欒春紅 楊新利 欒麗萍 王蓉 武艷妮 張文雅 曹春暉

[摘要]目的 探討心肺運動測試（CPET）指導心臟康復對慢性心力衰竭（CHF）患者心肺功能、生命質量的影響。方法選取在我院接受治療的86例CHF患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組43例和觀察組43例。對照組予以常規(guī)抗心力衰竭治療，包括：吸氧、休息，給予強心苷、利尿藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻斷劑等治療。在此基礎上，觀察組依據(jù)CPET客觀定量評估，精確定制個體化運動處方進行治療。比較兩組患者心肺功能、生命質量、心功能分級、6分鐘步行距離（6WMD）、血漿N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）水平變化。結果觀察組患者心肺功能指標峰值氧耗量（peak VO₂）和無氧閾氧耗量（VO₂AT）均明顯增加，而二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO₂slop）顯著下降，且觀察組上述指標均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組患者生活質量各項指標評分均顯著高于治療前（P<0.05）;且觀察組患者生活質量各項指標評分增幅顯著高于對照組（P<0.05）;兩組患者6MWD水平均顯著上升，且觀察組明顯大于對照組（P<0.05）;兩組患者NT-proBNP水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）;治療后，觀察組心功能分級優(yōu)于同期對照組（z=2.95，P<0.05）。結論CHF患者通過CPET指導心臟康復治療不僅可以改善患者心肺功能，還可提高生活質量。

[關鍵詞]慢性心力衰竭;心肺運動測試;心臟康復;心肺功能;生命質量

中圖分類號：B541.6 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2019）05-0470-03

doi：10.3969/i.issn.1009-816x.2019.05.028

慢性心力衰竭（CHF）已成為發(fā)病率顯著上升的心血管疾病[1]。心臟康復是CHF患者有效的二級預防措施，也是輔助藥物治療心血管疾病的新方法，而運動康復治療是心臟康復的核心內容[2，3]。有研究表明心臟運動康復可顯著改善CHF患者心肺功能、生活質量及遠期預后[2]。因此，本文探討心肺運動測試（cardiopulmonary exercise testing，CPET）指導心臟康復對CHF患者心肺功能、生命質量的影響，旨在為有效治療CHF提供依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年10月至2018年2月在我院接受治療的CHF患者86例，按照數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，各43例。納入標準：（1）臨床癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上;（2）左心室射血分數(shù)（LVEF）<45%;（3）無嚴重肝腎功能不全、精神疾病或心理疾病等。排除標準：（1）未控制高血壓;（2）致死性心律失常;（3）漫性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或肺血管疾病;（4）間歇性跛行、下肢不穩(wěn)定性疾病。本研究經我院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者在病程、性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：對照組患者予以常規(guī)抗心力衰竭治療，包括：吸氧、休息，給予強心苷、利尿藥、血管緊張素11受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻斷劑等治療。在此基礎上，觀察組患者依據(jù)CPET客觀定量評估，精確定制個體化運動處方進行心臟康復治療。具體措施包括：（1）依據(jù)患者就診的先后順序建立標準化管理檔案，詳細記錄臨床資料及其聯(lián)系方式等;（2）成立治療小組，對所有患者進行標準化管理、體能訓練、心理疏導等方面訓練，讓其了解熟悉CHF相關知識、訓練技巧以及6min步行試驗（6MWD）方法，制訂出詳細護理和康復計劃，增加適當休閑娛樂互動，提高患者生活質量;（3）運動方式包括跑步機、功率自行車和阻抗訓練等，康復師根據(jù)CPET結果指導患者進行康復運動;（4）運動強度：根據(jù)CPET結果對患者制定個性化運動處方，訓練從60%強度開始，不超過85%。根據(jù)患者心率變化、個人耐受等調整運動強度，對可耐受者每次以5%的強度進行遞調整，調整過程中需注意循序漸進，以免造成不良事件;（5）運動頻率：運動時間可由短到長進行調整，一般考慮從30min開始，不耐受者可降為20min，每次運動時間不超過1h;如果后期設立運動時間相對較長，每個項目之間可設立為1～5min間歇期;（6）運動及監(jiān)護：患者運動過程中均采用心電遙測系統(tǒng)進行心率監(jiān)控，訓練前后充分熱身與放松，如果患者在運動過程中出現(xiàn)胸痛、面色蒼白、頭暈氣短等不適，應立即停止運動，恢復較好的患者可降低運動強度繼續(xù)進行，及時記錄分析查找不耐受原因，必要時重新修訂運動處方?；颊咝瓒ㄆ趤磲t(yī)院復診做全面檢查，整個療程約持續(xù)1年。

1.3 觀察指標：（1）心肺功能指標：治療前以及治療期間每隔1個月，采用瑞士席勒公司生產的CPET系統(tǒng)（型號SCHILLER-CS200），使用功率自行車，制定遞增功率運動方案，根據(jù)患者心肺功能狀態(tài)及日?；顒幽芰x擇合適功率負荷，在醫(yī)務人員監(jiān)督下進行心肺運動試驗，幫助患者運動達到呼吸交換率（RER）>1.05。同步測試并記錄心肺功能指標包括峰值氧耗量（peak oxygen consumption，peak VO₂）、二氧化碳通氣當量斜率（equivalent slope of carbon dioxide ventilation，VE/VCO₂slop）、無氧閾氧耗量（anaerobic threshold oxy-gen consumption，VO2 AT），以最后1個月為治療后數(shù)值。（2）生命質量：治療前后，對患者采用SF-36量表分別進行生命質量調查[4]。分別從生理功能（PF）、身體疼痛（BP）、生理職能（RP）、總體健康（GH）、社會功能（SF）、活力（VT）、情感職能（RE）、健康變化（HT）和精神健康（MH），9個維度進行評分，總分100分，分值越高表明生存質量越高。（3）6MWD：治療前以及治療期間每隔1個月，所有患者均進行6分鐘步行測試?；颊咝柙谝?guī)定路線內盡自己體能往返行走。在此期間檢測并記錄患者血壓、血氧飽和度、心率。測試結束，計算出患者6MWD[5]。（4）血漿N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）水平檢測：采集兩組患者治療前后靜脈血液樣本，采用雙抗體夾心間接酶聯(lián)免疫吸附試驗測定NT-proBNP變化水平，試劑盒購于光景生物科技有限公司，嚴格按照檢測試劑盒說明書進行操作。（5）心功能分級：依據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）相關標準進行分級[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0版軟件包進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ²檢驗;心功能等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的心肺功能指標比較：治療后，觀察組患者peak VO₂和VO₂AT較治療前均明顯增加，而VE/VCO₂slop顯著下降，且觀察組上述指標均明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者生命質量比較：治療后，兩組患者生活質量評分均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組患者生活質量各項指標評分增幅明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者6MWD、NT-proBNP水平比較：治療后，兩組患者6MWD水平均顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，兩組患者NT-proBNP水平均顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者的心功能分級比較：秩和檢驗顯示，治療后，觀察組心功能分級均較治療前明顯改善（z=3.36，P<0.05），對照組較治療前改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，觀察組心功能分級優(yōu)于同期對照組（z=2.95，P<0.05），見表5。

3 討論

CHF是多種心血管疾病終末階段，患病率和病死率均較高，其主要致病因素包括炎癥、心肌梗死、心肌病等[6]。臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、腎功能損害等[7]。臨床上常采用血管緊張素轉換酶抑制劑或利尿劑等藥物治療，但單純藥物治療效果不佳[8]。以往觀念認為CHF患者應減少體力活動，但長期活動量較少則會造成血液黏度增加、運動耐力降低、形成血栓等潛在風險[9]，使患者生存質量下降[10]。因此，是否加強運動鍛煉已成為醫(yī)療工作者與CHF患者共同關注的焦點。李葉梅等[11]認為心臟運動康復模式可明顯改善CHF患者心肺功能，并提高生活質量。

目前，心臟康復治療在心血管疾病領域研究較多，是心血管疾病重要的二級預防[12]。心臟運動康復的核心內容是運動康復處方制定，而運動耐量的客觀定量評估，對患者運動康復處方制定和運動康復效果評估至關重要[13]?，F(xiàn)階段常以CPET作為評估手段， CPET是通過對運動中的患者進行連續(xù)性心電圖、氣體代謝參數(shù)及血壓監(jiān)測，能夠準確反映出患者最大運動能力，從而客觀定量評價心臟儲備功能和運動耐力，通過限制性運動心肺試驗，能夠準確反映出患者的疾病情況，也可反映出臨床治療改善狀況[14，15]。

以往研究表明，peakVO₂與心功能循環(huán)狀態(tài)密切相關，是評估心力衰竭患者預后的重要指標;VO₂AT標志著無氧代謝的開始，此值越低說明心功能越差;VE/VCO₂slop反映通氣效率，是心力衰竭患者不良事件發(fā)生的強有力預測因子[6-8]。因此本研究結果說明通過CPET指導心臟康復康復CHF患者的心肺功能得到明顯改善。本研究顯示，治療后兩組患者生活質量高于治療前，且觀察組患者生活質量各項指標評分明顯高于對照組，提示通過CPET指導心臟康復使得CHF患者的生活質量得到有效提高。這與李葉梅等[11]研究結果基本一致。6MWD是一項易行、安全和方便的試驗，常用于評定CHF患者的運動耐力和心肺儲備功能。NT-proBNP水平和NYHA心功能分級是反映CHF患者心功能的重要指標。本研究顯示，治療后兩組患者6MWD均升高，而NT-proBNP水平均降低，且觀察組6MWD和NT-proBNP改善程度優(yōu)于對照組;此外，觀察組治療后的NYHA心功能分級明顯優(yōu)于同期對照組，說明CPET指導心臟康復能夠明顯提高CHF患者心肺儲備功能。

綜上所述，CHF患者通過CPET指導心臟康復治療，不僅可改善患者心肺功能，還可提高生活質量。

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（收稿日期：2019-1-22）

作者單位：710004 西安交通大學第二附屬醫(yī)院

作者簡介：欒春紅（1982-），主管護師