袁 毅，金 瑞，姚 杰，李 陽，孫 軍

彈響指又稱屈指肌腱腱鞘炎或扳機(jī)指，是成人臨床上一種常見病，兒童也不少見?？蓡蝹?cè)發(fā)病，也可雙側(cè)同時(shí)存在，少數(shù)患者多個(gè)手指發(fā)病。彈響指以拇指發(fā)病最多，稱為彈響拇(或拇長(zhǎng)屈肌腱狹窄性腱鞘炎)。兒童彈響拇發(fā)病率為0.05%～0.3%，約占所有手部畸形的2.2%[1-2]。臨床上兒童彈響拇的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療；保守治療主要包括手法按摩、物理療法、局部封閉、夾板等。目前，國(guó)際上對(duì)其治療方案的選擇仍存在著爭(zhēng)議。有學(xué)者主張手術(shù)松解A1滑車是快速、有效的治療方法[3]，但也有學(xué)者通過對(duì)彈響拇患兒4年多的隨訪，認(rèn)為保守治療是比較安全有效的方法[4]。現(xiàn)對(duì)采用低溫?zé)崴馨逯委煹膬和瘡楉懩?07例(共115拇指)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料107例彈響拇患兒(115拇)，其中男56例(60拇)，女51例(55拇)；左側(cè)39例(39拇)，右側(cè)60例(60拇)，雙側(cè)8例(16拇)；年齡4～108(27.64±16.15)月；隨訪15～38(28.17±6.62)月。所有病例均是由患兒家長(zhǎng)代訴，在患兒出生后數(shù)月至數(shù)年無意中發(fā)現(xiàn)或患其他疾病就診時(shí)由醫(yī)師體檢發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為拇指彎曲，主動(dòng)或被動(dòng)伸直時(shí)有彈響。且均無手指外傷史及家族史。查體發(fā)現(xiàn)拇指指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，能主動(dòng)伸直有彈響，或不能主動(dòng)伸直，被動(dòng)伸直時(shí)有阻力感及彈響；掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)可觸到結(jié)節(jié)，無明顯壓痛。

1.2 低溫?zé)崴馨寮半姛岷銣厮∠涞蜏責(zé)崴馨遒?gòu)于廣州科萊瑞迪醫(yī)療器材有限公司，是一種特殊合成的高分子材料，是經(jīng)過一系列物理和化學(xué)方法處理后制成的新型高分子聚酯材料。其在室溫(10 ℃～30 ℃)且干燥環(huán)境中處于穩(wěn)定狀態(tài)，在65 ℃～70 ℃水中加熱1～3 min后可軟化，然后在室溫下放置3～5 min可硬化，具有重量輕、強(qiáng)度高、透氣性能好、不怕水、無毒、無味、對(duì)皮膚無刺激，且具有良好的形狀記憶功能，便于后期調(diào)整和重復(fù)操作，是一種理想的骨科外固定材料。電熱恒溫水浴箱由北京海沃斯醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1治療方法 患兒接受低溫?zé)崴馨逋夤潭ㄖ委煆楉懩?，均獲得患兒家長(zhǎng)知情同意，步驟如下：① 準(zhǔn)備好低溫?zé)崴馨搴秃銣厮∠?，將水浴箱水溫調(diào)至68 ℃。② 讓患兒手和手腕裸露出來，將其患側(cè)拇指揉直；測(cè)量被固定部位的尺寸，設(shè)計(jì)圖紙，并選擇合適的熱塑板進(jìn)行裁剪。③ 醫(yī)患選擇適當(dāng)?shù)捏w位，取得患兒配合，為保護(hù)皮膚，體表配戴氨綸紗套襯墊。④ 將裁剪好的熱塑板放進(jìn)68 ℃的水中，加熱1～3 min，然后將軟化好的材料從水中取出并擦干水分。⑤ 將熱塑板放在患兒需固定的位置塑型，常溫下可操作時(shí)間為3～5 min(溫度以不燙傷患兒為宜)，邊緣部位可向外翻邊，同時(shí)將拇指伸直外展45°左右。⑥ 待熱塑板硬化成型后，用記號(hào)筆畫出修剪邊緣線，然后取下成型的熱塑板，用大力剪沿著劃線邊緣剪掉。⑦ 如一次塑型不成功，可放入熱水中再次軟化塑型。⑧ 塑型達(dá)到固定要求后，邊緣加包邊條、魔術(shù)貼固定，患側(cè)大拇指伸直外展位佩戴服帖即完成。⑨ 佩戴時(shí)間為夜間睡覺時(shí)(8～10 h)，佩戴前囑咐患兒家長(zhǎng)按摩其拇指、拇指指間關(guān)節(jié)使拇指能夠伸直后佩戴，白天則不用佩戴；總佩戴時(shí)間為4～6個(gè)月；在此期間建議每月復(fù)查1次，隨患兒年齡增長(zhǎng)，必需時(shí)給與調(diào)整熱塑板大小。⑩ 囑咐患兒家長(zhǎng)幫助患兒，早期輕微活動(dòng)拇指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，此后逐漸加強(qiáng)；適時(shí)將低溫?zé)崴馨宀鸪㈦S訪，觀察拇指屈伸情況及有無彈響，并判斷療效。

1.3.2療效評(píng)定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效。治愈：患兒掌側(cè)無結(jié)節(jié)，拇指屈伸活動(dòng)自如，無彈響；好轉(zhuǎn)：患兒拇指屈伸活動(dòng)基本正常，偶有彈響；無效：患兒拇指屈伸活動(dòng)受限，有彈響，或需手術(shù)治療。

根據(jù)Jung et al[4]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)，該組病例治療前分級(jí)為：0級(jí)0拇，1級(jí)15拇，2級(jí)100拇，3級(jí)0拇。因患兒就診時(shí)均有拇指活動(dòng)受限及彈響，故無0級(jí)病例；本組病例不包括主動(dòng)、被動(dòng)均不能伸直拇指的患兒，呈交鎖狀態(tài)(即3級(jí)病例)，不適宜低溫?zé)崴馨逯委煟ㄗh行手術(shù)治療。佩戴低溫?zé)崴馨?～6個(gè)月，隨訪15～38個(gè)月，按照J(rèn)ung et al[4]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，重新對(duì)病例進(jìn)行分級(jí)，并與治療前的分級(jí)相比較。

表1 彈響拇嚴(yán)重程度分級(jí)

2 結(jié)果

2.1 臨床療效本組病例共115拇指，隨訪時(shí)間為15～38(28.17±6.62)月。80拇指(69.6%, 80/115)經(jīng)低溫?zé)崴馨逯委熀笾斡?0拇指(17.4%, 20/115)治療后好轉(zhuǎn)，15拇指(13.0%, 15/115)治療無效，總有效率(治愈+好轉(zhuǎn))達(dá)87.0%(100/115)。典型病例見圖1。治療無效組患兒的平均年齡(29.9個(gè)月)比有效組患兒的平均年齡(27.3個(gè)月)稍大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.566，P=0.573)。男、女患兒的治療有效率無相關(guān)性(χ2=0.481，P=0.488)。

2.2 根據(jù)Jung et al分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效115拇指經(jīng)過低溫?zé)崴馨逋夤潭ㄖ委熀蟮姆旨?jí)為：0級(jí)80拇，1級(jí)20拇，2級(jí)15拇，3級(jí)0拇。與治療前相比，治療后0級(jí)的拇指數(shù)增多，而1級(jí)+2級(jí)的拇指數(shù)減少(χ2=122.67，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后所有拇指的分級(jí)相比治療前沒有變得更差。見表2。

表2 治療前后根據(jù)Jung et al[4]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[n=115,n(%)]

3 討論

兒童彈響拇的病因仍不清楚，過去曾認(rèn)為其是一種先天性畸形?，F(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為“兒童先天性彈響拇”是一個(gè)錯(cuò)誤的名稱，兒童彈響拇應(yīng)是一種獲得性病變[6]。

兒童彈響拇的治療方法有多種，但目前對(duì)于治療方案的選擇仍存在著很大的爭(zhēng)議。Farr et al[7]認(rèn)為開放手術(shù)治療方法優(yōu)于其他非手術(shù)方法。Marek et al[3]也主張手術(shù)松解A1滑車是快速、有效的治療方法。手術(shù)治療的有效率雖然高于非手術(shù)治療，但患兒家長(zhǎng)由于擔(dān)心麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而有所顧慮，且術(shù)中易損傷拇屈肌腱、神經(jīng)或血管，術(shù)后也可能引起粘連、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥。Womack et al[8]認(rèn)為兒童彈響指的治療應(yīng)逐步進(jìn)行，首選保守治療，無效者再行手術(shù)治療。Forlin et al[9]認(rèn)為兒童彈響拇(特別是年齡不到2歲患兒)的保守治療可獲得較滿意療效，可避免不必要的手術(shù)治療。

圖1 患兒彈響拇經(jīng)低溫?zé)崴馨逯委熀竽粗盖旎顒?dòng)

A：患兒拇指指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，不能主動(dòng)伸直，被動(dòng)伸直時(shí)有彈響；B：根據(jù)患兒手和手腕大小制作合適的低溫?zé)崴馨迮宕?；C、D：佩戴低溫?zé)崴馨?個(gè)月后，拇指屈伸活動(dòng)自如，且無彈響

低溫?zé)崴馨迨且环N特殊合成的高分子聚酯材料，可用于制作肢體和軀干的各種矯形器，如兒童骨折、馬蹄內(nèi)翻足的治療等。具有材質(zhì)輕，貼合性、可塑性、透氣性較好，且無毒無味等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)外已有采用熱塑板或靜力夾板治療兒童彈響指取得滿意療效的報(bào)道[5,10]，國(guó)內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。本組兒童彈響拇均采用低溫?zé)崴馨逯委?，總有效率達(dá)87.0%，無效率13.0%，治療無效的患兒建議行手術(shù)治療。Lee et al[5]采用熱塑板治療24例(31拇)兒童彈響拇，平均隨訪18.1個(gè)月，總有效率為71%，無效率為29%。Shiozawa et al[10]應(yīng)用靜力夾板治療24指兒童彈響指，總有效率為84%，無效率為17%，該報(bào)道的治療效果與本組結(jié)果相近。根據(jù)Jung et al[4]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，治療前分級(jí)中3級(jí)為0拇，因?yàn)榻绘i狀態(tài)(即3級(jí))不適宜低溫?zé)崴馨逋夤潭ㄖ委?，故?duì)于3級(jí)的兒童彈響拇，建議行手術(shù)治療。治療后0級(jí)的拇指數(shù)增多；而1級(jí)+2級(jí)的拇指數(shù)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1級(jí)拇指數(shù)較治療前稍增多，是因?yàn)橛行?級(jí)拇指治療后好轉(zhuǎn)，分級(jí)降為1級(jí)。治療后所有拇指的分級(jí)，相比治療前沒有變得更差。