蔣朝霞，王雙燕，劉 艷

（廣東省博羅縣人民醫(yī)院 廣東 惠州 516100）

前置血管是指臍血管位于胎膜下并跨越宮頸內(nèi)口或靠近宮頸內(nèi)口，是絨毛的發(fā)育異常所致[1]。前置的血管缺乏血管華通膠保護，走行于宮頸內(nèi)口周圍胎膜下甚至跨越宮頸內(nèi)口，因此當胎兒從陰道分娩時極易造成血管撕裂發(fā)生大出血，常常導致胎兒死亡，死亡率高達75%～100%[2]。目前，隨著醫(yī)療科技的不斷進步和發(fā)展，產(chǎn)前超聲檢查在前置血管的臨床診斷取得了有效進展，能夠較為準確的檢測和診斷出產(chǎn)婦前置血管癥狀，從而更好的保障母體和胎兒的生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2018年9月在我院住院分娩的孕婦9600例，均于產(chǎn)后仔細檢查胎盤形態(tài)大小，臍帶插入點，臍血管分支走行特點，經(jīng)臨床確診前置血管12例。在確診的12例中，產(chǎn)前超聲檢出10例，漏診2例，檢出率83%。孕婦年齡22～45歲，平均年齡是（30.5±4.2）歲；產(chǎn)前檢查孕周16～40周，平均孕周為（31.8±3.5）周；初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。單胎妊娠11例，雙胎妊娠1例（單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎）。

1.2 儀器和方法

采用VolusonE8、VolusonE10、Philips 彩超，探頭頻率5～1MHz，選擇儀器設(shè)置的產(chǎn)科狀態(tài)。首先對胎兒進行常規(guī)的生物學測量，常規(guī)檢查胎兒結(jié)構(gòu)是否正常。然后對胎兒附屬物進行檢查，重點檢查胎盤形態(tài)、臍帶插入胎盤的位置。當發(fā)現(xiàn)胎盤形態(tài)異常，為分葉狀胎盤及副胎盤時，要特別留意臍帶的走行，及其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系；當發(fā)現(xiàn)臍帶進入胎盤的位置異常時，要特別留意是否為帆狀胎盤或球拍狀胎盤，臍帶是否分成多支狀沿胎膜走行至宮頸內(nèi)口周邊或橫跨宮頸內(nèi)口。超聲檢查時，要常規(guī)顯示宮頸內(nèi)口，當胎頭位于宮頸內(nèi)口上方影響宮頸內(nèi)口顯示時，可用左手輕推胎頭，使胎頭上移使宮頸內(nèi)口得以顯示，當胎頭位置低不能推動時，可以囑孕婦活動等待一段時間后再檢查[3]，當孕周較大，胎頭始終固定不動時，必要時可經(jīng)陰道彩超檢查明確診斷[4]。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

經(jīng)臨床確診的12例前置血管中，有10例在產(chǎn)前超聲檢查中明確診斷，診斷符合率83%，其中8例為帆狀胎盤合并前置血管，1例為胎盤低置、球拍狀胎盤合并前置血管，還有1例為副胎盤合并前置血管。產(chǎn)前超聲確診的10例前置血管中，有9例在中孕篩查時明確診斷，1例在30周常規(guī)超聲檢查時明確診斷。漏診的2例中，一例早中孕期均未做常規(guī)超聲檢查，晚孕分娩前才做超聲檢查；另一例為帆狀胎盤，大部分臍血管分支均沿胎膜走行后進入胎盤內(nèi)，并未靠近宮頸內(nèi)口，其中有1支臍血管在宮腔游離一段距離后沿宮頸內(nèi)口邊緣胎膜進入胎盤實質(zhì)。

2.2 超聲圖像特征及鑒別診斷

大部分前置血管表現(xiàn)為在胎盤處未見正常插入的臍血管聲像，臍帶插入點往往位于胎盤周邊的胎膜上，插入胎膜后臍血管往往分成多支呈“降落傘”狀，在胎膜下呈單支或多支平行或交錯爬行于宮頸內(nèi)口周邊或跨越宮頸內(nèi)口后進入胎盤實質(zhì)內(nèi)，如為動脈血管則其搏動與胎兒心率一致[5]。在宮頸內(nèi)口上方胎膜下顯示的臍血管長軸往往呈“條管狀”，短軸為“圓形”回聲[6]。鑒別診斷：（1）和宮頸部血管相鑒別：宮頸部血管位于宮頸肌層內(nèi)，如為動脈血管時，搏動頻率與母體心率一致。前置血管位于宮腔內(nèi)胎膜下，追蹤掃查可見前置血管沿胎膜進入胎盤內(nèi)，如為動脈血管則搏動頻率與胎兒心率一致。（2）臍帶先露是指臍帶顯示在宮頸內(nèi)口的胎先露下方，其位于羊膜腔內(nèi)而非胎膜下，可見臍帶螺旋，先露的臍帶可隨胎動而發(fā)生位置改變[7]；而前置血管位于胎膜下，單支、較纖細，位置固定，無螺旋[5]。

2.3 妊娠結(jié)局

產(chǎn)前超聲檢出的10例前置血管胎兒均于孕晚期行剖腹產(chǎn)，均順利活產(chǎn)；漏診的2例中，1例經(jīng)陰道分娩時前置血管破裂大出血導致胎兒死亡，另1例因胎心異常緊急行剖宮產(chǎn)，經(jīng)搶救后存活。

3 討論

前置血管是指走行于胎膜下、缺乏華通膠保護的臍血管出現(xiàn)在宮頸內(nèi)口周邊或橫跨宮頸內(nèi)口[1]。若未能在產(chǎn)前明確診斷，在孕期沒有華通膠保護的臍血管容易受壓，導致血流緩慢，部分可導致血栓形成，造成胎兒宮內(nèi)窘迫；在經(jīng)陰道分娩時，隨著胎膜撕裂，前置血管也會破裂，常常導致胎兒死亡，據(jù)文獻報道，胎兒死亡率高達75%-100%[2]。前置血管診斷的金標準為[5]：于宮頸內(nèi)口處或周邊可見細條狀血管回聲，壁薄纖細，無螺旋，位置固定，單支或多支平行或交錯走行，最終匯集于胎盤，頻譜多普勒顯示為臍靜脈血流頻譜或臍動脈血流頻譜，如為臍動脈則搏動頻率與胎兒心率相同。一般認為帆狀胎盤、副胎盤、球拍狀胎盤、分葉狀胎盤、低置胎盤容易合并前置血管[2]，在本組病例中，有8例為帆狀胎盤合并前置血管，有1例為副胎盤合并前置血管，另一例為胎盤低置、球拍狀胎盤合并前置血管，因此當發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤、副胎盤、球拍狀胎盤、分葉狀胎盤、低置胎盤時應(yīng)特別注意臍帶的插入點及走行、及與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。

本組病例中，有9例為中孕篩查時檢出，1例為孕30周檢出。漏診的兩例，1例為中孕期未做常規(guī)超聲檢查，晚孕臨產(chǎn)時才做超聲檢查，此時胎頭已下降固定，遮擋和壓迫宮頸內(nèi)口，使宮頸內(nèi)口不能顯示而漏診；另一例比較特殊，為帆狀胎盤，其中一支臍血管兩端位于胎膜上，余段游離于宮頸上方宮腔內(nèi)，該例孕婦因胎心異常行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)游離的單支臍血管掛在胎兒肩上，兩端位于宮頸上方的胎膜上，然后沿胎膜進入胎盤。分析此例漏診的原因，可能當時從臍帶插入點追蹤臍血管走行時，見大部分臍血管并未靠近宮頸內(nèi)口處，因此忽略了游離在宮腔下段的單支臍血管，在宮頸內(nèi)口常規(guī)掃查時，可能僅縱切面觀察宮頸內(nèi)口有無跨越的臍血管，而忽略了橫切面上位于宮頸內(nèi)口上方呈圓形的胎膜下血管的橫斷面，因而造成了漏診。因此前置血管的檢出應(yīng)在中孕篩查時進行，此時胎兒較小，活動比較頻繁，宮頸內(nèi)口常常能夠清晰顯示；當發(fā)現(xiàn)臍帶插入點異常時，要仔細觀察各分支血管的走行，和宮頸內(nèi)口的關(guān)系；超聲檢查時，宮頸矢狀切面是發(fā)現(xiàn)血管前置最重要的切面[8]應(yīng)常規(guī)掃查宮頸內(nèi)口，包括掃查宮頸內(nèi)口的縱切面和橫切面，以免發(fā)生漏診。

綜上所述，產(chǎn)前超聲是診斷胎兒前置血管最重要、最簡便的方法。中孕期是診斷前置血管的最佳時段，超聲常規(guī)檢查臍帶插入點及常規(guī)顯示宮頸內(nèi)口是診斷前置血管最重要的方法。前置血管的產(chǎn)前檢出，可以指導臨床選擇正確處理方式，避免不良妊娠結(jié)局，大大減低圍生兒死亡率。