梅 瓊，曾祥法

(1.湖北中醫(yī)藥大學黃家湖醫(yī)院，武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學中藥學教研室，武漢 430065)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，是嚴重危害人類健康的多發(fā)病。該病中醫(yī)證候復雜，多由2個及以上證候組合的復雜證候引起，有實證、虛證或虛實錯雜證，但以實證居多。正如《靈樞·五邪》所云：“邪在心，則病心痛。”又如《素問·痹論篇》所言：“心痹者，脈不通……脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，指出邪氣痹阻心脈是引發(fā)冠心病的根本原因。本研究對976例冠心病患者中醫(yī)證候進行分析，旨在探討本病中醫(yī)證候分布規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 診斷標準與中醫(yī)辨證分型標準

冠心病診斷參照1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)關于《缺血性心臟病診斷標準》[1]，冠心病中醫(yī)辨證分型標準參照中國中西醫(yī)結合學會心血管專業(yè)委員會1990年修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標準》[2]。

1.2 納入標準

符合上述西醫(yī)診斷標準，西醫(yī)以“心絞痛”或“急性心肌梗死”作為第一診斷；中醫(yī)以“胸痹”“心痛”“真心痛”作為第一診斷；年齡在18～80歲之間；知情同意。

1.3 排除標準

不符合上述中西醫(yī)診斷標準者；合并嚴重肝腎功能疾病、肺病、心功能衰竭、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及中樞神經系疾病者；不能配合調查、資料不齊或資料不真實者。

1.4 一般資料

選取2005年9月至2017年9月就診于湖北中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂的976例門診冠心病患者，其中男性614例，女性362例，年齡22～78歲之間，平均年齡58.8歲。年齡35歲以下者1例，35～45歲79例，46～55者254例，56～65者478例，65歲以上者164例，病程數小時至數十年不等，平均病程6.5年，其中心絞痛783例，急性心肌梗死193例。

1.5 研究方法

在整體觀念、辨證論治、四診合參等中醫(yī)治病原則的指導下，對患者的病情信息資料進行嚴格篩查、收集與整理。對符合納入標準的患者詳細記錄其病史、癥狀、體征、舌象及脈象。由2名具有副主任醫(yī)師及以上職稱的中西醫(yī)結合心血管科醫(yī)生進行中醫(yī)辨證分型。將單一證候分為血瘀、痰濁、氣滯、絡阻、熱(火)、水飲、寒凝、氣虛、血虛、陰虛、陽虛11個證候；將2個證候組合成的證候分為痰瘀互結、痰熱互結、血瘀絡阻、氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛、陽虛水泛9個證候；將3個及以上證候組成的復雜證候分為血瘀痰濁絡阻(或兼熱)、氣滯血瘀絡阻、氣虛血瘀絡阻、氣陰兩虛兼絡瘀5個證候。將符合條件的976例冠心病患者按上述證候進行分類，計算其構成比并對其分布規(guī)律加以分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

建立Excel數據庫，由2個數據錄入人員進行雙份錄入并校對。一般資料采用描述性統(tǒng)計分析，計數資料直接計算其構成比并進行比較。

2 結果

2.1 單一證候分布規(guī)律

表1顯示，血瘀(93.44%)>絡阻(88.62%)>痰濁(71.41%)>火熱(65.88%)>氣滯(26.22%)>氣虛(12.90%)>水飲(8.91%)>陽虛(8.29%)>陰虛(8.09%)>寒凝(7.58%)>血虛(6.86%)。研究顯示，血瘀為冠心病的核心證候，93.44%的冠心病患者均存在血瘀。其次是絡阻、痰濁及火熱為患，此三者在冠心病的發(fā)生中占有重要位置，而氣虛、陽虛、陰虛與血虛所占比例較低，說明冠心病實證多于虛證。

表1 976例冠心病患者單一證候分布規(guī)律比較

2.2 2個證候組合的證候分布規(guī)律

表2顯示，血瘀絡阻(86.16%)>痰瘀互結(69.15%)>痰熱互結(62.70%)>氣滯血瘀(25.92%)>氣虛血瘀(12.09%)>氣陰兩虛(7.78%)>陽虛水泛(7.58%)>寒凝血瘀(7.37%)>氣血兩虛(6.65%)，說明血瘀絡阻、痰瘀互結與痰熱互結3個證候在冠心病的形成中占主導地位，是導致冠心病發(fā)作的關鍵因素。氣陰兩虛、氣血兩虛與陽虛證候所占比例較低，進一步說明在冠心病的發(fā)生中實證多于虛證。

表2 976例冠心病患者2個證候組合證候分布規(guī)律比較

2.3 3個及以上證候組合的復雜證候分布規(guī)律

表3顯示，血瘀痰濁絡阻(68.34%)>血瘀痰濁絡阻兼熱(65.88%)>氣滯血瘀絡阻(30.53%)>氣虛血瘀絡阻(10.66%)>氣陰兩虛兼絡瘀(6.96%)?？梢?，血瘀痰濁絡阻在冠心病3個及以上證候組合的復雜證候中占主導地位，其中偏熱者尤多。而氣虛或氣陰兩虛所占比例較低，且常兼有血瘀絡阻構成虛實錯雜證。

3 討論

《素問·臟氣法時論篇》言：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”《靈樞·厥病》謂：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，指出胸痛為冠心病的主癥，而痛之緣由，正如《素問·舉痛論篇》所言：“經脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！奔春笫浪^“不通則痛”，實乃邪氣痹阻經絡、氣血不通所致。又如《素問·痹論篇》所言：“脈痹不已，復感外邪，內舍于心……心痹者，脈不通?！边M一步指出邪氣痹阻心脈是引發(fā)冠心病的根本原因，亦如《靈樞·五邪》所云：“邪在心，則病心痛?！贝诵鞍ㄍ庑芭c內生之邪，以內生之邪最多。《素問·通評虛實論篇》言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，應“邪在心”之旨，本病邪氣必實，此實邪主要指瘀血，因此活血祛瘀為冠心病的基本治法。正如《素問·三部九候論篇》所指：“實則瀉之，虛則補之。必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期?！比痪貌≈苏龤獗貍陆蛞和＞?，內生痰濕，氣血運行受阻，瘀血由生，痰瘀久積生熱，以構成本病虛實兼夾之復雜證候特點。

表3 976例冠心病患者3個及以上證候組合復雜證候分布規(guī)律

《諸病源候論·諸痰候》云：“諸痰者，此由血脈壅滯，飲水積聚而不消散，故成痰也?！标愇泥蟆夺t(yī)述》謂：“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰。若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血?！辈苋什独^志堂醫(yī)案》謂：“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間?！泵t(yī)冉雪峰辨證冠心病心絞痛為“痰熱內阻，夾有瘀血?！眹t(yī)大師董建華認為，胸痹的基本病機是“胸陽不振，陰邪上承或痰濁痹阻導致氣血運行不暢。[3]”以上醫(yī)家均明確指出，血瘀與痰濁相互滋生形成痰瘀互結，為造成胸痹胸痛的主要致病因素。吳輝[4]等對116例冠心病患者中醫(yī)證候研究顯示，冠心病實證明顯多于虛證，實證中以血瘀與痰濁最常見。張曉林[5]等研究1589例冠心病心肌缺血患者復雜證候及其分布規(guī)律，結果顯示99%以上的冠心病心肌缺血患者的證候是以3個或3個以上證型組合成的復雜證候形式存在的。周景想[6]等對2029例冠心病心絞痛中醫(yī)證候特點及組合規(guī)律分析研究顯示，冠心病心絞痛證素組合中三因素證、二因素證最多，實性證素中血瘀最多，其次為痰濁，進一步說明冠心病實證多于虛證，血瘀痰濁是引發(fā)本病的主要因素，且多因素同時致病。

然津血同源，痰瘀相關、痰瘀互結于絡脈，造成絡脈氣血運行受阻，即為痰瘀阻絡。絡脈作為津血滲灌輸布的重要通路，若絡脈功能受損，津血運行即受阻，從而形成痰瘀也為痰瘀阻絡。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“久痛入絡”，絡脈瘀滯是絡病(包括心之絡脈病變)的證候核心，痰濁瘀血互結既是冠心病的重要證型，也是絡病證候的主要組成部分，因而血瘀痰濁絡阻為冠心病的主要機理[7]。然痰瘀久聚易生邪熱，且當今社會物質豐富，生活工作節(jié)律飛快，又因飲食不節(jié)、勞逸失度、起居無常、飲酒無度、疏于鍛煉，故痰濕內生以致舌苔偏厚、舌質偏紅者眾多，痰(濕)熱成矣。如葉天士《外感溫熱篇》所言：“白苔絳底者，濕遏熱伏也?！碧禑崂p綿易生難解，與瘀血相伴阻塞脈絡，形成血瘀痰濁絡阻兼熱的復雜證候，此復雜證候為冠心病多因素同時致病的核心證候，在活血化痰通絡的基礎之上，兼以清熱則療效更佳。

化痰活血通絡方為國醫(yī)大師梅國強治療冠心病的經驗方，由小陷胸湯加味而成，全方由全栝樓、半夏、黃連、枳實、石菖蒲、遠志、郁金、當歸、川芎、土鱉蟲、紅花、全蝎及蜈蚣組成?！秱摗?38條：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！逼渌d小陷胸湯乃千古名方，善于治療痰瘀阻絡之胸痹。方中半夏為燥濕化痰之要藥，全栝樓長于清化熱痰、寬胸散結，為治胸痹要藥；黃連清熱燥濕、瀉火解毒；枳實破氣消積、化痰除痞，以上4味藥中3味性寒，1味性溫，共奏清熱化痰之效。石菖蒲、遠志、郁金均入心經，善通心竅、化痰涎，配活血化瘀之當歸、川芎、土鱉蟲與紅花，因冠心病每有血瘀，此4藥功善活血止痛，均為治胸痹之要藥。全蝎與蜈蚣乃蟲類藥，最善通絡，對于冠心病病久入絡者尤為多用，全方配伍共收清熱化痰、活血通絡止痛之效。

本研究結果顯示，單一證候中血瘀為冠心病的核心證候，絡阻、痰濁及火熱邪氣在冠心病的發(fā)生中占有重要位置；2個證候組合中，血瘀絡阻、痰瘀互結與痰熱互結在冠心病的形成中占主導地位，血瘀痰濁絡阻在冠心病3個及以上證候組合的復雜證候群中占主導地位，其中偏熱者尤多。而氣虛、血虛、陽虛、陰虛、氣血兩虛或氣陰兩虛所占比例較低，且常兼夾血瘀痰濁絡阻，從而構成部分冠心病虛實錯雜的復雜證候。盡管本病致病因素較多，證候復雜，然實證多于虛證，痰瘀絡阻兼熱為本病的核心證候。