葉穎劍，劉 波，李瓊霞，李秀梅，張 娟

（湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院消化科，湖北 襄陽 441000）

彈性成像是使用超聲檢查評價組織彈性的一種較新技術(shù)。眾所周知，癌組織比相應的健康組織更堅硬（故彈性更小），因此，可以用基于彈性的成像來識別。超聲彈性成像已用于乳腺、甲狀腺和子宮頸鑒別惡性和良性腫瘤，并指導或避免不必要的活檢[1]。在肝臟中，超聲彈性成像使肝臟纖維化的無創(chuàng)性監(jiān)測和可靠評估成為可能。在胰腺中，胰腺實性腫塊大多數(shù)是惡性的，其5年生存率少于5%[2]，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查目前已成為各種胰腺疾病診療的一種有效工具。而在EUS中加入彈性成像技術(shù)可以進一步診斷胰腺病變，早在2006年有國外學者提出彈性成像評分系統(tǒng)可區(qū)別病灶的良惡性[3]，然而國內(nèi)研究較少。近年來，彈性應變率（SR）被逐漸研究并提出，作為一種半定量的檢測方法來提高客觀性并達到更好的早期診斷效果[4]。因此，在本研究初步探討EUS彈性成像評分和SR比值對于鑒別胰腺實性腫塊良惡性的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2017年12月我院常規(guī)影像學檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑胰腺實性腫塊的患者，所有入選病例均事先簽署知情同意書。

1.2 入選和排除標準

入選標準：①至少1種影像學（超聲、CT、MRI等）檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑胰腺實性腫塊或肝外膽管梗阻的病人，顯示了陰性的影像學結(jié)果，但被EUS發(fā)現(xiàn)具有胰腺實性腫塊；②年齡18～85歲，能夠耐受EUS檢查。

排除標準：①拒絕行EUS檢查；②病人具有行EUS禁忌癥：如嚴重心肺功能障礙或上消化道大出血或急性穿孔期等；③消化道管腔狹窄無法行EUS檢查；④失訪的病人，或最終診斷不能獲得的病人。

1.3 儀器

EUS使用的型號為Pentax EG-3270UK（日本PENTAX公司），屬于線陣式扇掃方式，探測胰腺腫塊時將其探頭頻率調(diào)至5～7.5 MHz。超聲主機診斷儀為Hitachi Preirus（日本日立公司）。

1.4 方法

常規(guī)進行EUS掃描并定位腫塊，根據(jù)探查結(jié)果找出EUS彈性成像的目標區(qū)域，將聲像圖切換至彈性成像模式觀察腫塊的彈性成像，調(diào)整超聲感興趣區(qū)（ROI）調(diào)至適當大小，借助呼吸運動和探頭的壓迫產(chǎn)生加壓作用，從而獲取目標部位（即腫塊）的彈性成像圖，最后記錄。

彈性成像評分標準：本研究用彈性成像評分記錄方法參照國內(nèi)外文獻報道[5-7]。根據(jù)組織彈性成像圖的顏色對腫塊的軟硬度進行判斷，即紅色代表腫塊軟，藍色代表腫塊硬，黃色和綠色則在兩者之間。依據(jù)彈性成像的5分評分系統(tǒng)對腫塊的彈性成像做出最終評分：1分表現(xiàn)為均勻的軟組織（即綠色）；2分表現(xiàn)為紅色、黃色及綠色均可能存在；3分表現(xiàn)為同時具有軟硬組織的混合顏色；4分表現(xiàn)為中央有綠色而周邊是藍色；5分表現(xiàn)為明顯占優(yōu)勢的藍色周邊散在紅綠色。最后以評分為1～2分和3～5分為界，作為良、惡性腫塊的彈性成像診斷標準。

半定量彈性成像：在超聲模式調(diào)至彈性成像的情況下，選取腫塊區(qū)當作感興趣區(qū)A，再選同水平周圍的組織為感興趣區(qū)B即為對照，計算SR比值=B應變率/A應變率。

1.5 診斷標準

①手術(shù)的患者以手術(shù)切除標本的病理學診斷；②超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺（EUS-FNA）獲得細胞或病理學診斷；③未獲得病理或細胞學的患者，根據(jù)據(jù)臨床特征、影像學檢查（包括EUS、MR、CT等）及腫瘤標志物等做出臨床診斷同時隨訪到患者死于胰腺癌或隨訪至少1年而排除惡性腫塊作為診斷標準。

1.6 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合入選標準的胰腺實性腫塊的患者共38例，其中女15例，男23例；年齡31～83歲，平均（63.2±13.5）歲。腫塊位于胰腺尾部的患者有9例、體部11例、頭部18例，腫塊直徑約1.0～8.3 cm，平均（3.7±1.9）cm（圖1為EUS下表現(xiàn)，圖2為腫塊血流情況，圖3為彈性成像表現(xiàn)）。最后確診為惡性的患者26例（即胰腺癌），良性腫塊的患者12例（其中慢性胰腺炎10例，無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例），其中，行外科手術(shù)切除獲取病理組織標本而確診的患者14例（胰腺癌12例，無功能的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例）；行EUS-FNA患者12例（包括8例胰腺癌，4例炎性腫塊）（圖4為腫塊EUS-FNA）。12例患者未行手術(shù)和EUS-FNA，經(jīng)臨床診斷及隨訪確診胰腺癌患者6例（診斷到死亡時間平均2.6月）；炎性腫塊6例，均經(jīng)臨床隨訪6月以上排除惡性病變。

2.2 彈性評分的結(jié)果分析

圖1 胰腺頭部腫塊超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)。圖2 腫塊及周圍血流情況。圖3 腫塊彈性成像表現(xiàn)。圖4 腫塊經(jīng)過EUS-FNA。Figure 1.Endoscopic ultrasonography(EUS)of the pancreatic head mass.Figure 2.EUS of the mass and peripheral blood flow.Figure 3.Screen capture of video sequence of EUS elastography.Figure 4.The mass was confirmed by EUS-FNA.

本研究中，38例胰腺實性腫塊的彈性評分顯示如表1；依據(jù)國內(nèi)外學者的研究標準，彈性評分以1～2分和3～5分作為良、惡性腫塊的彈性診斷標準，計算得出EUS彈性成像評分對胰腺實性腫塊良惡性鑒別診斷的準確性、敏感性、特異性、陽性的預測值、陰性的預測值分別為89.47%、92.31%、83.33%、92.3%、83.3%，約登指數(shù)為75.6%（表2）。

表1 胰腺實性腫塊的彈性成像評分

表2 EUS彈性成像與病理結(jié)果比較

2.3 SR比值（半定量彈性成像）結(jié)果分析

本研究中，胰腺良性腫塊的SR比值平均為（11.64±13.47），惡性腫塊SR比值平均為（34.04±18.32），兩者具有明顯的統(tǒng)計學意義（P值＜0.01）。根據(jù)所有腫塊的SR比值，繪制SR診斷胰腺惡性實性腫塊的ROC曲線，并計算AUC和95%可信區(qū)間，統(tǒng)計出AUC為0.891，與0.5相比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明SR比值對于區(qū)別胰腺良惡性腫塊的診斷價值較高，同時計算得出標準誤為0.064，95%可信區(qū)間0.731～1，最佳截斷值為22.47。以22.47為截斷值，即SR≤22.47定為良性腫塊，SR＞22.47為惡性腫塊，聯(lián)合彈性評分，即兩者共同鑒別診斷胰腺實性腫塊良惡性的準確性94.7%、敏感度96.2%、特異度91.7%、陽性預測值96.2%、陰性預測值91.7%及約登指數(shù)87.9%，如表3。結(jié)果表明EUS彈性成像評分聯(lián)合SR比值可提高診斷胰腺惡性實性腫塊的診斷價值。

表3 EUS彈性評分聯(lián)合SR與病理結(jié)果比較

3 討論

在胰腺實性腫塊中惡性比率高達67%～72%[2，8-9]，與本研究結(jié)果相符，惡性腫塊約占68.4%，因胰腺為腹膜后器官，早期診斷較困難，大部分腫瘤發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，因此，早期診斷胰腺癌至關(guān)重要[2]。目前EUS-FNA對于診斷胰腺惡性實性腫塊是一種有力的診斷工具，多數(shù)胰腺實性腫塊的性質(zhì)可通過EUS-FNA取得病理學或細胞學加以明確，但EUSFNA仍具不足，部分腫塊因毗鄰較大血管或穿刺距離太遠而無法進行穿刺，且該操作為侵入性，有時需要重復多次穿刺才能獲取足夠的樣本，這可能導致多種并發(fā)癥如出血、感染、急性胰腺炎等[10]，此外，EUS-FNA診斷胰腺實性腫塊的假陰性約15%～17%[8，11]。因此，即使進行EUS-FNA，對于部分穿刺結(jié)果為陰性的病例仍然不能排除惡性腫塊的可能，嚴格的隨訪陰性FNA病灶是必須的。

鑒于EUS-FNA以上缺點，對于診斷胰腺實性腫塊需要研究出其他并發(fā)癥少、價值更高的技術(shù)是必要的。近年來，隨著EUS技術(shù)的快速發(fā)展，彈性成像技術(shù)被逐漸引入到EUS領(lǐng)域。EUS彈性成像技術(shù)是通過探頭壓迫目標部位，將目標部位的軟硬度得以顏色量化和可視化，并利用軟件轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，構(gòu)成彈性成像。本研究顯示EUS彈性成像評分對胰腺實性腫塊的良惡性診斷的準確性、靈敏度、特異度分別達89.5%、92.3%、83.3%，結(jié)果與Giovannini等[7]及Nemakayala等[2]研究結(jié)果一致，因此，EUS彈性成像評分在鑒別胰腺實性腫塊良惡性方面，為EUS及FNA檢查提供了有效補充。但是，在我們的研究中部分慢性胰腺炎患者彈性成像評分高達3分，被誤認為是惡性腫瘤，這可能是由于鈣化和纖維的存在使得評分增加[9]，考慮到慢性胰腺炎是一個眾所周知的胰腺癌發(fā)生發(fā)展的危險因素，此類評分較高的胰腺實性占位的慢性胰腺炎患者是一個令人擔憂的特征，可能預示著在慢性炎癥狀態(tài)上發(fā)展為惡性腫瘤[12]，需加強隨訪或進一步病檢。

然而，由于彈性成像評分是一種很客觀的工具，容易受探頭對組織的壓迫深度、患者的呼吸和心臟運動產(chǎn)生的偽像以及EUS操作者的熟練程度等影響，故另一種工具被用于增加它的特異性達到更好的診斷[13]，即半定量診斷，在EUS的基礎(chǔ)上的彈性成像定量診斷指標（SR比值），指計算兩個不同區(qū)域（腫塊區(qū)域和周邊正常區(qū)域）之間的SR比值，可從一定程度上減少彈性評分系統(tǒng)評價中的客觀因素，提高彈性成像診斷的準確性和可重復性[14]。在本研究中，區(qū)分良惡性病變的最佳SR比值截斷值為22.47，曲線下面積高達0.891，也有學者研究得出不同的SR截斷值，范圍在7.8～18不等[15-17]，兩者區(qū)別較大，考慮有以下原因：①研究病例來自不同國家，具有地域差異，此差異不可避免，因此可表現(xiàn)出異質(zhì)性；②超聲機器型號不一致，可產(chǎn)生誤差；③各研究中的診斷標準存在一定差異，有的僅為病理學結(jié)果，有的可包含細胞學結(jié)果，有的還包含了臨床隨訪診斷，可產(chǎn)生差異。但所有研究包括本文研究結(jié)果均表明EUS半定量彈性成像為胰腺實性腫塊軟硬度的評價提供了客觀依據(jù)，可依據(jù)具體的數(shù)值鑒別病變的良惡性，具有較高的準確性。為了增加診斷胰腺實性腫塊的準確性，我們聯(lián)合彈性成像和SR截斷值，顯示診斷的準確率、特異度、靈敏度等，均比使用單一種具有更高的診斷價值。

綜上所述，胰腺占位并惡變率逐年上升，以往的EUS-FNA假陰性率高，EUS彈性成像可以為胰腺實性腫塊良惡性的鑒別診斷提供一些額外的信息，作為一種無創(chuàng)特異性檢查方法，具有較高的診斷敏感度和特異度，尤其聯(lián)合SR比值能增加診斷的準確率，具有重要的診斷價值，值得推廣。