徐新 黃廣勇 聶芳

[摘要]目的 分析影響急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后在院期間主要心血管不良事件（MACE）的因素。方法 回顧性分析我院明確診斷為STEMI的行直接PCI術(shù)的患者129例，且所有患者術(shù)后均于我院心內(nèi)科住院接受規(guī)范治療，根據(jù)患者在院治療期間發(fā)生MACE情況進(jìn)行分組，其中27例患者發(fā)生MACE為MACE組，余下102例患者為非MACE組，從住院電子病歷系統(tǒng)提取患者臨床特征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。比較兩組患者臨床資料，評(píng)價(jià)臨床參數(shù)與在院期間MACE的關(guān)系。結(jié)果與非MACE組比較，MACE組患者年齡更大、胸痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）及血小板平均體積（MPV）水平更高，同時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間、cTnI和MPV是預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后在院期間心血管事件的指標(biāo)，其曲線下面積（AUC）（95% CI）分別為0.81（0.73～0.89）、0.83（0.76～0.90）和0.79（0.69～0.89），同時(shí)，二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胸痛持續(xù)時(shí)間>6.5小時(shí)、cTnI>2.36ng/mL以及MPI>11.15fl與MACE有關(guān)，OR（95%CI）分別為6.39（1.43～28.49）、10.44（3.06～32.49）和8.80（2.54～24.38）。結(jié)論MPV、cTnI及胸痛持續(xù)時(shí)間可以作為預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后在院期間發(fā)生MACE的指標(biāo)，同時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間>6.5小時(shí)、cTnI>2.36ng/mL以及MPV>11.15fl是發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù);在院期間心血管事件

中圖分類號(hào)：R542.2+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816x（2019）05-0401-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.004

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocar-dial infarction，STEMI）是由于心肌組織急性持續(xù)性缺血缺氧所致的高死亡率及高致殘率的臨床急癥，盡早開(kāi)通梗死血管，挽救更多心肌組織對(duì)于改善病情至關(guān)重要[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）技術(shù)的日漸成熟和廣泛開(kāi)展，有研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者的臨床預(yù)后并未得到很大改善，可能與PCI患者術(shù)后血小板活

基金項(xiàng)目：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013WS0090）

作者單位：1.252000 山東省聊城市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科;

2.252000山東省聊城市人民醫(yī)院心內(nèi)科化、高齡、病情較重等原因有關(guān)[2，3]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究分析影響AMI患者PCI術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后的因素，但關(guān)于STEMI患者PCI術(shù)后在院期間主要心血管不良事件（MACE）的影響因素報(bào)道不多，本文報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年1月至2017年1月就診于聊城市第三人民醫(yī)院以STEMI為主要診斷且均接受直接PCI術(shù)的患者129例。所有患者PCI術(shù)后均在我院接受規(guī)范藥物治療。其中男73例，女56例，年齡45～81歲，平均（62.32±10.21）歲。根據(jù)患者PCI術(shù)后在院治療期間發(fā)生MACE情況將患者分為MACE組（27例）及非MACE組（102例）。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2012年ESC/ACCF/AHA/WHF第3版《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》[4]。同時(shí)排除合并嚴(yán)重肝腎腦疾病、其他系統(tǒng)惡性腫瘤以及其他不適宜人組的疾病。

1.2 方法：（1）臨床資料：通過(guò)查閱住院電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床基本特征，包括年齡、性別、胸痛持續(xù)時(shí)間、心肌梗死部位、既往心肌梗死病史、合并高血壓、糖尿病及高血脂病史;同時(shí)收集患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、血小板平均體積（MPV）、血小板計(jì)數(shù)及肌酐水平等。（2）PCI術(shù)中情況及藥物治療方案：通過(guò)DSA室影像系統(tǒng)查閱患者PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影情況，明確冠狀動(dòng)脈血管情況及支數(shù)以及植入支架數(shù)目;收集患者PCI術(shù)后藥物治療情況。

1.3 在院期間心血管事件：記錄STEMI患者PCI術(shù)后在院治療期間MACE的情況，包括急性左心衰竭、惡性心律失常、支架內(nèi)再發(fā)血栓以及心因性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的連續(xù)計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比或率的形式表示，兩組間比較采用χ²檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估各臨床參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后在院期間MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用二元Logistic回歸分析相關(guān)指標(biāo)與STEMI患者PCI術(shù)后在院期間MACE的關(guān)系，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較及MACE情況：共27例患者發(fā)生MACE（20.93%），其中3例發(fā)生心因性死亡，3例發(fā)生新發(fā)支架內(nèi)血栓，5例發(fā)生惡性心律失常，16例發(fā)生急性左心衰竭。MACE組年齡、胸痛持續(xù)時(shí)間、cTnI、MPV高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血管病變情況及術(shù)后藥物治療情況：兩組患者病變血管支數(shù)、植入支架數(shù)目、相關(guān)病變血管、術(shù)后藥物治療情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各指標(biāo)對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后在院期間MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值：cTnI、胸痛持續(xù)時(shí)間以及MPV是STEMI患者支架術(shù)后在院期間發(fā)生MACE預(yù)測(cè)因子，見(jiàn)表3。

2.4 二元logistic回歸分析各指標(biāo)與在院期間MACE的關(guān)系：依據(jù)表3各指標(biāo)最佳診斷界值為基礎(chǔ)，將這些指標(biāo)分為高值組（賦值為1）和低值組（賦值為0），二元Logistic回歸分析顯示胸痛持續(xù)時(shí)間>6.50h，cT-nI>2.36ng/mL、MPV>11.15fl是在院期間MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著冠心病發(fā)病率逐年升高和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，STEMI患者接受介入治療的比例越來(lái)越高，但研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者整體臨床預(yù)后的改善并未隨著有效的再灌注治療比例升高而顯著增加，PCI術(shù)后血栓等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[2，3]。綜合臨床實(shí)踐及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究的進(jìn)展，PCI術(shù)后的臨床療效受患者基本情況、手術(shù)操作、術(shù)后服藥情況等較多因素的影響[5，6]。由于老年冠心病患者多合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，加之病變復(fù)雜，增加了PCI手術(shù)難度和術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病與不良心血管事件的發(fā)生高度相關(guān)，是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，STEMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率高達(dá)20.93%，回顧性分析受試者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，MACE組與非MACE組患者比較年齡較大、胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)cTnI及MPV水平較高。ROC曲線顯示，此四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)在院期間MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值發(fā)現(xiàn)胸痛持續(xù)時(shí)間cTnI及MPV水平具備較高價(jià)值。這與國(guó)內(nèi)外類似研究的結(jié)果是一致的[5，7]。

既往學(xué)者指出，施行介入治療的患者預(yù)后不良可能是由于PCI術(shù)促進(jìn)了血小板活化，誘導(dǎo)血小板對(duì)抗血小板藥物發(fā)生抵抗，而MPV是反映血小板活性的指標(biāo)，MPV越大，抗血小板效果越差，同時(shí)，MPV越高，致密顆粒等促進(jìn)血小板聚集的生物活性物質(zhì)釋放越多，血凝呈高凝狀態(tài)，加重對(duì)血管的損傷和增加MACE的發(fā)生[2，3，7，8]。cTnI是靈敏度較高的心肌損傷標(biāo)志物，同時(shí)其水平能反映心肌損傷的程度及面積[9]。同時(shí)也可以作為預(yù)測(cè)AMI患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的因子，cTnI水平越高，提示心肌損傷范圍越大，心功能越差，患者越可能預(yù)后不良[10]?！皶r(shí)間就是心肌，心肌就是生命”，盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管對(duì)于阻止梗死范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，挽救心肌組織至關(guān)重要。本研究結(jié)果提示，胸痛持續(xù)時(shí)間是預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后在院期間MACE的有益指標(biāo)，也是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前我國(guó)STEMI患者的救治延遲的問(wèn)題日益凸顯，這與患者及家屬對(duì)STEMI的認(rèn)識(shí)與接診醫(yī)師對(duì)STEMI的診斷能力等原因有關(guān)。此外，國(guó)內(nèi)外研究還探討了一些具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)，王婷等[11]研究提示，校正QT間期離散度（QTcd）及心率變異性（HRV）是急性心肌梗死介入治療后主要MACE的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。Weiss等[12]研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白（a）可能是PCI術(shù)后導(dǎo)致患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往研究指出STEMI患者年齡越高，其缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)心肌保護(hù)能力越差，梗死相關(guān)血管開(kāi)通時(shí)發(fā)生心肌缺血再灌注損傷概率越高，最終致使梗死面積擴(kuò)大。但本研究結(jié)果顯示，高齡可能并非是STEMI患者PCI術(shù)后在院治療期間MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小、隨訪時(shí)間短，同時(shí)納入的高齡患者相對(duì)較少，由此導(dǎo)致的偏倚有關(guān)。

綜上所述，MPV、cTnI及胸痛持續(xù)時(shí)間可以作為預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后在院期間發(fā)生MACE的指標(biāo)，同時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間>6.50小時(shí)、cTnI>2.36ng/mL以及MPV>11.15fl是發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。識(shí)別并對(duì)此類患者盡早干預(yù)對(duì)提高其住院轉(zhuǎn)歸具備重要意義。

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（收稿日期：2019-1-8）

作者簡(jiǎn)介：徐新（1982-），主治醫(yī)師