韓廣弢綜述 李皓桓審校

全髖關節(jié)置換術THA(total hip arthroplasty，THA)是治療類風濕關節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良等髖關節(jié)疾病的主要手段，約占人工關節(jié)置換術的60%[1-6]，每種手術方式都需要外科醫(yī)生徹底了解解剖結構，促使股骨和髖臼的可視化，最大程度地減少患者的并發(fā)癥并提高患者的生活質量。THA術式包括髖關節(jié)直接前入路(direct anterior approach，DAA)、髖關節(jié)后入路(posterior approach,PA)和慕尼黑骨外科入路(ovthopdische chirurgic muchen,OCM)[7]?，F(xiàn)對3種術式的入路方式、并發(fā)癥和預后進行綜述，為外科醫(yī)生在特定情況下選擇合適的術式奠定堅實的基礎。

1 THA入路方式

1.1 髖關節(jié)直接前入路

1.1.1 DAA優(yōu)點： Smith-Peterson首次將髖關節(jié)直接前入路在人工THA中應用[8]。近年來，DAA在THA中越來越受歡迎，已成為世界上第3大最常見的THA[9-10]。相比其他手術而言此入路具有更低的關節(jié)脫位風險，更低的術中神經損傷風險，更輕的疼痛以及更少的手術并發(fā)癥[11-14]。施行此手術時患者處于仰臥位，闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙離髖關節(jié)較近，這樣可以避免肌肉和骨骼的分離。此入路適用于小兒髖關節(jié)發(fā)育不良、股骨髖臼撞擊癥和髖關節(jié)融合手術[15]。

1.1.2 DAA缺點：此入路的缺點也不可忽視[8]。例如，此術式不適用于體質量指數(shù)超過40 kg/m2的患者和高齡患者。對于患者而言，首先，因為施行此入路時會涉及股外側皮神經[9]，所以此術式最有可能產生的并發(fā)癥是對神經功能的破壞，尤其是股外側皮神經。其次，此入路相對其他入路而言更有可能造成術中股骨骨折，并且大多數(shù)是轉子間骨折及股骨穿孔[10]。有研究指出，術中股骨骨折占了很大的比例[11]。第三，DAA可能會促使下肢深靜脈血栓、切口感染等不良反應的發(fā)生，這些不良反應的產生會對患者的生活質量起到消極作用，從而影響患者的正常生活[12]。更有甚者，有的不良反應可能會使患者施行2次手術，對患者的身心產生負面影響。對于術者而言，由于其學習曲線較長，故更需要一定時間來掌握此術式，從而減輕對患者的不良影響[13-19]。

1.2 髖關節(jié)后入路

1.2.1 PA優(yōu)缺點： 髖關節(jié)后入路又稱為Southern入路或Moore入路，由Von Langenbeck首次描述，至今已經有許多術式的變化，但髖關節(jié)后入路是最常用的髖關節(jié)置換方法[20]。它不需要將臀中肌從髂骨上剝離，不影響髂脛束的功能，術后恢復較快[21]。其操作方便，不影響外展功能，對髖部結構破壞較少，軟組織損傷較小，出血較少，異位骨化少，不必行大粗隆截骨術，外展肌力影響不大[22]。但由于其手術切口小，手術術野無法完全看清，從而導致軟組織和神經血管的過度損傷，對患者的術后康復造成不利影響[23]。而且手術耗時長，手術復雜加劇了手術不良反應的發(fā)生[24]。

1.2.2 PA適應證：此手術適用于髖關節(jié)成型術、髖關節(jié)外傷性脫位、切開復位術、髖臼后壁和后柱骨折復位固定術、后路髖關節(jié)病灶清除術、髖關節(jié)融合術等手術和初次的髖關節(jié)置換并身材瘦小體質量指數(shù)<28 kg/m2的患者[25]。對過于肥胖的患者,肌肉特別發(fā)達和翻修、有內固定需要取出和關節(jié)屈曲攣縮等嚴重畸形需要做軟組織松解者不適合用此術式, 此術式也不適用于先天性髖臼發(fā)育不良、嚴重髖臼骨折以及骨質疏松需要用骨水泥假體者[26-28]。

1.3 慕尼黑骨外科入路 慕尼黑骨外科入路微創(chuàng)THA是在Watson-Jones切口上演變而來，該入路從臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入，不切斷任何肌肉，保留外展肌的功能和保留髖關節(jié)囊[29]。從而穩(wěn)定髖關節(jié)，盡可能地減少了術后脫位的風險。與傳統(tǒng)術式相比，此術式不損傷肌肉，切口小，術后遺留瘢痕小，血管神經的損傷小，恢復時間短[30]。此手術適宜初次行髖關節(jié)置換且體質量指數(shù)<30 kg/m2的患者，其禁忌證與髖關節(jié)后入路基本相同[31]。

2 手術方法

2.1 DAA手術方法[32]首先將患者仰臥在專門的牽引床上。雙腳牢牢固定在靴子上，靴子連著杠桿臂，杠桿臂可以固定患者的每條下肢，并對每條腿施加牽引力。位于腿部之間的會陰柱使患者在手術臺上穩(wěn)定并提供反向牽引點。手術切口在骨盆的髂前上棘外側2～4 cm處開始。然后從患者的矢狀面朝向患者同側膝關節(jié)的側方20°深入約8～12 cm。辨別股外側皮神經(LFCN)，向內側移位并保護。在保護LFCN后，切開覆蓋闊筋膜張肌(TFL)的筋膜，然后在TFL和縫匠肌之間形成平面，可接觸股直肌和臀中肌之間的間隔。利用Charnley髖部牽開器在內側移動股直肌，并且橫向移動臀中肌以暴露髖關節(jié)的前關節(jié)囊。在凝固或縫合結扎旋股外側動脈的上行分支后，將Mueller牽開器放置在股骨頸下方，并進行關節(jié)囊切開術。關節(jié)囊沿著股骨頸的長度從髖臼切開到股骨轉子間線。然后輕輕牽拉手術肢體，將Mueller和Hohmann牽開器放置在股骨頸周圍的囊內。往復鋸用于制作股骨頸截骨術。然后用開塞鉆取出股骨頭?？梢灾貜徒毓?，并且去除所得到的皮囊股環(huán)使股骨頭更容易移除。一旦移除股骨頭，對髖臼的暴露起到促進作用。 Charnley臀部牽開器保持內側暴露。通過使用偏移插入柄使軟組織損傷最小化，促進髖臼假體的放置。術中透視用于優(yōu)化組件傾斜。由于這種方法的股骨近端暴露有限，股骨制備可能很困難。將手術肢小心地放置在伸展、內收和外旋的位置，以改善股骨近端的可及性。過度強力的外旋可導致膝關節(jié)和踝關節(jié)軟組織損傷以及術中骨折。然后將專門的骨鉤插入股骨的后部，緊鄰臀大肌腱?？梢允謩硬僮髟摴倾^來使股骨近端向前提升。在股骨不能充分地向前移動的患者中，聯(lián)合肌腱和梨狀肌的釋放也可以改善股骨的利用。需要從髂骨翼前部1～2 cm釋放TFL的可能性很小。在準備過程中，偏置的股骨拉刀手柄可以輕松進入股骨近端。術者觸覺可以與術中透視相結合，以評估腿長和偏移?；诠晒墙说暮笃べ|或通過使用股骨上髁作為參考點來識別股骨前傾。一旦種植體植入完成，髖關節(jié)復位，用X線透視驗證種植體定位，可在牽引下評估種植體的穩(wěn)定性。

2.2 PA手術方法[33]患者取側臥位，患肢在上，從而增加肢體的靈活性。皮膚切口從大轉子遠端5 cm處開始，以股骨干為中心，切口繼續(xù)接近大轉子。以此處向髂后上棘彎曲6 cm。另外,切口可以向近端與股骨平行，髖關節(jié)屈曲至90°。然后，術中切開覆蓋臀大肌的闊筋膜，直接將肌肉切開，直到短外旋肌。定位Charnley牽開器使臀大肌收縮。小心地保護坐骨神經，因為其在短外旋肌后面。確定梨狀肌后，短外旋肌和梨狀肌在插入大轉子時進行肌腱切除術。然后用編織縫線對它們進行標記，以便在手術結束時進行識別和修復。然后顯露后關節(jié)囊，切開后顯露股骨頸和股骨頭。另外，在肌腱切開術中，關節(jié)囊也可以行短外旋肌單層切開。然后，通過髖關節(jié)內部旋轉使股骨頭脫臼。然后使用Hohmann牽開器在股骨頸前方和后方進行截骨，以保護軟組織。移除截骨后，進入髖臼和股骨近端。放置在髖臼周圍的Hohmann牽開器需要足夠的暴露用于重建。股骨前縮，使髖臼暴露，以便充分恢復髖臼前傾功能。后牽開器或自固定牽開器可用于后關節(jié)囊的牽開，使髖臼得到充分暴露。在髖臼制備過程中，通過髖臼橫韌帶、鉸刀相對地板位置、杯定位導向器等軟組織標志物來驗證髖臼形態(tài)和傾斜度。股骨近端顯露，腿內旋，屈曲，微內收。這是脛骨長軸垂直的位置。鈍骨橇或Hohmann牽開器可用于抬高股骨以改善暴露。然后可以在這個位置完成股骨預備。重建后，通過股骨近端經骨隧道或直接修復軟組織、短的外轉子和后囊。

2.3 OCM手術方法[34]患者取側臥位，并將骨盆固定。手術自臀中肌前緣進入，皮膚切口從大轉子前結節(jié)開始，沿股骨軸約7 cm長，沿直線切開。切口1/4位于股骨粗隆上方，其余為近端，間隙可見闊筋膜張肌及臀中肌，其次為前關節(jié)囊。當進行“Z”型關節(jié)囊切開術時，頸部上、下側的牽引器從恥骨外移至恥骨內，顯露股骨頸。采用髖關節(jié)外側旋轉的兩個單獨的骨切除術后，取股骨頭和股骨頸。第一次在股骨頭頭頸交界處截骨時，在骨切面內放置骨鑿，將遠端碎片向前抬高。股骨進一步向外旋轉以更好地顯露股骨頸。然后根據術前計劃水平進行第二次截骨。這些骨切除術創(chuàng)造了一個蝶骨頸碎片，用帶螺紋的Steinmann針提取，然后用另一個針取出頭部。在髖臼預備過程中，通過除去盂唇和切除影響視線的包膜，使腿保持外旋。切除多余軟組織，用低輪廓鉸刀銼削髖臼，傾斜的手柄提供了髖臼的最佳入路。采用定位導向器插入髖臼，確定最佳位置。通常情況下，采用45°的外展角和大約20°的前傾角。在股骨準備期間，將腳和腿放在患者后部的無菌袋中，髖部伸展，內收，外旋和膝蓋屈曲。為了觀察股骨頸的切面，在股骨頸的內側和后部放置一個升降牽引器，將股骨從傷口中撬出。另一個Hohmman牽引器用來收縮臀中肌和臀小肌。然后，穩(wěn)定在大轉子的后角，外展肌被輕輕撬出工作區(qū)域。用偏置銼在股骨髓腔內鉆孔。假體安裝復位后，用X線檢查假體安裝位置，評估其穩(wěn)定性，恢復關節(jié)前囊，止血，傷口閉合引流。

3 總結與展望

THA有多種手術方式，而DAA、PA和OCM是目前比較常用的術式[35-39]。然而，文章未提及的入路方式，包括Watson-Jones入路、雙切口入路和臀上入路目前也有一定的應用[40]。每種方法都有其獨特的優(yōu)點和缺點，但所有方法都可以安全、成功地用于THA。目前缺乏足夠的研究來對這些術式進行比較。因此，未來的研究應比較各個手術入路對患者髖關節(jié)恢復、術后并發(fā)癥和遠期生存率的影響，使患者得到最大的收益。