王 容 王 超 楊劍霞 張 晏 鄒 密

隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步與全球人口老齡化，老年惡性腫瘤患者診出率呈上升趨勢(shì)。老年人是癌癥的高發(fā)人群[1]，當(dāng)預(yù)期壽命為85歲時(shí)，惡性腫瘤發(fā)病率高達(dá)36%。老年人是一群有著年齡特殊性、機(jī)體功能特殊性、心理反應(yīng)特殊性及治療個(gè)體差異性的特殊群體，被確診惡性腫瘤后對(duì)患者心理痛苦[2]的影響，給患者家庭及生活質(zhì)量帶來(lái)很大的影響，但年齡不再是老年患者享受健康的限制因素[3]。在老年腫瘤患者住院治療過(guò)程中，干預(yù)型人文關(guān)懷將醫(yī)療服務(wù)與患者的愿望與需求相結(jié)合，通過(guò)尋找患者的需求，積極性語(yǔ)言溝通，增加社會(huì)性支援，使患者感受醫(yī)護(hù)關(guān)懷從而積極配合治療。本研究通過(guò)前期老年腫瘤專(zhuān)科病房的調(diào)查及專(zhuān)科護(hù)理研究，制訂出干預(yù)型人文關(guān)懷方案，為老年惡性腫瘤患者的護(hù)理積累經(jīng)驗(yàn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月至2017年3月入住老年腫瘤專(zhuān)科的患者215例設(shè)為對(duì)照組,2017年4月至2018年1月入住老年腫瘤專(zhuān)科的患者218例設(shè)為觀察組，所有患者經(jīng)病理或組織學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)檢查確診；②患者及家屬知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間3天內(nèi)患者；②住院期間未確診和轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科的患者；③年齡小于60歲的患者。兩組老年惡性腫瘤患者性別、年齡、病種、婚姻等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 一般措施:對(duì)照組的215例老年腫瘤患者在入住我科后，在入院時(shí)由N3年資護(hù)士專(zhuān)科接診，給予患者問(wèn)候及關(guān)心。在化療時(shí)宣教患者飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、自我癥狀觀察、不良反應(yīng)的觀察及處理、疼痛的相關(guān)知識(shí)、靜脈通路的專(zhuān)業(yè)化護(hù)理及指導(dǎo)。在復(fù)查或外出檢查時(shí)由固定的護(hù)理輔助人員進(jìn)行陪同。在出院前針對(duì)患者特點(diǎn)給予個(gè)性化的指導(dǎo)與關(guān)心?；颊叱鲈汉?天內(nèi)進(jìn)行電話出院隨訪?；颊哌M(jìn)行下次治療前由病房醫(yī)生進(jìn)行電話提醒及床位預(yù)約。對(duì)陪同人員給予關(guān)心，給予心理上的支持，安排或解決陪同人員生活上的不便。

1.2.2 干預(yù)型人文關(guān)懷：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)型人文關(guān)懷。(1)干預(yù)型人文關(guān)懷組組成：成立以護(hù)士為主，主任、教授、醫(yī)生共同參與的干預(yù)型人文關(guān)懷團(tuán)隊(duì)。老年腫瘤專(zhuān)科病房護(hù)理人員20人，N4級(jí)護(hù)士1人，N3級(jí)護(hù)士4人，N2級(jí)護(hù)士5人，N1級(jí)護(hù)士10人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師5人，護(hù)師6人，護(hù)士8人；其中取得健康管理師資格證16人，心理咨詢(xún)師資格證5人，營(yíng)養(yǎng)管理師證4人。全組人員通過(guò)人文關(guān)懷專(zhuān)業(yè)組培訓(xùn)，能熟練運(yùn)用HEART和CICARE[4]溝通，使用表1進(jìn)行人文關(guān)懷需求評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。實(shí)施過(guò)程中每日晨會(huì)交接班時(shí)由主任主持的人文關(guān)懷問(wèn)題討論及注意事項(xiàng)，教授級(jí)醫(yī)生給出患者所需的相關(guān)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。(2)干預(yù)型人文關(guān)懷實(shí)施：患者入院后，對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷需求評(píng)估，為每一位患者建立個(gè)性化人文關(guān)懷干預(yù)計(jì)劃單，通過(guò)分時(shí)間段腫瘤患者需求關(guān)注、HAPPY積極性語(yǔ)言溝通、公共性活動(dòng)的參與、說(shuō)出你的故事等進(jìn)行干預(yù)，在臨床工作中的核心是注重與患者之間的交流，評(píng)估每位患者住院期間的人文關(guān)懷需求，在5個(gè)基本時(shí)刻對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：入院時(shí)、檢查時(shí)、治療時(shí)、化放療后、出院前，對(duì)患者進(jìn)行基本時(shí)刻和即時(shí)評(píng)估相結(jié)合。評(píng)估的內(nèi)容及表格的建立：老年腫瘤專(zhuān)科干預(yù)型人文關(guān)懷執(zhí)行單(表1)；責(zé)任護(hù)士在基本時(shí)刻或者隨機(jī)時(shí)刻記錄患者的期望，護(hù)士采取的言語(yǔ)激勵(lì)、行動(dòng)過(guò)程和采取的人文關(guān)懷措施的關(guān)鍵點(diǎn)，最后患者的收益或變化；記錄患者的需求或護(hù)士進(jìn)行干預(yù)后的收效，患者的反饋和繼續(xù)改進(jìn)的意見(jiàn)和側(cè)重點(diǎn)。(3)評(píng)估后的干預(yù)型措施：①積極性語(yǔ)言型干預(yù)：HAPPY積極性語(yǔ)言溝通模式[5]：“Happy模式”，H代表hope，腫瘤患者的需求和期望；A代表action，護(hù)士采取的具體措施；P代表process，過(guò)程；P代表point，關(guān)鍵點(diǎn)；Y代表yield，實(shí)施后所取得的收益。H(期望)：在患者入院后，了解患者的需求，明白每位患者住院的期望，使其感到被重視，取得患者信任；例如某位患者住院治療時(shí)間與兒子婚禮時(shí)間很近，作為家長(zhǎng)需要上臺(tái)，害怕化療后狀態(tài)不佳，此次的目的就是時(shí)間的控制及身體狀態(tài)的調(diào)試。A(行動(dòng))：采用積極的語(yǔ)言、行動(dòng)甚至表情，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，產(chǎn)生積極的情緒。P(過(guò)程)：在工作中應(yīng)注意捕捉患者流露的細(xì)節(jié)，對(duì)積極配合治療的患者給予肯定，找出態(tài)度消極患者的關(guān)鍵點(diǎn)和需求，有針對(duì)性地通過(guò)勸說(shuō)、鼓勵(lì)或社會(huì)支持等方式，盡力消除或減輕患者的負(fù)面態(tài)度，提高患者的依從性和滿意度。P(關(guān)鍵點(diǎn))：運(yùn)用積極語(yǔ)言要點(diǎn)，抓住患者對(duì)未來(lái)的期望值和希望形成之間的關(guān)鍵關(guān)聯(lián)點(diǎn)，了解患者此刻的需求是什么。例如，對(duì)于既往化療有惡心嘔吐反應(yīng)的焦慮患者，應(yīng)結(jié)合本科室專(zhuān)科特色，采取預(yù)防化療相關(guān)性惡心嘔吐的護(hù)理措施。Y(收益)：即情緒的穩(wěn)定、信心的樹(shù)立以及和諧的護(hù)患關(guān)系。通過(guò)護(hù)士運(yùn)用積極語(yǔ)言溝通，使患者從消極轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極，讓患者體會(huì)到護(hù)士是與患者站在一起的戰(zhàn)友，我們支持患者的選擇，時(shí)時(shí)刻刻與他一起面對(duì)困難、戰(zhàn)勝病痛。②傾聽(tīng)與表達(dá)型干預(yù)：責(zé)任護(hù)士落實(shí)責(zé)任制全面整體護(hù)理，以老年腫瘤患者為中心，了解患者健康史，在交流中聆聽(tīng)患者的故事，責(zé)任護(hù)士每周舉行1次“說(shuō)出你的故事”主題活動(dòng)(每周四晚上18:30舉辦，責(zé)任護(hù)士分享分管1～2名患者的故事)，旨在讓護(hù)士更深入了解患者的需求，用不同護(hù)士聆聽(tīng)患者的需求，并采用大家分享及集中力量解決患者問(wèn)題的理念，探討更好的人文關(guān)懷措施。③社會(huì)性支持型干預(yù)：對(duì)每位患者行階段性治療后的鼓勵(lì)，每位患者擬定化療周期為里程碑，將患者的治療周期進(jìn)行劃分，用完成率評(píng)比來(lái)鼓勵(lì)患者積極參與治療，對(duì)于支持性治療的患者需要宣教與醫(yī)生配合積極處理并發(fā)癥的方法和患者不適；對(duì)于治療效果不佳的患者，鼓勵(lì)患者和家屬正確面對(duì)生死，重新規(guī)劃生命。④興趣活動(dòng)型干預(yù)：對(duì)老年腫瘤患者的興趣愛(ài)好進(jìn)行評(píng)估和個(gè)體化登記，每月最后一周的周四舉行一次以患者為主的集體活動(dòng)，活動(dòng)的內(nèi)容以當(dāng)月登記的興趣最大或患者反饋?zhàn)疃嗟捻?xiàng)目為主，例如元宵節(jié)猜燈謎、書(shū)法分享等。

表1 老年腫瘤專(zhuān)科干預(yù)型人文關(guān)懷執(zhí)行單

1.3 評(píng)價(jià)工具 ①滿意度調(diào)查表：采用護(hù)理服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)表，在患者出院前完成評(píng)分；包括病區(qū)環(huán)境、護(hù)理及護(hù)士長(zhǎng)服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、飲食指導(dǎo)、疾病用藥指導(dǎo)等，采用百分率評(píng)價(jià)，由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一的在患者出院前完成，完成率為100%。②心理痛苦溫度計(jì)評(píng)分(thedistress thermomometer，DT)：[6]可以評(píng)估患者近1周經(jīng)歷的平均痛苦水平，評(píng)分0～10分，0分為無(wú)痛苦，10分為極度痛苦；每位患者在出院前進(jìn)行DT評(píng)分；比較兩組患者在出院前DT評(píng)分對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入分析，主要采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

見(jiàn)表2。

表2 兩組老年腫瘤患者滿意度及DT評(píng)分比較

3.討論

3.1 老年腫瘤患者的現(xiàn)狀 老年惡性腫瘤患者有著不同于年輕患者的特點(diǎn)，目前主要的治療方法是個(gè)性化的抗腫瘤治療，隨著“與腫瘤共存”的方式逐漸被大家接受，年齡不再是影響老年腫瘤患者預(yù)期壽命、生活質(zhì)量及社會(huì)功能的決定因素，但是老年人被確診惡性腫瘤后的無(wú)助、孤獨(dú)、抑郁等心理狀況已經(jīng)證實(shí)對(duì)老年人的生活質(zhì)量有負(fù)面影響。在對(duì)專(zhuān)科患者進(jìn)行DT評(píng)分時(shí)，患者提出引起心理痛苦的原因，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

3.2 干預(yù)型人文關(guān)懷措施能改善患者的心理 在進(jìn)行專(zhuān)科性治療的同時(shí)，進(jìn)行干預(yù)型人文關(guān)懷對(duì)提高老年人的心理健康水平至關(guān)重要。干預(yù)型人文關(guān)懷具體措施包括從分時(shí)間段腫瘤患者需求關(guān)注、HAPPY積極性語(yǔ)言溝通、公共性活動(dòng)的參與、說(shuō)出你的故事等方面進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果表明觀察組心理痛苦評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HAPPY溝通模式是一種帶有情感色彩的溝通，積極語(yǔ)言理論的應(yīng)用通過(guò)了解患者的需求，采取措施，關(guān)注患者的收獲來(lái)解決患者的問(wèn)題，不僅在疾病的治療上為老年人提供形式多樣的服務(wù)，還要有針對(duì)性地進(jìn)行人文干預(yù)，實(shí)現(xiàn)激勵(lì)患者積極情緒→積極認(rèn)知、人際、行動(dòng)→獲得積極社會(huì)支持系統(tǒng)→幸福的人。

3.3 干預(yù)型人文關(guān)懷措施能提高患者的滿意度 在疾病治療過(guò)程中，本研究強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)工作者是來(lái)幫助患者的，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員與患者之間的人際積極互動(dòng)關(guān)系是尊重、關(guān)心、關(guān)懷人的一種行為，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的意愿。本研究旨在滿足老年腫瘤患者的需求，維護(hù)其尊嚴(yán)，讓醫(yī)務(wù)工作者明確義務(wù)，讓病患方知曉權(quán)利，讓老年惡性腫瘤患者尊嚴(yán)地生活，意識(shí)到自己的存在和感覺(jué)到尊重，而不是單純的治療技術(shù)至上的理念，提高患者的滿意度。