李瑩

[摘要] 目的 比較在早期乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）的臨床價值。 方法 選取2016年1月～2019年1月在我院乳腺外科行根治術(shù)的92例早期乳腺癌患者（分期在T2N0M0及以下）作為研究對象，根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為觀察組和對照組，各46例，對照組患者應(yīng)用ALND，觀察組患者應(yīng)用SLNB，比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)和肩關(guān)節(jié)活動相關(guān)指標。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、拔管時間、住院時間和住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)外展度及上臂臂圍差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，觀察組肩關(guān)節(jié)功能及外展度要大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后，觀察組上臂臂圍差要小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組發(fā)生上肢麻木、疼痛、活動受限及水腫的比例明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)用于早期乳腺癌的患者，可以明顯縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于肩關(guān)節(jié)活動的早期恢復(fù)，在早期乳腺癌患者行根治治療時可優(yōu)先考慮。

[關(guān)鍵詞] 前哨淋巴結(jié)活檢;腋窩淋巴結(jié)清掃;早期乳腺癌;乳腺癌根治術(shù)

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0056-03

[Abstract] Objective To compare the clinical value of sentinel lymph node biopsy（SLNB） and axillary lymph node dis-section （ALND） in early radical mastectomy. Methods A total of 92 patients with early breast cancer who underwent radical surgery in the Department of Breast Surgery in our hospital from January 2016 to January 2019（staged at T2N0M0 and below） were enrolled. Subjects were divided into observation group and control group according to different surgical methods. The control group underwent ALND，and the observation group underwent SLNB，with 46 patients in each group. The surgery-related data and shoulder joint activity related indicators between two groups were compared. Results The operation time，extubation time，the hospitalization time and the hospitalization cost in the observation group were lower than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in preoperative shoulder function，shoulder joint abduction and upper arm circumference between the two groups（P>0.05）. After operation，the shoulder function and abduction of the observation group were greater than those of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. After operation，the upper arm circumference of the observation group was smaller than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of upper limb numbness，pain，activity limitation and edema in the observation group was significantly lower than that of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Sentinel lymph node biopsy used in patients with early breast cancer can significantly shorten the operation time，reduce the incidence of complications，and facilitate the early recovery of shoulder joint activity.It should be given priority in the treatment of early breast cancer patients.

[Key words] Sentinel lymph node biopsy;Axillary lymph node dissection;Early breast cancer;Radical mastectomy

乳腺癌是一種嚴重影響女性健康的疾病，進行根治性切除是目前治療的主要方式，目前臨床上以改良根治術(shù)作為乳腺癌患者的首選手術(shù)方案[1]，但該種術(shù)式創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢，容易損傷腋窩的神經(jīng)及血管，造成肩關(guān)節(jié)功能的障礙，嚴重者甚至可以造成不可逆性的功能障礙，進而對患者的生活質(zhì)量造成巨大的影響，隨著技術(shù)的進步，SLNB可以準確對腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移做出準確的判斷，進而決定是否進行腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND），從某種程度上降低了手術(shù)對機體的傷害，有利于患者的早期恢復(fù)[2]。本研究擬通過對比前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌中的應(yīng)用，為患者選擇更加合理的治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年1月于我院乳腺外科行根治術(shù)的92例女性早期乳腺癌患者（分期在T2N0M0及以下）作為研究對象，根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為觀察組和對照組，對照組患者應(yīng)用ALND，觀察組患者應(yīng)用SLNB，每組46例，其中對照組患者年齡42～73歲，平均（53.17±6.33）歲;觀察組年齡41～74歲，平均（54.03±6.51）歲。兩組患者的年齡、腫瘤大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①術(shù)前經(jīng)穿刺證實為乳腺癌;②分期在T2N0M0及以下;③單發(fā)病灶;④術(shù)前輔助檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩或其他部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

排除標準：①術(shù)前行輔助化療;②中晚期患者;③炎性乳腺癌;④存在手術(shù)禁忌。

1.3 方法

（1）前哨淋巴結(jié)活檢：首先行前哨淋巴結(jié)的定位，用5 mL注射器抽取1%亞甲藍2 mL，注入腫瘤周圍皮下組織，分4個方向注入，每點注射0.5 mL，注射完畢后按摩乳腺5 min，10 min后手術(shù)。然后在腋窩尖端皮紋切開，取淋巴結(jié)進行冰凍，冰凍為陽性再行乳腺腋窩淋巴結(jié)清掃，陰性則免行腋窩淋巴結(jié)清掃[3]。（2）乳腺改良根治術(shù)：患者全麻，外展上肢，取梭形切口，首先切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣至胸大肌外緣，切開脂肪組織，將乳腺組織切除并清掃腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后送病理檢查[4-5]。

1.4 觀察指標

（1）臨床結(jié)果：比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用;（2）肩關(guān)節(jié)功能：運用肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)進行評估[6]，包括疼痛程度、力量、手部觸及范圍、運動范圍（后伸、外展、外旋等）及解剖，共100分，分值與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān);（3）采用量角儀測量患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋等角度最大值，作為肩關(guān)節(jié)外展度;（4）采用軟尺測量患者健肢與患肢周徑，計算兩者差值，作為上臂臂圍差，>3 cm提示存在上肢水腫;（5）觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[7-8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組手術(shù)時間、拔管時間、住院時間和住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后上肢功能比較

兩組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)外展度及上臂臂圍差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，觀察組肩關(guān)節(jié)功能及外展度要大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后，觀察組上臂臂圍差要小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生上肢麻木、疼痛、活動受限及水腫的比例明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

乳腺癌是女性的常見疾病，隨著技術(shù)的進步和發(fā)病年齡的年輕化，手術(shù)方式由最開始的乳腺根治術(shù)到乳腺改良根治術(shù)再到保乳手術(shù)，手術(shù)理念也由原來的“盡可能切除”轉(zhuǎn)變到“盡可能保留”[9-10]，主要是因為早期的手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后往往出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動的障礙，需要較長時間才能恢復(fù)，甚至因為神經(jīng)損傷而出現(xiàn)不能恢復(fù)的情況[7]。同時，進行腋窩淋巴結(jié)清掃勢必會增加患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如患側(cè)上肢水腫、麻木及疼痛甚至淋巴漏等，相關(guān)統(tǒng)計學(xué)資料表明，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，有15%～33%的患者出現(xiàn)上肢疼痛，70%～80%的患者出現(xiàn)上肢麻木，10%～20%的患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動范圍受限，20%～30%的患者出現(xiàn)淋巴水腫，15%～30%的患者出現(xiàn)乳腺水腫[10-12]。

基于乳腺改良根治術(shù)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較高的缺點，目前前哨淋巴結(jié)活檢被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能有效延長患者的生存期，反而會增加水腫、疼痛等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，延長了患者的住院時間，增加患者住院費用，同時不利于患者的早期恢復(fù)，與目前的快速康復(fù)外科理念是不相符合的，本次研究就兩種不方式的臨床應(yīng)用價值進行了觀察分析，發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)活檢可以有效降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，其主要原因在于對于陰性的患者不再行改良根治術(shù)，因此手術(shù)創(chuàng)傷減小，腋窩神經(jīng)、血管受到傷害的機率降低，從而明顯降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本次研究還證實，乳腺前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)用于早期乳腺癌的患者，其并發(fā)癥（上肢麻木、疼痛、活動受限及水腫）較少，而且肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動受限的概率明顯降低，有利于患者的早期康復(fù)。然而本次研究的樣本量有限，不足以產(chǎn)生絕對的代表性;對于患者后期的長期生存狀況仍缺乏進一步的追蹤報道;前哨淋巴結(jié)活檢的方式也仍然存在不足之處;諸如此類都需要進一步的深化研究，以更好的提高乳腺癌患者的預(yù)后。

乳腺癌由于其發(fā)病率較高，且發(fā)病年齡的年輕化，嚴重影響著女性的健康和生命安全，對于乳腺外科醫(yī)生來說，如何在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，同時滿足年輕女性患者對于“美觀”的要求，這是乳腺外科醫(yī)生迫切想要達到的目標[14-15]，基于這種特殊情況，保乳手術(shù)逐漸興起，而保乳手術(shù)必須以前哨淋巴結(jié)活檢作為前提，在目前的臨床中可優(yōu)先考慮應(yīng)用于乳腺癌患者。

[參考文獻]

[1] Thomas B，Julian，Stewart J，et al. 10-year follow-up results of NSABPB-32，A randomized phase Ⅲ clinical trial to compare sentinel node resection（SNR） to conventional axillary dissection（AD） in clinically node-negative breast cancer patients[J]. J Clin Oncol，2013，31：1000-1003.

[2] 曾麗華. 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌保乳術(shù)前的應(yīng)用價值[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（4）：56-58.

[3] 葉建東，王曉東，王亞飛. 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（5）：1122-1124.

[4] 張麗，王玉潔，俞曉立，等. 乳腺癌保乳術(shù)后全乳逆向IMRT對腋窩Ⅰ-Ⅲ站及前哨淋巴結(jié)劑量覆蓋評估[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2014，23（6）：468-471.

[5] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會. 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）[J]. 中國癌癥雜志，2013， 23（8）：637-693.

[6] 王宏，曹旭晨，楊紹時，等. 保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療早期乳腺癌患者80例臨床觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2015，55（45）：54-56.

[7] 彭歆，徐貴穎，王長青，等. 保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢在50例早期乳腺癌治療中的臨床價值[J]. 中國婦幼保健，2014，29（35）：5935-5937.

[8] 劉曉艷，李卓，張海軍，等. 保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢保腋窩在早期乳腺癌治療中的臨床價值[J]. 河北醫(yī)藥，2014，22（6）：837-838.

[9] 傅家清，閏金亮，田景中，等. 保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)對老年乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)狀況及并發(fā)癥的影響[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（3）：407-408，490.

[10] 徐泰.保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢在老年乳腺癌治療中的臨床價值研究[J]. 中國實用醫(yī)藥，2016，11（16）：46-47.

[11] 張珊，曾繁余，唐巍，等.保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對老年乳腺癌患者的療效及對術(shù)后生活質(zhì)量及美容效果的影響[J].實用癌癥雜志，2016，27（1）：124-127.

[12] FaUahi AS，Tavassoli A，Rohbakhshfar O，et al. Can methylene blue dye be used as all ahernative to patent blue dye to find the sentinel lymph node in breasteaneer surgery？[J]. J Res Med，2014，19（10）：918-922.

[13] Jaffer S，Bleiweiss IJ. Evolution of sentinel lymph node biopsy in breast cancer，in and out of vogue[J]. Adv Anat Pathol，2014，21（6）：433-442.

[14] Zhi XC，Zhang M，Meng TT，et al. Efficacy and feasibility of the immunomagnetic separation based diagnosis for detecting sentinel lymph node metastasis from breast cancer[J]. Int J Nanomedicine，2015，7（10）：2775-2784.

[15] Boileau JF，Poirier B，Basik M，Holloway CM，et al. ASCO sentinel node biopsy following neoadjuvant chemotherapy in biopsy proven node positive breast cancer：The SN FNAC study[J]. J Clin Oneol，2015，33（3）：258-264.

（收稿日期：2019-07-09）