xiàn)較特異的顱內(nèi)囊腫表現(xiàn)[13-14]。

原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤是一種易誤診、易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差的疾病。因此，提高本病的認(rèn)識(shí)并早期診斷、干預(yù)治療對于提高患者生存率至關(guān)重要。CT對于診斷原發(fā)性鼻腔鼻竇黏膜惡性黑色素瘤有一定局限性。MRI對于典型的病例具有確診價(jià)值，而對于大部分的非典型病例MRI價(jià)值也有局限。盡管如此，二者結(jié)合能夠精確顯示病灶形態(tài)、位置、范圍、鄰近骨質(zhì)破壞以及重要組織結(jié)構(gòu)侵犯程度，可為臨床分期、治療提供重要依據(jù)。