陳正國，劉啟榆，吳春燕，陳 嬌，何川東

（綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）已成為慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢、轉(zhuǎn)移性鈣化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。大部分SHPT通過透析和（或）提供鈣離子和維生素D能得到有效治療，但仍有部分患者出現(xiàn)耐藥性而不得不選擇甲狀旁腺切除術(shù)。而術(shù)前致病灶的定位是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。99mTc-MIBI顯像被認(rèn)為是最常用的術(shù)前定位方法，然而以功能成像為基礎(chǔ)的核素顯像相比于以密度差異為基礎(chǔ)的解剖成像而言其分辨率低，常難以實現(xiàn)病灶的準(zhǔn)確定位，SPECT/CT融合顯像有效解決上述問題。本文回顧分析我院收治的38例SHPT的99mTc-MIBI雙時相、SPECT/CT融合顯像的影像學(xué)資料，以了解兩者在SHPT中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2015年10月—2017年12月我院腎病內(nèi)科收治的38例慢性腎臟病伴發(fā)SHPT的患者，通過透析、飲食控制、口服磷結(jié)合劑、活性維生素D等藥物治療后仍未能滿意控制鈣、磷代謝紊亂從而需要手術(shù)治療。所有患者均在我院普外科行甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)前均行99mTc-MIBI雙時相顯像及SPECT/CT融合顯像，38例患者共切除141枚病灶，病理證實甲狀旁腺增生135枚，甲狀旁腺腺瘤6枚。

99mTc-MIBI由成都欣科醫(yī)藥有限公司提供，放化純＞95%，靜脈注射99mTc-MIBI 555 MBq后，分別于15 min行早期顯像，早期顯像結(jié)束后行SPECT/CT融合顯像，2 h行延遲相顯像；儀器采用德國西門子公司的Symbia T6型雙探頭SPECT/CT斷層儀，配備低能高分辨率平行孔準(zhǔn)直器。核素雙時相采集時計數(shù)500K，矩陣128×128，放大倍數(shù)2.29，能峰140keV，窗寬20%。SPECT/CT融合采集時雙探頭各旋轉(zhuǎn)180°，6°/幀，15 s/幀，矩陣64×64，放大倍數(shù)1.23，CT電壓130 kV，電流190 mA，層厚1.25 mm。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)分為兩組，核素雙時相顯像組、SPECT/CT融合顯像組，組間分析采用χ2檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

99mTc-MIBI雙時相典型圖像：早期相可見頸部及縱隔部位病灶核素攝取程度等于或高于甲狀腺組織，延遲相見上述病灶核素攝取程度高于甲狀腺組織。SPECT/CT融合顯像典型圖像：頸部及縱隔部位病灶呈核素攝取增高影，CT相應(yīng)位置表現(xiàn)軟組織密度結(jié)節(jié)影。

各組臨床特征及診斷效能見表1，SPECT/CT融合顯像組病灶檢出率高于核素雙時相顯像組，兩者統(tǒng)計分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。致病灶中增生病灶占絕大多數(shù)，其次為腺瘤，本文未發(fā)現(xiàn)腺癌。

表1 各組臨床特征及診斷效能表

圖1 99mTc-MIBI雙時相顯像圖。圖1a：早期相；圖1b：延遲相。小黑箭頭為典型圖像，大黑箭頭為非典型或陰性圖像。Figure 1.Double-phase 99mTc-MIBI imaging.Figure 1a：Early-phase.Figure 1b：Delayed-phase.Small black arrows point typical image,large black arrows point atypical or negative image.

圖2 鈣化圖。圖2a：核素陰性顯像；圖2b：SPECT/CT顯示鈣化灶后修正為陽性顯像；圖2c：SPECT/CT顯像提示環(huán)形鈣化。白色箭頭為鈣化灶。Figure 2.Calcification images.Figure 2a：Negative imaging of 99mTc-MIBI scintigraphy.Figure 2b：Calcification revises radionuclide negative imaging as positive.Figure 2c：SPECT/CT fusion image shows circular calcification.The white arrows point calcification.

3 討論

SHPT主要見于慢性腎功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）患者，研究表明5%～25%的慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）患者會進展成嚴(yán)重的SHPT，75%的CKD患者SHPT持續(xù)存在，這將導(dǎo)致甲狀旁腺細(xì)胞形成增生性病變或腫瘤[1]，大多數(shù)SHPT患者主要依賴藥物治療，甲狀旁腺切除術(shù)主要針對藥物治療無效的SHPT患者[2]，然而手術(shù)成功治療SHPT的關(guān)鍵問題是術(shù)前如何準(zhǔn)確的定位病變腺體[3-4]。本文主要討論99mTc-MIBI雙時相顯像與SPECT/CT融合顯像在SPHT中的臨床價值。

圖3 異位甲狀腺圖。圖3a：異位甲狀旁腺CT圖，白色箭頭所指為異位甲狀旁腺；圖3b：異位甲狀旁腺SPECT/CT融合圖，白色箭頭所指為異位甲狀旁腺；圖3c：同一患者VR圖，黑色箭頭為甲狀腺，白色小箭頭為甲狀旁腺，白色大箭頭為異位甲狀旁腺。Figure 3.Ectopic parathyroid gland images.Figure 3a：CT imaging of ectopic parathyroid gland(white arrow).Figure 3b：SPECT/CT fusion imaging shows ectopic parathyroid gland(white arrow).Figure 3c：VR image of the same patient.The small white arrows point the parathyroid gland and the large white arrows point the ectopic parathyroid gland.

圖4 SPECT/CT融合圖。圖4a：低碘飲食患者圖像，大箭頭為甲狀腺，小箭頭為甲狀旁腺；圖4b：富碘飲食患者圖像，大箭頭為甲狀腺，小箭頭為甲狀旁腺。Figure4.SPECT/CT fusion imaging.Figure 4a：Patients with iodine deficient diet.The large white arrows point thyroid and small whitearrows point parathyroid gland.Figure 4 b：Patients with iodine rich diet,The large white arrows point thyroid and small white arrows point parathyroid gland.

圖5 甲狀旁腺病理結(jié)果。圖5a：圖1所示左下甲狀旁腺增生（HE染色）；圖5b：圖2c所示左下甲狀旁腺增生（HE染色）；圖5c：圖3所示異位甲狀旁腺增生（HE染色）；圖5d：圖4b所示右下甲狀旁腺增生（HE染色）。Figure5.Microscopic finding of the parathyroid glands.Figure 5a：Left inferior parathyroid hyperplasia is shown in Figure 1(HE).Figure 5 b：Left inferior parathyroid hyperplasia is shown in Figure 2c(HE).Figure 5c：Ectopic parathyroid hyperplasia is shown in Figure 3(HE).Figure 5d：Right inferior parathyroid hyperplasia is shown in Figure 4b(HE).

1989年Coakley等首次報道99mTc-MIBI能被甲狀旁腺攝取后，99mTc-MIBI已成為甲狀旁腺顯像最常用的核素示蹤劑，其攝取機制與血流和線粒體有關(guān)，進入細(xì)胞內(nèi)定位于線粒體與胞漿中，亢進的甲狀旁腺組織攝取99mTc-MIBI主要與其富含線粒體的嗜酸細(xì)胞有關(guān)[5-7]。99mTc-MIBI核素顯像利用99mTc-MIBI能被甲狀腺和功能亢進的甲狀旁腺同時攝取，但甲狀腺洗脫速率較甲狀旁腺快，1.5～3 h延遲相亢進的甲狀旁腺組織就能清晰顯示。典型圖像表現(xiàn)為延遲相甲狀旁腺病變組織核素滯留較甲狀腺高（圖1黑色小箭頭，圖1a為早期相，圖1b為延遲相），而延遲相甲狀旁腺核素攝取低于甲狀腺組織或無核素滯留，則為非典型圖像或陰性（圖1黑色大箭頭）。本文141枚致病灶中，甲狀旁腺增生病灶135枚，占所有致病灶的95.74%。相對于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥主要由腺瘤引起而言，SHPT絕大多數(shù)則由增生所致，而甲狀腺與甲狀旁腺增生具有相似的核素洗脫率從而導(dǎo)致99mTc-MIBI核素雙時相顯像出現(xiàn)假陰性而出現(xiàn)漏診[8-9]。本文135枚增生病灶99mTc-MIBI雙時相顯像出現(xiàn)19枚假陰性病灶，假陰性病灶的出現(xiàn)除與甲狀腺有相似的洗脫率外，還可能與以下幾個因素有關(guān)：病變組織功能輕度異常、體積小、術(shù)前低血鈣、PGP、GST-π以及增生是以主細(xì)胞還是透明細(xì)胞為主的組織病理學(xué)等[10-12]，Hayakawa等發(fā)現(xiàn)病灶＞276μL則能發(fā)現(xiàn)90%的病灶，小于該體積者只能發(fā)現(xiàn)13%的病灶[13]，此外儀器的分辨率也是必須考慮的因素，通常認(rèn)為SPECT最小分辨率為1 cm。本文2例假陰性增生病灶最大直徑＜1 cm，然而同樣在本文中我們也發(fā)現(xiàn)有＜1 cm的陽性病灶（圖4b白色小箭頭），因此病灶的大小可能不是唯一的因素，病灶組織功能輕度異?？赡苁羌訇幮缘脑蛑唬疚募訇幮圆≡罹鶠樵錾≡?，而6枚腺瘤病灶均為陽性結(jié)果，這也可能是上述因素的佐證。那么如何提高致病灶的檢出率呢？有研究顯示99mTc-MIBI早期相能夠發(fā)現(xiàn)更多致病灶[11，14]，然而對本文141枚致病灶核素早期相回顧分析后，我們?nèi)匀粵]有將1例假陰性致病灶修正為陽性結(jié)果，同樣對早期相核素斷層分析我們也得到了同樣的結(jié)果，筆者曾在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥分析中發(fā)現(xiàn)核素斷層與平面顯像兩者在檢出病灶能力上相同，只是斷層圖較平面圖在病灶顯示上更為直觀，尤其對于非典型圖像[15]。此外核素減影法、正電子顯像也被認(rèn)為是可靠的成像方式[16-18]，然而核素減影法采集程序較為復(fù)雜且需兩次給藥，所以臨床使用的較少。PET顯像近年來發(fā)展迅速，有廣闊的應(yīng)用前景，比如11C-MET、18FFCH正電子顯像劑已經(jīng)應(yīng)用于甲狀旁腺顯像，尤其11C-MET顯示具有整體良好的敏感性和陽性預(yù)測值，然而由于其檢查費用較為昂貴，同時國內(nèi)仍有許多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院仍然沒有相關(guān)配套設(shè)備及儀器，此外正電子藥物中最常見是18F-FDG，11C-MET使用較少，再加上正電子藥物半衰期較短不利于運輸，因此PET/CT應(yīng)用也受到一定限制。還有一種能夠提高致病灶的檢出方法，就是SPECT/CT。

本研究中核素雙時相顯像出現(xiàn)19枚假陰性致病灶，而SPECT/CT融合顯像則只有6枚，融合顯像將單純核素顯像檢出致病灶的靈敏度由86.52%提高到95.74%，且兩者有統(tǒng)計學(xué)差異。因此我們認(rèn)為SPECT/CT融合顯像優(yōu)于單純核素顯像。隨著醫(yī)學(xué)影像儀器的發(fā)展，圖像融合技術(shù)被用于各種疾病的診斷，其中最具代表性的是SPECT/CT、PET/CT、PET/MRI等，它們有效解決了單一成像方法的缺點，實現(xiàn)了多模態(tài)影像，傳統(tǒng)解剖成像的CT除提供準(zhǔn)確解剖定位外還具有常規(guī)診斷功能，此外CT還為核素顯像提供衰減校正有效提高核素圖像質(zhì)量，從而改善了核素診斷效能，越來越多的文獻(xiàn)報道了融合顯像對診斷的增益價值[19-22]，相對于核素平面圖的1 cm左右的分辨率而言，融合顯像則能發(fā)現(xiàn)更小的病灶，本文融合顯像中我們發(fā)現(xiàn)的最小病灶其最大直徑為0.6 cm（圖4b白色小箭頭），此外融合顯像也為我們提供了更多病灶內(nèi)部的形態(tài)學(xué)信息，這有助于提高診斷準(zhǔn)確性，比如致病灶內(nèi)的鈣化，141枚致病灶中發(fā)現(xiàn)51枚內(nèi)部存在鈣化，正是由于病灶內(nèi)的鈣化灶，我們修正了部分陰性結(jié)果（圖2a：核素顯像、圖2b，2c：白色箭頭為鈣化灶），鈣化形態(tài)有點狀鈣化、環(huán)形鈣化，其中環(huán)形鈣化被認(rèn)為有一定特異性（圖2c白色箭頭），因此我們認(rèn)為通過融合顯像獲得病灶內(nèi)部形態(tài)學(xué)信息，可提高SHPT術(shù)前定性、定位診斷的準(zhǔn)確性，有的文獻(xiàn)甚至報道SPECT/CT融合病例能夠精確定位占位病變內(nèi)部的致病灶[23]。異位甲狀旁腺在人體內(nèi)的發(fā)生率約為6%～16%，有的文獻(xiàn)報道更高[24-25]，加上甲狀旁腺體積小、位置隱蔽，這都增加了SHPT要求完整切除所有致病灶為治療目的的手術(shù)難度，因此尋找和定位異位甲狀旁腺就顯得尤為重要。本文異位甲狀旁腺發(fā)生率約為3%（4/141），低于相關(guān)文獻(xiàn)報道，4枚異位甲狀旁腺均被發(fā)現(xiàn)并被正確定位（圖3白色大箭頭）。SPECT/CT融合顯像能夠進行多平面重建（MPR）以及容積重建（VR），MPR通過結(jié)合冠狀面、矢狀面及任意斜面的多方位觀察，可清晰顯示病灶數(shù)目、部位以及病灶與周圍組織的毗鄰關(guān)系；VR圖則可直觀顯示組織器官的空間關(guān)系，可以任意旋轉(zhuǎn)觀察病灶的全貌，通過對某些體表解剖標(biāo)志（如胸骨柄等）與病灶位置的相對關(guān)系的了解，有助于外科醫(yī)生制訂合理的診療計劃，如手術(shù)入路的選擇、手術(shù)的方式、范圍等。正是由于SPECT/CT融合顯像增加的三維信息不僅為核素濃聚病灶提供精確定位，而且也為病灶提供了清晰的毗鄰關(guān)系，這對異位甲狀旁腺的術(shù)前定位以及術(shù)前計劃顯得尤為重要（圖3c：黑色箭頭為甲狀腺，白色箭頭為甲狀旁腺）。

此外在實際工作中我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)低碘飲食患者SPECT/CT融合顯像的甲狀腺與甲狀旁腺不易區(qū)分，因此我們排除患者無甲狀腺功能亢進癥、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等甲狀腺疾病后，建議進食含碘飲食再行SPECT/CT檢查，高碘飲食增加了甲狀腺組織與甲狀旁腺組織對比度，這也有利于區(qū)分或檢出致病灶（圖4a為低碘飲食，圖4b為富碘飲食，白色大箭頭為甲狀腺，白色小箭頭為甲狀旁腺）。

綜上所述，術(shù)前99mTc-MIBI核素SPECT/CT融合顯像對SHPT的評估明顯優(yōu)于核素雙時相顯像，我們認(rèn)為99mTc-MIBI核素SPECT/CT融合顯像是SHPT最為理想的術(shù)前檢查方法，值得推廣。