朱海根++袁金剛

[摘要]目的 探討乳腺鉬靶攝影中微鈣化對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2010年4月～2016年3月有微鈣化的38例經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)的乳腺癌患者，著重對(duì)鈣化顆粒的特性、鈣化與腫塊和病理分型的關(guān)系進(jìn)行分析。結(jié)果 乳腺癌鈣化的主要形態(tài)依次為：泥沙樣、針尖樣、小桿樣、小叉狀、團(tuán)簇樣鈣化等，以等、低密度為主的鈣化，周圍伴暈征多見。微小鈣化數(shù)目>5枚/cm2者31例。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者最多、鈣化率最高，以泥沙樣或針尖樣為主，4例原位癌為單純鈣化。單純鈣化15例，14例結(jié)節(jié)內(nèi)和9例結(jié)節(jié)外見鈣化。結(jié)論 鉬靶攝影中微鈣化顆粒X線表現(xiàn)對(duì)乳腺癌、特別是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、原位癌的診斷有極其重要意義。

[關(guān)鍵詞]乳腺；早期乳腺癌；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；微鈣化；診斷；鉬靶攝影

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0149-04

[Abstract]Objective To investgate the diagnostic significance of microcalcifications in breast cancer.Methods 38 female individuals of breast cancer with microcalcifications confirmed by pathology and biopsy from April 2010 to March 2016 were included in this study retrospectively.The characteristics of microcalifications，relation with mass and histopathology in breast cancer were analyzed and compared.Rusults In mammography，most microcalcifications were usually sand-shaped，pinpoind-shaped，pole-shaped，fork-shaped，clusteringly-shapde.The middle and low dense microcacifications with halo sign were seen in most breast cancer.31 cases had 5 minutes calcifications per square centimeter.IDC with microcalfications were often seen in breast cancer.These microcalcitions most were sand-shaped or pinpoint-shaped.4 cases were caicinomas in stitu with pure microcalcifications.Pure calcifications 15 cases，calcification in mass 14 cases，calcification near mass 9 cases.Conclusion In mammography，X-ray indication of microcalcification is important finding in diagnosis of breast cancer especially caicinomas in situ and IDC on mcrography.

[Key words]Breast；Early breast cancer；IDC；Microcalcification；Diagnosis；Mammography

乳腺癌成為目前社會(huì)及臨床上一致公認(rèn)的對(duì)女性健康構(gòu)成嚴(yán)重危害的最大的腫瘤類疾病，且近年來(lái)我國(guó)發(fā)病率有明顯上升、年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害婦女身心健康，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是降低乳腺癌死亡率的關(guān)鍵[1]，因此對(duì)患有乳腺癌的患者進(jìn)行早期診斷和治療意義重大。鈣化又是乳腺癌最常見的一種X線征象，大約40%乳腺癌鉬靶攝影患者有微鈣化表現(xiàn)，而鉬靶X線檢查方法簡(jiǎn)單、易操作，且對(duì)乳腺內(nèi)病灶的鈣化數(shù)量、形態(tài)、大小及密度顯示方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。通過(guò)乳腺病變鈣化的特征可以初步對(duì)病變的性質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。所以探討乳腺癌鉬靶X線片中微小鈣化顆粒的影像學(xué)特征很有必要。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年4月～2016年3月經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌女性患者共38例，年齡27～76歲，平均42歲，<30歲4例，30～60歲26例，>61歲8例，臨床觸診可觸及結(jié)節(jié)或腫塊19例，6例體檢無(wú)異常，2例乳頭濕疹，16例腫塊有觸痛，2例雙側(cè)乳腺發(fā)病，腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)18例。

1.2檢查方法

應(yīng)用意大利IMS公司GIOTTO乳腺X線數(shù)字化機(jī)器，圖像均經(jīng)乳腺DR系統(tǒng)后處理，全部病例均取軸位及側(cè)斜位攝片。部分病例加攝微焦點(diǎn)局部加壓放大片。局部加壓及通過(guò)DR后處理技術(shù)放大150倍，使微小鈣化進(jìn)一步宏觀化。對(duì)微鈣化數(shù)量記數(shù)，按最集中的1 cm2內(nèi)區(qū)域統(tǒng)計(jì)、分類，對(duì)乳腺微鈣化的特性、與腫塊及病理分型的關(guān)系進(jìn)行分析。微鈣化的密度分類方法，以鈣化周圍正常的腺體密度為參照標(biāo)準(zhǔn)，分為高、等、低密度三種類型。然后由兩名有經(jīng)驗(yàn)的乳腺診斷影像醫(yī)生閱片、統(tǒng)計(jì)，如有分歧討論統(tǒng)一。

2結(jié)果

2.1乳腺癌的微鈣化形態(tài)與病理分型對(duì)照

以最集中區(qū)域的鈣化進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)，乳腺癌的微鈣化形態(tài)與病理分型對(duì)照見表1。

2.2微鈣化顆粒的大小、密度、數(shù)量與分布等特性

38例微鈣化灶內(nèi)存在1 cm2微小鈣化數(shù)目>5枚者31例（圖1～圖3），另7例鈣化數(shù)量稍少且分散。鈣化顆粒直徑大多<0.5 mm（圖3），4例同時(shí)見較大的鈣斑影。微鈣化灶之間特性差異性明顯。17例乳腺癌鈣化分布呈曲線型（圖4～圖5），4例分布呈片區(qū)域型（圖2）。

2.3微鈣化周圍的暈征

加壓放大及后處理技術(shù)顯示乳腺癌的微鈣化之間形態(tài)、大小、密度相似度很低，且大部分鈣化灶中心位置密度高，周圍局部或全周見密度稍低的過(guò)渡區(qū)，呈暈征表現(xiàn)（圖3、圖5），且周圍稍低密度邊緣不光整，呈尖角或棘狀突起，鈣化灶形態(tài)不規(guī)則，特別以等、低密度鈣化為主，共計(jì)32例，高密度6例。

2.4微鈣化顆粒與軟組織結(jié)節(jié)的關(guān)系

單純鈣化15例（圖1、圖3、圖6），結(jié)節(jié)伴鈣化23例，結(jié)節(jié)內(nèi)見鈣化14例（圖7），結(jié)節(jié)外見鈣化9例，其中5例結(jié)節(jié)光整，無(wú)毛刺或蟹足表現(xiàn)（圖8），4例結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則。

3討論

乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤之一，鉬靶攝影又是乳腺疾病首選的檢查手段，鉬靶攝影操作簡(jiǎn)單，近些年由于影像檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字化乳腺X線攝影的出現(xiàn)使乳腺癌的早期檢出率大為提高[4]，微小鈣化檢出率也明顯提高。乳腺X線中乳腺癌病例中出現(xiàn)鈣化灶者可達(dá)50%[5]。

3.1乳腺癌鈣化機(jī)制

乳腺癌鈣化分壞死性和分泌性兩種：灶內(nèi)細(xì)胞活躍、代謝旺盛，導(dǎo)致局部腫瘤營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重匱乏，細(xì)胞溶解、壞死，細(xì)胞內(nèi)核酸分解出大量磷酸根離子，同時(shí)局部鈣離子數(shù)量也增多，堿性磷酸酶活性明顯增高，從而引起磷酸鈣鹽沉積，易沉積在腺泡和導(dǎo)管內(nèi)，是一種慢性過(guò)程；另一種分泌鈣化是腫瘤細(xì)胞的主動(dòng)過(guò)程，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生分泌小泡到細(xì)胞外基質(zhì)，在小胞周圍形成鈣化，從而形成不同特性的鈣化灶。

3.2微鈣化顆粒的大小、密度、數(shù)量與分布等特性

有報(bào)道乳腺癌的鈣化直徑多<0.5 mm[6]，本組病例鈣化顆粒直徑大多<0.5 mm（圖1～圖2，圖4），等、低密度為主32例，微鈣化灶之間特性差異性明顯，因鈣鹽沉積時(shí)間長(zhǎng)短不一而形成的，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則，尤其微焦點(diǎn)局部加壓放大片顯示更好，可以發(fā)現(xiàn)細(xì)小、密度較低的鈣化灶。分布也趨向集中，單位面積微小鈣化數(shù)目較多，可能為癌組織壞死和癌細(xì)胞分泌等多種原因共同作用形成，且隨著鈣化數(shù)量的增多，乳腺惡性病變的比例增高。本組31例出現(xiàn)簇狀分布，微鈣化數(shù)目多、鈣化點(diǎn)大小、密度差異性明顯，微小鈣化密集程度高對(duì)乳腺癌有重要診斷價(jià)值，可提示惡性可能。單位面積內(nèi)微鈣化的數(shù)目與乳腺癌有密切的相關(guān)性。

3.3微鈣化周圍的暈征

鈣化灶中間密度高，周圍密度稍低，呈暈征表現(xiàn)，尤其微小鈣化周圍越明顯，對(duì)乳腺癌的診斷極有幫助，有時(shí)高密度鈣化也出現(xiàn)暈征，筆者推測(cè)可能與鈣化形成慢性沉積過(guò)程有關(guān)。暈征的出現(xiàn)與乳腺良性病變的微鈣化的邊緣光滑、銳利有著明顯區(qū)別。現(xiàn)在數(shù)字化后處理技術(shù)這一點(diǎn)可以很好地得到顯示（圖3、圖5），暈征也可作為診斷乳腺癌的重要要素。

3.4乳腺癌鈣化的主要形態(tài)及腫瘤組織的病理類型

形態(tài)是區(qū)分良、惡性病變的最重要因素[7]。泥沙樣鈣化：微鈣化顆粒細(xì)微而均勻的小點(diǎn)狀，密集成堆，主要發(fā)生在小葉腺泡內(nèi)，以浸潤(rùn)性小葉上皮癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、原位癌多見；針尖樣鈣化：如折斷的針頭，平均長(zhǎng)度為1～2 mm，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉上皮癌多見；小桿狀鈣化：鈣化纖細(xì)、短小，呈小桿狀，多發(fā)生在導(dǎo)管內(nèi)癌、粉刺癌（圖1）；小叉狀鈣化：呈細(xì)小樹枝狀鈣化，主要發(fā)生在末節(jié)小導(dǎo)管內(nèi)癌；團(tuán)簇狀鈣化：形狀不規(guī)則，以針尖狀、小桿狀鈣化、小叉狀和泥沙樣鈣化為主要同時(shí)伴有較大的不規(guī)則鈣斑等，常見于良性腫瘤惡變（圖8）、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、粉刺癌、單純癌、大汗汗腺癌及髓樣癌等易形成鈣化，而黏液癌、腺癌、早期髓樣癌及良性腫瘤惡性變等則較難形成鈣化[8]。一般85%～90%的乳腺癌鉬靶攝影檢查有異常征象顯示。70%的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌攝影中有微小鈣化灶的發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌又是乳腺癌最常見的病理類型，占所有乳腺癌的65%～80%，易發(fā)生鈣化，隨著乳腺X線攝影技術(shù)的應(yīng)用，DCIS檢出率越來(lái)越高[9]。本組浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鈣化病例數(shù)最多，本組38例中見19例鈣化（圖4、圖7），發(fā)病率及鈣化幾率均較高，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌導(dǎo)管上皮細(xì)胞層不規(guī)則增生，發(fā)生壞死后形成鈣化或鈣鹽沉積形成，占滿管腔，沿導(dǎo)管走行，呈鑄形表現(xiàn)，鉬靶片上呈自然曲線走行分布，有一定的特征性（圖4、圖7），鈣化以泥沙、小桿、小叉樣鈣化多見，偶見團(tuán)簇狀鈣化。本組病例中導(dǎo)管原位癌4例（圖6），均是無(wú)癥狀在乳腺體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的鈣化后經(jīng)手術(shù)或穿刺而確診的，未見明顯軟組織結(jié)節(jié)影，均是單純鈣化，以泥沙樣、針尖樣鈣化為主，延導(dǎo)管方向走行，呈線樣表現(xiàn)，為分泌物淤積在囊泡和裂隙間，或沉積在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀突起之間而形成。有文獻(xiàn)報(bào)道，微鈣化常是早期乳腺癌唯一的惡性征象[10]。國(guó)外相關(guān)報(bào)道顯示，DCIS病灶中約90%伴有微鈣化[11]。乳腺X線攝影簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，診斷較準(zhǔn)確，對(duì)乳腺內(nèi)鈣化特別是部分導(dǎo)管原位癌僅表現(xiàn)出的微小鈣化檢出率高[12]。而鉬靶X線檢查鈣化敏感度高達(dá)85%[13]，可見導(dǎo)管原位癌以單純鈣化表現(xiàn)為主，尤其是臨床上不能觸及軟組織腫塊的乳腺早期癌大多是由于微小鈣化的檢出而發(fā)現(xiàn)的，所以X線鉬靶是早期乳腺癌的有效檢查方法。粉刺癌乳腺導(dǎo)管原位癌的一種形成，中心易發(fā)生壞死，壞死物輕易擠壓而出，一般無(wú)腫塊形成（圖1）。浸潤(rùn)性小葉癌發(fā)病率僅次于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，本組4例全部微鈣化呈簇狀、片區(qū)性分布（圖2），出現(xiàn)這種鈣化與該腫瘤的生長(zhǎng)及浸潤(rùn)方式有密切關(guān)系，與不沿乳腺導(dǎo)管而是在腫瘤間質(zhì)內(nèi)彌散生長(zhǎng)有關(guān)。本組病例中未見黏液癌及髓樣癌鈣化病例，可能與不易鈣化有關(guān)。

3.5微鈣化與軟組織結(jié)節(jié)的關(guān)系

本組病例中結(jié)節(jié)伴鈣化23例，結(jié)節(jié)內(nèi)見鈣化顆粒14例，結(jié)節(jié)外見鈣化9例，可見癌巢中心能形成鈣化，癌巢的周圍也能形成微鈣化灶，癌巢周圍鈣化的具體原因有待進(jìn)一步研究，其中5例結(jié)節(jié)光整，似良性病變，對(duì)于結(jié)節(jié)良性表現(xiàn)的病例中的微鈣化特性的分析就顯得非常重要了，可早發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變（圖8）。4例結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則。對(duì)于簇狀分布、等低密度的、差異性明顯的微鈣化或少量有特殊形態(tài)，即使無(wú)其他惡性征象，也可以做出診斷[14]。本組單純鈣化15例（以鈣化為唯一X線的征象），可見對(duì)微鈣化特性分析有非常重要的價(jià)值。

另外，青年婦女致密型乳腺因腺體密度較高，易將乳腺癌微鈣化灶掩蓋，很難發(fā)現(xiàn)癌灶，這也是35歲以下的致密型乳腺癌X線鉬靶上易漏診的主要原因[15]。乳腺硬化性腺病是腺病發(fā)生的晚期階段，也可伴簇狀鈣化，極易誤診，但鈣化多為區(qū)域狀或彌散分布的小點(diǎn)狀鈣化，較規(guī)則、形態(tài)單一，一般都是雙側(cè)發(fā)病。

綜上所述，乳腺癌的微鈣化有一定的特征，鉬靶攝影中微鈣化顆粒X線表現(xiàn)對(duì)乳腺癌特別是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、原位癌的診斷有極其重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]巴蕾，管延升，朱玲英，等.10萬(wàn)例婦女乳腺篩查影像結(jié)果分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（1）：40-44.

[2]林歡，林漢生，梁紅，等.超聲和鉬靶X線聯(lián)合診斷2 cm以內(nèi)乳腺癌的META分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013， 33（11）：1699-1703.

[3]解海青.多發(fā)鈣化的鉬靶X線特征及其乳腺良惡性疾病的分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（9）：1452-1454.

[4]Hall FM.Transition to digital mammography[J].Radiology，2012，262（1）：374-375.

[5]溫紹艷，韓蕓蔚，馬祥敏，等.三陰性乳腺癌的鉬靶影像表現(xiàn)和臨床病理特征[J].中華腫瘤雜志，2012，34（4）：291-295.

[6]劉鳳梅，湯發(fā)，龔柳燕.簇狀鈣化對(duì)乳腺觸診陰性的良惡性病變的鑒別診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（1）：44-46.

[7]梁小燕，黃穎，許建林，等.乳腺導(dǎo)管原位癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌X線征象分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（8）：1266-1268.

[8]沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：68-70.

[9]陳國(guó)際，楊一澎.浸潤(rùn)性乳腺癌的分類進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展，2014，12（5）：411-415.

[10]曹志堅(jiān).乳腺癌鉬靶X線表現(xiàn)特征（118例分析）[J].放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（1）：39-42.

[11]Barreau B，de Mascarel I，F(xiàn)euga C，et al.Mammography of ductal carcinoma in situ of the breast：review of 909 cases with radiographic-pathologic correlations[J].Eur J Radiol，2005，54（1）：55-61.

[12]劉佩芳，鮑潤(rùn)賢.乳腺常規(guī)與功能及分子影像技術(shù)結(jié)合提高乳腺癌診斷水平[J].中華放射學(xué)雜志，2015，49（7）：481-482.

[13]Mariscotti G，Houssami N，Durando M，et al.Accuracy of mammography，digital breast tomosynthesis，ultrasound and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer[J].Anticancer Res，2014， 4（3）：1219-1225.

[14]趙俊京，楊光，李智崗.乳腺內(nèi)微鈣化X線征象再認(rèn)識(shí)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（6）：790-791.

[15]韓捧銀，李智崗，谷鐵樹.青年性乳腺癌CR鉬靶上影像與病理對(duì)照研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（6）：737-739.

（收稿日期：2016-08-10 本文編輯：王紅雙）