舒 俊 ，唐永強(qiáng)，孟小麗，張崴琪，楊如武，徐婉妮，張勁松

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，陜西 西安 710032；2.西安西電集團(tuán)醫(yī)院放射科，陜西 西安 710077）

肉瘤樣癌（SRCC）是指在腎癌中出現(xiàn)了肉瘤樣分化的部分，它并不是一個(gè)獨(dú)立的腎癌亞型，但是卻可以發(fā)生在各型腎癌亞型中，是一種惡性程度極高的腎臟惡性腫瘤，很容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差[1]。透明細(xì)胞癌（CCRCC）是最常見(jiàn)的腎癌亞型，約占全部腎癌的80%左右，是常見(jiàn)的腎癌（CCRCC，乳頭狀細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞癌）中惡性程度最高的一種，也常常發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。SRCC與CCRCC的治療方法不同，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在SRCC患者中手術(shù)切除原發(fā)灶往往很困難，而且切除原發(fā)灶并不能使患者獲益[2-3]。而CCRCC即使出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除原發(fā)灶仍然能使患者獲益，晚期CCRCC靶向治療效果很好，化療效果差[4]。SRCC術(shù)前診斷困難，本文擬從轉(zhuǎn)移特點(diǎn)這一角度來(lái)分析SRCC與CCRCC的區(qū)別，以利于臨床診治。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①SRCC的收集范圍為2007年1月—2017年10月，CCRCC的收集范圍為2011年1月—2017年10月；②有術(shù)前CT增強(qiáng)掃描資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘤體直徑＜6 cm。由于SRCC的發(fā)病率較低，為了盡可能地增加樣本量，SRCC收集了近10年的病例數(shù)據(jù)，CCRCC收集了近5年的病例數(shù)據(jù)。SRCC直徑往往較大，本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，49例SRCC中有4例直徑在6 cm以下。由于影像技術(shù)的發(fā)展及人們體檢意識(shí)的提高，透明細(xì)胞癌中小腎癌所占比例越來(lái)越高。SRCC的體積一般都明顯大于CCRCC，為了減少腫瘤大小對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響，本次試驗(yàn)要求所有病例直徑均在6 cm以上。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，共得到45例SRCC與143例CCRCC。SRCC中男27例，女18例，年齡24～80歲，35例發(fā)生于CCRCC，4例發(fā)生于嫌色細(xì)胞癌，3例起源不清，1例發(fā)生于集合管癌，1例發(fā)生于XP11.2/TFE基因融合相關(guān)性腎癌，1例是由活檢確認(rèn)SRCC而背景不明確。CCRCC中男103例，女40例，年齡37～78歲，F(xiàn)uhrman分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別有5，76，56，6例。

1.2 CT掃描參數(shù)

采用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT、GE Light Speed VCT 64層螺旋CT、SOMATOM Definition Flash/SOMATOM Definition雙源CT中的任意一個(gè)進(jìn)行掃描。管電壓120 kV，管電流300 mA或自動(dòng)毫安，重建層厚及層間距均為5 mm。按1.0 mL/kg注射對(duì)比劑后分別于25 s、70 s掃描獲得皮髓質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期圖像。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

由2名放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腎門或者腹膜后腫大或者融合的淋巴結(jié)，強(qiáng)化不均勻，并由病理確診或隨訪發(fā)現(xiàn)明顯增大而確診。肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為X線胸片或者胸部CT上肺內(nèi)大小不一的結(jié)節(jié)影。骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，骨掃描呈高代謝。肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肝內(nèi)異常強(qiáng)化影，排除典型血管瘤與典型肝癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)軟件

采用SPSS 21.0軟件包，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SRCC患者年齡為（54.4±13.7）歲，CCRCC患者年齡（57.8±9.4）歲，兩者差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.535，P=0.130）。SRCC組男∶女=27∶18，CCRCC組男∶女=103∶40，差異也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.321，P=0.128）。SRCC瘤體直徑范圍6.0～17.5 cm，均值（10.0±2.9）cm，CCRCC瘤體直徑范圍6.0～13.1 cm，均值（7.7±1.6）cm，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.948，P=0.000）。

本次研究中45例SRCC中共有16例在診斷時(shí)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，肺轉(zhuǎn)移6例，肝轉(zhuǎn)移2例，腦轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移1例，有6例出現(xiàn)了2個(gè)及以上部位轉(zhuǎn)移。143例CCRCC中共有10例在診斷時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中肺轉(zhuǎn)移6例，骨轉(zhuǎn)移3例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移1例，有1例出現(xiàn)了2個(gè)及以上部位轉(zhuǎn)移。SRCC同步轉(zhuǎn)移、同步淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同步肺轉(zhuǎn)移，同步多部位轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高于CCRCC，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000、0.000、0.039、0.003），見(jiàn)表1。以病理類型為因變量，將以上4個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征作為因變量代入Logistic回歸中進(jìn)行分析，僅剩同步淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030），見(jiàn)表2。SRCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為腎門或腹膜后多發(fā)腫大、融合的淋巴結(jié)，強(qiáng)化不均勻（圖1）。CCRCC腎門未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但易出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移（圖2）。

表1 SRCC（n=45）與CCRCC（n=143）轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

圖1 男，68歲，右腎SRCC（長(zhǎng)箭），腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（箭頭）。圖2 男，53歲，左腎CCRCC，腎門未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)（圖2a，2b，長(zhǎng)箭）；雙肺多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤（圖2c，2d，長(zhǎng)箭）。Figure 1.A 68 years old man with a sarcomatoid renal cell carcinoma of right kidney(arrow),with lymph node metastasis near the renal hilus(arrow head).Figure 2.A 53 years old man with clear cell renal cell carcinoma of left kiney,no lymph node metastasus was detected(Figure 2a,2b,arrow);but lung metastasis was detected(Figure 2c,2d,arrow).

SRCC是腎癌惡化的表現(xiàn)形式，肉瘤樣變是腎癌向更高級(jí)別轉(zhuǎn)化的共同通路，任何腎癌組織學(xué)亞型都可以出現(xiàn)肉瘤樣變，在所有類型腎癌中預(yù)后最差[1]。由于瘤內(nèi)的壞死、出血及肉瘤樣變成分與癌性成分同時(shí)出現(xiàn)，SRCC的影像學(xué)表現(xiàn)很不均質(zhì)，進(jìn)一步的CT組學(xué)或者紋理分析可能有助于診斷，但是這一方法目前尚不成熟，首先SRCC多表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界往往不清，無(wú)論是人工還是現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)軟件都很難準(zhǔn)確地勾畫出瘤體邊界，其次由于發(fā)病率低，樣本量不足，CT組學(xué)或者紋理分析過(guò)擬合的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。由于瘤體較大，肉瘤樣變所占比例不一，穿刺活檢往往很難準(zhǔn)確取得合適標(biāo)本，在術(shù)后確診的SRCC患者中，只有約10%在術(shù)前穿刺活檢取到了肉瘤樣成分[5]。SRCC最易被誤診為CCRCC，這是由于一方面CCRCC的發(fā)病率高，而且也容易出現(xiàn)壞死、囊變及出血變得很不均質(zhì)，另一方面次常見(jiàn)的腎癌亞型，如乳頭狀細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌，瘤體多較小，密度一般較均勻，邊界清楚，一般較容易與SRCC區(qū)別。

既往的文獻(xiàn)報(bào)道，與CCRCC相比，SRCC更容易出現(xiàn)瘤周新生血管和/或較大的瘤內(nèi)血管[6]，形態(tài)不規(guī)則和/或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)[7]。MRI上乏血供的T2WI低信號(hào)區(qū)伴彌散受限可能是SRCC的特征性表現(xiàn)[8-9]。但是，這些報(bào)道的樣本量明顯不足，尤其是SRCC樣本量所占比例太少，且沒(méi)有控制腫瘤大小這一變量，一些特征，比如瘤內(nèi)及瘤周的新生血管、形態(tài)及生長(zhǎng)方式，受主觀因素影響較大。

本次研究表明，SRCC的同步轉(zhuǎn)移特點(diǎn)與CCRCC不同，SRCC更易出現(xiàn)同步轉(zhuǎn)移，且以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，CCRCC同步轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比SRCC低，主要以肺轉(zhuǎn)移為主，SRCC更易出現(xiàn)同步多部位轉(zhuǎn)移。盡管本次研究?jī)H納入直徑＞6 cm的瘤體，SRCC仍比CCRCC直徑更大。

進(jìn)展期腎癌常常發(fā)生同步轉(zhuǎn)移，而其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后最差，5年生存率只有17.3%[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道SRCC同步轉(zhuǎn)移發(fā)生率可高達(dá)45%～84%，轉(zhuǎn)移的部位最常見(jiàn)于肺、骨、淋巴結(jié)、肝和腦等，和其它腎癌相差不大[5]。然而，最近的一篇文獻(xiàn)對(duì)比了89例無(wú)肉瘤樣變的CCRCC與27例肉瘤樣變的CCRCC，發(fā)現(xiàn)肉瘤樣變的CCRCC淋巴管播散的概率更高[11]。在另一篇文獻(xiàn)中，肉瘤樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率是21.7%（26/120）[12]，這與本次研究結(jié)果相當(dāng)（24.4%，11/45）。在一項(xiàng)更大數(shù)據(jù)的回顧性研究中，肉瘤樣變的CCRCC同步淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率是27.6%（16/58），而無(wú)肉瘤樣變的CCRCC同步淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率是3.2%（52/1594）[13]，本次為0.7%（1/143）。綜上所述，筆者認(rèn)為無(wú)肉瘤樣變的CCRCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是小概率事件，肉瘤樣變能夠大大提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

盡管本次研究只納入了直徑＞6 cm的腎癌，但SRCC的直徑仍然大于CCRCC的直徑，這是由于SRCC惡性程度高，生長(zhǎng)速度快，且腎臟是一個(gè)腹膜后器官，早期臨床癥狀不明顯，患者就診時(shí)病灶往往較大。SRCC多表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，對(duì)脈管、腎竇及腎周間隙較早地侵犯而出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，而CCRCC經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)假包膜，呈膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)周圍侵犯不如SRCC明顯，廣泛轉(zhuǎn)移的發(fā)生往往較晚。

本次研究有一定的不足，首先，回顧性研究難免出現(xiàn)選擇偏倚，為了盡量擴(kuò)大樣本量，SRCC與CCRCC病例納入時(shí)間范圍不同，所以本文中SRCC與CCRCC的比例并不能代表真實(shí)人群中的比例。其次，肉瘤樣分化所占瘤體的比例越高，惡性程度越高，但是本文沒(méi)有根據(jù)肉瘤樣分化的比例來(lái)將SRCC進(jìn)一步分層討論，這是因?yàn)槲以翰±砜撇](méi)有常規(guī)報(bào)告肉瘤樣分化部分所占瘤體的比例，而且文獻(xiàn)報(bào)道即使肉瘤樣成分只占一小部分瘤體，患者的預(yù)后也會(huì)很差[13]。

總而言之，同步淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在SRCC中更加常見(jiàn)，對(duì)于術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，提示腫瘤可能伴有肉瘤樣分化。