費鴻翔 侯冷晨 李濟宇 秦環(huán)龍 王清江 盛偉琪

1 上海市第十人民醫(yī)院 上海 200072 2 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院/復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系 上海 200032

隨著新醫(yī)改的深入推進，國家相繼頒布相關衛(wèi)生政策，推出藥品、耗材零加成、分級診療、DRGs支付方式等一系列新醫(yī)改舉措。公立醫(yī)院越來越注重內涵建設，積極探索醫(yī)學診療新模式，以期提高服務質量，提高患者滿意度。本研究擬探索以建立加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)病種臨床路徑體系為抓手，提升醫(yī)院內涵質量建設，助推醫(yī)院轉型發(fā)展的實踐和體會。

1 研究對象

根據上海市第十人民醫(yī)院的優(yōu)勢和特點，確定髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、椎間盤手術、膀胱惡性腫瘤手術、前列腺惡性腫瘤手術、甲狀腺惡性腫瘤手術、腹腔鏡下膽囊切除術、玻璃體視網膜手術等8個病種為本次研究的試點病種。

2 方法與內容

2.1 制定重點病種的ERAS臨床路徑

針對每個試點病種，在醫(yī)務科的牽頭下，聯(lián)合醫(yī)師、護理、麻醉、營養(yǎng)、精神心理科、醫(yī)技等相關專家展開小組討論，同時，通過文獻法、專家咨詢法等方式，制定試點病種的加速康復外科診療方案。緊緊圍繞快速康復分別制定病種相關的醫(yī)師路徑、護理路徑、營養(yǎng)路徑、麻醉路徑、醫(yī)技路徑、心理路徑、管理路徑及患者路徑等8大主要臨床路徑叢，通過信息化手段，制定一體化、全過程的病種圍手術期的加速康復臨床路徑診療體系。8大臨床路徑具有以下特點：

2.1.1 醫(yī)師路徑 醫(yī)師路徑結合ERAS理念制定，臨床醫(yī)師組研究制定各試點重點病種的“ERAS診療方案”及患者入選、排除標準，根據病種特點優(yōu)化術前、術中、術后管理方法。其與傳統(tǒng)臨床路徑不同，如不提倡常規(guī)的術前禁食禁水，而改用術前2h常規(guī)口服碳水化合物；術中積極采用微創(chuàng)技術；術后不常規(guī)應用鼻胃管、尿管和引流等。醫(yī)師路徑貫穿患者診療的全過程。

2.1.2 護理路徑 護理組負責對進入ERAS組的患者開展術前告知、健康宣教，術后鼓勵早期下床、輔助康復鍛煉。其與傳統(tǒng)護理不同之處在于采取的措施是動態(tài)、持續(xù)、個體化評估，由以往被動執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑轉為主動采取有效措施。如對患者進行常規(guī)的入院后、術前、術后的靜脈血栓防治評分，根據靜脈血栓防治風險評估得分得出高、中、低危風險，進而采取不同的物理預防、藥物治療等干預措施；手術室護理組根據試點重點病種ERAS診療方案要求，對需要術中補液的患者進行液體保溫處理。護理路徑貫穿患者診療的全過程。

2.1.3 麻醉路徑 圍手術期疼痛管理是ERAS的核心內容之一[1]。針對ERAS患者，麻醉師根據試點病種的ERAS診療方案要求，做到術前麻醉訪視；術中調節(jié)手術室溫度，鋪好加熱毯，維持體溫大于36℃；術后根據各病種ERAS治療方案采取多模式組合鎮(zhèn)痛治療方案，達到最佳鎮(zhèn)痛、預防惡心嘔吐效果，有效加速患者康復。麻醉路徑主要貫穿患者術前、術中、術后診療全過程。

2.1.4 營養(yǎng)路徑 ERAS營養(yǎng)路徑是針對患者做到術前、術后營養(yǎng)個性化干預，如營養(yǎng)師針對糖尿病和非糖尿病患者進行營養(yǎng)狀況評估后，在術前2h-3h口服不同成分的碳水化合物；術后及時評估營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)餐。

2.1.5 心理路徑 患者在術前往往處于焦慮、緊張的狀況，術后擔心傷口裂開不敢進行早期康復活動，以往這些心理行為容易被忽略，而ERAS的心理路徑強調對每一個患者做到術前、術后心理焦慮評估，心理科醫(yī)師根據評分結果采取心理疏導，給予必要心理支持、認知干預。心理路徑主要貫穿患者術前、術后診療過程。

2.1.6 醫(yī)技路徑 通過一站式服務中心[2]，進入ERAS組的患者在入院前、入院后、術前、術后及出院等環(huán)節(jié)可快速完成各種檢查，并在出院后進行隨訪，醫(yī)技路徑具有優(yōu)化流程的作用。醫(yī)技路徑主要貫穿患者術前、術后診療過程。

2.1.7 患者路徑 ERAS組的患者路徑通過微信、短信和紙質告知等多種形式把患者每日需要做的檢查、治療、康復鍛煉及注意事項均提前告知患者，讓患者充分知悉，提高患者滿意度。患者路徑貫穿患者診療全過程。

2.1.8 管理路徑 ERAS管理路徑強調事前、事中、事后全過程管理，通過信息化手段，實時獲取和監(jiān)控各個臨床路徑的入組和完成情況、患者的住院費用和住院天數等指標，并及時反饋給各個診療組，加強過程管理。管理路徑貫穿患者診療全過程。

2.2 臨床路徑束的形成

借助信息化手段，把處于同一診療階段的不同診療措施整合，形成臨床路徑束，最終形成了各個診療階段的臨床路徑束。以腹腔鏡下膽囊切除術為例，術前1天，主診醫(yī)師評估病情后，下達術前2h常規(guī)口服碳水化合物、次日行腹腔鏡下膽囊切除微創(chuàng)技術醫(yī)囑；心理醫(yī)師根據評分結果采取心理疏導，必要時酌情給予藥物治療；營養(yǎng)師針對糖尿病和非糖尿病患者進行營養(yǎng)狀況評估后，在術前2h-3h口服不同成分的碳水化合物；麻醉師根據麻醉路徑做好術前訪視；護理人員根據護理路徑內容做好術前告知、健康宣教；術前檢查可以通過醫(yī)技路徑快速完成；患者術前檢查、治療及注意事項等通過患者路徑完成；術前ERAS臨床路徑束是否在術前都落實可通過管理路徑得到監(jiān)管。術后第2天，主診醫(yī)師評估微創(chuàng)術后患者恢復情況做好日常診療；心理醫(yī)師根據術后最新焦慮評分結果決定是否采取心理干預；營養(yǎng)師針對糖尿病和非糖尿病患者做好術后個性化的營養(yǎng)套餐；麻醉師根據麻醉路徑做好術后一聯(lián)、二聯(lián)或三聯(lián)鎮(zhèn)痛方案；護理人員根據護理路徑內容鼓勵患者早期下床，輔助康復鍛煉；術后第2天檢查或復查可以通過醫(yī)技路徑快速完成；患者術后第2天的診療、康復鍛煉及注意事項等通過患者路徑完成；術后第2天ERAS臨床路徑束是否完成可通過管理路徑得到閉環(huán)管理。

2.3 臨床路徑束形成合力

加速康復外科臨床路徑體系首先由醫(yī)生篩選合適患者后啟動，通過信息化手段標記進入ERAS臨床路徑的患者，并把患者信息推送給其他醫(yī)務人員、管理人員及患者本人；醫(yī)務人員在相應的信息操作端口及時查看患者信息并采取診療措施。各?？?主診醫(yī)師如果未及時完成當前診療措施，將無法進行下一步操作；患者通過微信或其他方式接收每日或次日需要做的檢查、治療、康復鍛煉及費用等信息；管理人員可以隨時查看患者的治療進度和臨床路徑束的實時完成情況，并反饋給醫(yī)務人員。從患者到門診就診開始到出院，整個診療過程像一條流水線。具體流程如圖1所示。

圖1 患者門診就診流程

表1 2017年8月-2018年7月重點病種例數及費用變化情況

病種名稱病例數(個)同期同比(%)平均住院費用(元)同期同比(%)住院均次藥費(元)同期同比(%)膀胱惡性腫瘤手術2898.2 22 262.6-5.7 7 230.1-24.7 玻璃體視網膜手術79413.1 14 104.9-7.0 1 015.2 -12.6 腹腔鏡下膽囊切除術1 37417.5 17 199.6-7.1 4 015.3 -19.0 甲狀腺惡性腫瘤手術88515.1 18 802.7-9.5 3 598.5-18.4 髖關節(jié)置換術54216.1 74 707.2-0.2 7 269.1-21.2 前列腺惡性腫瘤手術24917.5 45 855.4-4.5 12 658.7 -8.8 膝關節(jié)置換術60440.864 461.4-4.2 6 526.1-26.9 椎間盤手術1 30315.8 59 472.2-9.2 4 537.6-26.9

表2 2017年8月-2018年7月重點病種住院天數變化情況

病種名稱術前等待日(天)同比(%)平均住院日(天)同比(%)膀胱惡性腫瘤手術1.78 -48.0 9.05 -11.0 玻璃體視網膜手術0.52-66.5 3.81 -35.7 腹腔鏡下膽囊切除術0.80 -54.0 2.90 -13.8 甲狀腺惡性腫瘤手術1.81 -26.0 4.97 -9.1 髖關節(jié)置換術1.27 -12.9 9.92 -17.4 前列腺惡性腫瘤手術1.47 -40.4 9.67 -15.7 膝關節(jié)置換術1.00-20.2 9.54 -21.5 椎間盤手術1.04 -38.1 10.50 -17.1

2.4 完成預試驗

通過試運行，不斷修改和完善8大重點病種臨床路徑束，該院于2017年5月份起開始試運行ERAS病種臨床路徑體系，通過3個月的試運行方案基本完善。2017年8月起正式啟動8大重點病種的ERAS臨床路徑體系。

3 結果

3.1 臨床關鍵療效指標明顯改善

3.1.1 手術例數和平均住院費用 2017年8月至2018年7月4個科室的8個病種手術例數均明顯增加，其中，膝關節(jié)置換術增加最明顯，增幅達40.8%。平均住院費用和均次藥費均較同期有所減少，甲狀腺惡性腫瘤手術和椎間盤手術費用降低最顯著。具體數據見表1。

3.1.2 重點病種住院天數 8個病種術前等待時間和平均住院日均有效縮短，以前列腺惡性腫瘤手術和玻璃體視網膜手術下降最顯著。具體數據見表2。

3.1.3 綜合業(yè)務指標 結果顯示，醫(yī)院平均住院日、床位周轉次數、床位使用率等指標較同期對比顯著改善，床位周轉次數大幅度增加，年手術例數相應增加，尤其是三、四級手術明顯增加，平均住院費用明顯下降，具體見表3。

3.2 重點病種排名提升

重點關注病種在上海申康醫(yī)院中心發(fā)布的上海市級醫(yī)院綜合排名明顯上升：排名第3的有髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術，排名第5的有膀胱惡性腫瘤手術、前列腺惡性腫瘤手術、甲狀腺惡性腫瘤手術、椎間盤手術、腹腔鏡下膽囊切除術、玻璃體視網膜手術。其中甲狀腺惡性腫瘤和玻璃體視網膜手術排名上升最明顯，膀胱惡性腫瘤手術和髖膝關節(jié)置換術排名也明顯上升，具體詳見表4。

4 討論

4.1 提高了患者滿意度

按照醫(yī)技護麻管等一體化的管理模式，在醫(yī)院管理部門的牽頭下，緊緊圍繞ERAS理念分別制定8大重點病種相關的臨床路徑體系，從術前、術中、術后3個階段，全維度創(chuàng)造最佳的生理及心理康復環(huán)境；而臨床路徑束的實施是保證ERAS理念及標準能夠科學、合理落實的有效手段，只有醫(yī)技護麻管等一體化、全流程的同步實施，才能保證重點病種的ERAS標準得到執(zhí)行。

表3醫(yī)院綜合業(yè)務指標改善情況

指標2017年8月-2018年7月2016年8月-2017年7月同比(%)出院人次(人) 88 01081 3958.1手術人次(人)55 99849 48913.2平均住院日(天)6.957.49-7.2外科術前等待日(天)1.852.74-32.5平均住院費用(元)15 76017578-23.9床位使用率(%)99.893.46.7 病床周轉次數(次)50.642.718.5Ⅲ級手術例數(例)23 07120 23814.0Ⅳ級手術例數(例)16 57713 75120.6Ⅲ、Ⅳ級手術總例數(例)39 64833 98916.6Ⅲ、Ⅳ級手術占比(%)81.168.718.1外科住院手術率(%)77.670.89.6

表4重點病種在上海市級醫(yī)院綜合排名情況

病種2018年排名2017年排名名次改變膀胱惡性腫瘤手術57↑2玻璃體視網膜手術58↑3腹腔鏡下膽囊切除術550甲狀腺惡性腫瘤手術59↑4髖關節(jié)置換術34↑1前列腺惡性腫瘤手術550膝關節(jié)置換術341椎間盤手術550

本研究結合ERAS理念和臨床路徑標準，真正把ERAS的診療措施落到實處。結果顯示，患者術前等待日、住院時間、藥費和住院費用較同期有明顯下降，間接提高了患者滿意度。

4.2 醫(yī)院實現經濟效益、社會效益“雙豐收”

對醫(yī)院而言，患者平均住院日、床位周轉次數、床位使用率等指標顯著改善，床位周轉次數大幅度增加，年手術例數相應增加，尤其是8大重點病種的三、四級手術量和手術占比明顯增加，院內病種結構和關鍵療效指標得到優(yōu)化，體現三級醫(yī)院的功能定位，經濟效益明顯提高，醫(yī)院轉型發(fā)展取得初步成效。同時，醫(yī)院重點關注病種在市級醫(yī)院的綜合排名得到明顯提高，醫(yī)院口碑、知名度、影響力得以提高。

4.3 實現了社會公共資源的效用最大化

ERAS臨床路徑體系建設使得一直提倡的全過程質量管理及精細化管理得到貫徹落實，醫(yī)院管理體系得到創(chuàng)新。這一系列變革和創(chuàng)新，有效提升了醫(yī)院的工作效益，間接提升了社會效益，對整個社會來說，醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了最合理、高效的使用，實現了社會公共資源的效用最大化。

ERAS理念的應用不僅是臨床技術性問題，也與醫(yī)院行政管理密不可分[4]，是對醫(yī)院行政管理的一場革新。與歐美等醫(yī)學發(fā)達國家相比，目前我國ERAS的差距已不在于技術與設備，而是需要在管理和理念上實現顛覆[5]。以上為該院為適應新醫(yī)改形勢，以快速康復外科為抓手，以臨床路徑為平臺，以疾病為中心[3]，構建醫(yī)技麻護患管一體化的ERAS病種臨床路徑體系的探索。雖然ERAS臨床路徑體系的建立有助于醫(yī)院轉型發(fā)展，但是也存在問題，首先是對信息安全要求比較高，該體系的建立需要接通各個信息系統(tǒng)的端口，尤其是開發(fā)針對醫(yī)生、護理、麻醉師、營養(yǎng)師、醫(yī)技等人員的操作界面需要打通院內信息閉環(huán)，對于信息安全有一定的風險。其次是對信息開發(fā)技術要求比較高，該體系的建立面向醫(yī)務人員、管理人員和患者三方面，且在不同的時期需要完成不同的信息操作和實時監(jiān)控反饋，具有一定的技術門檻。