宋 蕾，許瑤璇，張 麗

（江蘇省徐州市婦幼保健院超聲科，江蘇 徐州 221009）

肛提肌是盆底肌重要組成部分，它的形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能對(duì)維系、支持盆底臟器的正常解剖位置及功能起著至關(guān)重要的作用，肛提肌損傷被認(rèn)為是女性盆底功能障礙性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）的主要病因[1]。本研究通過盆底三維超聲和盆底肌電生理評(píng)估，分析產(chǎn)后早期無盆底功能障礙女性及正常未育女性肛提肌的收縮功能，以期為肛提肌損傷的早期提示、提前預(yù)防提供可靠的檢測(cè)方法，進(jìn)而為PFD的早期診斷、早期治療提供更有價(jià)值的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月于產(chǎn)后6～8周在我院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查的初產(chǎn)婦共60例，按1∶1的比例隨機(jī)抽取陰道自然分娩（順產(chǎn)組）30例，選擇性剖宮產(chǎn)（剖宮產(chǎn)組）30例，同期選擇健康無流產(chǎn)生育史婦女（自愿者）30例為對(duì)照組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

入選條件：①順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組為單胎孕足月且沒有器械助產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦；②3組均排除盆腔器官脫垂和漏尿、尿失禁、慢性便秘史；③3組均既往無泌尿系統(tǒng)感染和神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性咳嗽史、糖尿病史和盆腔手術(shù)史。

1.2 儀器與方法

所有入選者均進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查和盆底肌電生理評(píng)估，在檢查前先接受盆底肌收縮功能的訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.1 會(huì)陰三維超聲檢查

釆用美國(guó)GE公司的Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D型三維腔內(nèi)容積探頭，對(duì)受檢者進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查，分別獲得靜息和最大縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔的三維重建圖（圖1，2），測(cè)量盆膈裂孔的前后徑（AP）、左右橫徑（LR）和盆膈裂孔的面積（HA），所有參數(shù)測(cè)3次取平均值；計(jì)算縮肛期盆膈裂孔大小的相對(duì)變化量，即前后徑的相對(duì)變化量（Ps=（P1-P2）/P1）、左右徑的相對(duì)變化量（Rs=（R1-R2）/R1）、面積的相對(duì)變化量（As=（A1-A2）/A1）（1代表靜息狀態(tài)下；2代表最大縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔的數(shù)值）。

圖1 靜息狀態(tài)下盆膈裂孔三維成像圖。圖2 最大縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔三維成像圖。P：盆膈裂孔前后徑；R：盆膈裂孔左右徑；A：盆膈裂孔面積（1代表靜息狀態(tài)下，2代表最大縮肛狀態(tài)下）。Figure 1.The 3D image of pelvic diaphragm hiatus under quiescent condition.Figure 2.The 3D image of pelvic diaphragm hiatus under anus contracting condition.P：anteroposterior diameter;R：left-right diameter;A：area.

1.2.2 盆底肌電生理評(píng)估盆底肌力的方法

采用加拿大Thought公司生產(chǎn)的SA9800型盆底肌電生物反饋儀中的Glazer評(píng)估程序，運(yùn)用肌電圖描記法描記受檢者3個(gè)階段的盆底肌電活動(dòng)信號(hào)，量化其盆底表面不同肌纖維的肌電壓值。①盆底快肌評(píng)估階段：根據(jù)反饋儀發(fā)出的指令受試者快速縮緊陰道肌肉后快速放松，間隔10 s共測(cè)5次，取最大值記為快肌最大肌電值，其反映盆底Ⅱ類肌纖維的功能，代表盆底快肌的最大收縮力度，根據(jù)Glazer報(bào)告評(píng)估指標(biāo)參考值，＜35.0μV提示快肌肌力不足；②盆底混合肌評(píng)估階段：受檢者快速縮緊陰道肌肉并保持10 s后放松，間隔10 s共測(cè)5次，取平均值記為混合肌平均肌電值，反映盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維共同配合、協(xié)作的收縮功能，代表盆底混合肌的平均收縮力度，＜30.0μV提示盆底肌肉力量不足；③盆底慢肌評(píng)估階段：受檢者持續(xù)縮緊60 s后放松，取平均值為慢肌平均肌電值，反映Ⅰ類肌纖維的功能，代表盆底慢肌的耐受性和持續(xù)收縮力度，＜25.0μV提示慢肌肌力不足。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

3組的一般情況包括：年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肛提肌不同程度的撕脫會(huì)影響肛提肌收縮動(dòng)作的完整性，本研究選取的90例受檢者經(jīng)三維超聲觀察，并不存在肛提肌不同程度的撕脫，全部納入統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 盆膈裂孔各參數(shù)3組間比較

見表1，2。根據(jù)表1，2可以得知：靜息到最大縮肛狀態(tài)的轉(zhuǎn)變過程中，盆底結(jié)構(gòu)變得更加致密緊湊，盆膈裂孔AP、LR、HA均明顯縮?。≒＜0.05）；靜息狀態(tài)或最大縮肛狀態(tài)下，產(chǎn)后兩組盆膈裂孔AP、LR、HA均大于對(duì)照組（P＜0.05）；最大縮肛狀態(tài)下，順產(chǎn)組盆膈裂孔的AP、LR、HA均大于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）；靜息狀態(tài)下，順產(chǎn)組盆膈裂孔各參數(shù)均略大于剖宮產(chǎn)組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 3組靜息狀態(tài)下盆膈裂孔測(cè)量參數(shù)比較（）

表1 3組靜息狀態(tài)下盆膈裂孔測(cè)量參數(shù)比較（）

注：1：與對(duì)照組比較，P＜0.05。

表2 3組縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔測(cè)量參數(shù)比較（）

表2 3組縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔測(cè)量參數(shù)比較（）

注：1：與對(duì)照組比較，P＜0.05；2：與剖宮產(chǎn)組比較，P＜0.05。

2.2 最大縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔大小相對(duì)變化量3組間的比較

見表3。根據(jù)表3可以得知：順產(chǎn)組縮肛期盆膈裂孔大小各參數(shù)相對(duì)變化量（Ps，Rs，As）小于剖宮產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組變化量小于對(duì)照組，3組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 盆底肌電值對(duì)肛提肌收縮功能的評(píng)估

見表4。根據(jù)表4可以得知：順產(chǎn)組快肌最大肌電值低張型構(gòu)成比為53.33%、混合肌平均肌電值低張型構(gòu)成比為83.33%、慢肌平均肌電值低張型構(gòu)成比為76.67%，分別高于剖宮產(chǎn)組43.33%、73.33%、66.67%，顯著高于對(duì)照組16.67%、30.00%、23.33%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。三種肌電值順產(chǎn)組最低，其次是剖宮產(chǎn)組，對(duì)照組最高，說明順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)后盆底肌的持續(xù)收縮力（Ⅰ類肌纖維）和最大收縮力（Ⅱ類肌纖維）均較對(duì)照組有不同程度下降，順產(chǎn)組最弱，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表3 縮肛狀態(tài)盆膈裂孔大小相對(duì)變化量各組間比較

表4 3組間盆底肌電值低張型比較（μV，）

表4 3組間盆底肌電值低張型比較（μV，）

注：1：與對(duì)照組比較，P＜0.05；2：與剖宮產(chǎn)組比較，P＜0.05。

2.4 盆膈裂孔大小相對(duì)變化量與盆底表面肌電值之間的相關(guān)性分析

見表5。由表3～5得知：縮肛動(dòng)作引起的盆膈裂孔大小相對(duì)變化量（Ps、Rs、As）與盆底表面肌電值均呈正相關(guān)（P＜0.05），變化量越大，表示肛提肌收縮力就越強(qiáng)，r為0.37～0.68，其中盆底表面肌電值與盆膈裂孔的左右徑相對(duì)變化量相關(guān)性較弱。盆膈裂孔大小相對(duì)變化量順產(chǎn)組最小，其次是剖宮產(chǎn)組，對(duì)照組最大，說明順產(chǎn)組肛提肌收縮力較剖宮產(chǎn)組弱，對(duì)照組最強(qiáng)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表5 縮肛狀態(tài)盆膈裂孔大小相對(duì)變化量與盆底表面肌電值相關(guān)性分析

3 討論

盆膈裂孔是由左右恥骨支和肛提肌共同圍繞而成，肛提肌的收縮能力對(duì)維持盆底臟器的正常位置和功能來說非常重要，當(dāng)肛提肌的收縮功能降低時(shí)，盆膈裂孔會(huì)有不同程度的變大，肛提肌向上托舉、向盆膈裂孔中央擠壓盆底臟器的程度下降，從而導(dǎo)致一系列的盆底功能障礙性疾病，所以肛提肌收縮引起的盆膈裂孔大小的變化量可以在一定程度上反映出肛提肌的收縮能力[2]。

本研究通過經(jīng)會(huì)陰三維盆底超聲實(shí)時(shí)觀測(cè)肛提肌的收縮過程，對(duì)比靜息及最大縮肛狀態(tài)下順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)產(chǎn)后早期女性盆膈裂孔的AP、LP、HA，Ps、Rs、As與正常未育女性的差異，同時(shí)運(yùn)用盆底肌電生物反饋儀評(píng)估盆底肌力，分析縮肛期盆膈裂孔大小相對(duì)變化量與盆底肌電值之間的相關(guān)性，探討三維盆底超聲及盆底肌電生理檢查聯(lián)合評(píng)價(jià)產(chǎn)后早期肛提肌收縮功能的可行性。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后6～8周在靜息狀態(tài)或最大縮肛狀態(tài)下順產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組盆膈裂孔大小均大于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示無論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后即使沒有出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀，盆底支持結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能已經(jīng)有不同程度的變化，這可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)期PFD發(fā)生的誘因之一?？s肛動(dòng)作引起的盆膈裂孔大小相對(duì)變化量（Ps、Rs、As）與盆底表面肌電值呈正相關(guān)，變化量越大，表示肛提肌收縮力就越強(qiáng)，變化量最大的是對(duì)照組，順產(chǎn)組變化量較剖宮產(chǎn)組小，說明肛提肌收縮力與是否分娩、分娩方式有關(guān)，產(chǎn)后肛提肌收縮力減弱，順產(chǎn)對(duì)肛提肌受損害最為明顯。

目前MRI和三維超聲是盆底形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的主要影像學(xué)檢查方法。MRI在診斷盆底肌肉損傷及盆腔器官脫垂等方面具有重要意義[3-4]，但是因?yàn)椴荒軐?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)肛提肌收縮狀態(tài)下盆膈裂孔的變化情況，因此MRI在動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)肛提肌功能方面的價(jià)值不如三維盆底超聲。三維盆底超聲操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好，可全面了解盆底解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、直觀地觀察靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下盆膈裂孔和肛提肌結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)變化，近年來隨著盆底三維超聲技術(shù)不斷地開展、應(yīng)用，對(duì)于正常未育女性、妊娠晚期女性、產(chǎn)后存在壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂等PFD產(chǎn)婦的盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能改變的相關(guān)研究已有文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]，而對(duì)于產(chǎn)后早期無PFD女性的盆底肛提肌功能情況的研究國(guó)內(nèi)外少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過對(duì)比在靜息與最大縮肛狀態(tài)下，順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)產(chǎn)后早期無PFD女性盆膈裂孔的大小相對(duì)變化量與正常未育女性的差異，評(píng)價(jià)肛提肌的收縮功能，以期為肛提肌損傷的早期提示、提前預(yù)防提供可靠的影像學(xué)方法。

近年來有學(xué)者應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲通過觀察、記錄靜息及縮肛狀態(tài)下盆膈裂孔形態(tài)、大小的改變?cè)u(píng)估肛提肌的功能，許瑤璇等[8]通過三維超聲斷層成像技術(shù)測(cè)量肛提肌尿道間隙（LUG）來評(píng)估肛提肌肌力；有學(xué)者通過計(jì)算靜止與收縮狀態(tài)下盆膈裂孔長(zhǎng)度、面積、周長(zhǎng)的改變量（ΔL、ΔA、ΔC），來反映肛提肌收縮功能的大小，認(rèn)為盆底超聲能有效評(píng)估肛提肌收縮功能[9]。臨床上主要通過陰道指檢Oxford肌力分級(jí)法和陰道肌電圖等方法判斷肛提肌收縮的情況，Oxford肌力分級(jí)法因存在重復(fù)性差、主觀性強(qiáng)等原因的限制，難以確保其診斷結(jié)果的可靠性[10]，Thyer等[11]研究發(fā)現(xiàn)Oxford肌力與肛提肌裂孔ΔC呈中度相關(guān)；陳瑞云等[2]研究顯示Oxford肌力分級(jí)和縮肛狀態(tài)下膀胱頸移動(dòng)度、肛提肌裂孔成角改變量、盆膈大小變化量等盆底超聲參數(shù)呈中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.66～0.79，多位學(xué)者研究均認(rèn)為Oxford肌力評(píng)估法與盆底超聲測(cè)量各參數(shù)相關(guān)性較好，三維超聲重復(fù)性好，可客觀地評(píng)價(jià)肛提肌的收縮功能，與本研究的結(jié)果一致。

陰道肌電圖通過肌電變化反映肌肉的收縮功能，可較客觀地反映盆底肌力[12]，陶均佳等[13]研究表明通過生物反饋儀測(cè)得的盆底肌力值與盆膈裂孔超聲參數(shù)改變量呈顯著性相關(guān)（相關(guān)系數(shù)0.33～0.68），與本研究結(jié)果相似。本研究應(yīng)用盆底肌電生物反饋儀中的Glazer評(píng)估程序來評(píng)估肛提肌的肌力，其可區(qū)別檢測(cè)出盆底肌群Ⅰ、Ⅱ類不同肌纖維的肌力，對(duì)盆底功能的早期診斷提供重要臨床依據(jù)，還有研究將生物反饋聯(lián)合電刺激用于指導(dǎo)產(chǎn)后PFD患者進(jìn)行盆底肌肉功能的恢復(fù)性鍛煉，評(píng)價(jià)其在肌力恢復(fù)方面的療效[14]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)后早期盆底肌的持續(xù)收縮力（Ⅰ類肌纖維）和最大收縮力（Ⅱ類肌纖維）均較對(duì)照組有不同程度下降，順產(chǎn)組最弱，可及時(shí)指導(dǎo)臨床盡早的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，盆底三維超聲和肌電生理評(píng)估，能對(duì)盆底情況進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)肛提肌收縮功能的評(píng)價(jià)具有重要意義，為肛提肌損傷的預(yù)測(cè)、診斷、預(yù)后判斷等方面提供可靠的檢測(cè)方法。