王彥闊 孫麗萍 王志強 馬俊保 任貞

(平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 平頂山 467000)

缺血性腦卒中是由于頸動脈、椎動脈狹窄或閉塞引起的腦供血不足，其中由于腦后循環(huán)障礙引起的約占三分之一，椎動脈起始段狹窄是常見的原因之一〔1〕。通過支架介入可有效的擴張血管，改善腦循環(huán)，但是目前尚無支架治療的金標準，此外，支架置入治療方法的再狹窄率較高，其有效性和安全性受到一些學(xué)者的質(zhì)疑，并且關(guān)于其長期療效的研究極為重要〔2〕。近年來有多種新型支架技術(shù)被應(yīng)用于臨床，主要包括藥物洗脫支架和球囊擴張支架，有研究報道這兩種方法均可以有效地擴張血管，改善血液流動，但是目前國內(nèi)幾乎無關(guān)于這兩種方法的比較研究〔3,4〕。本研究擬分析球囊擴張支架與藥物洗脫支架置入術(shù)對椎動脈起始段狹窄的療效對比及血流動力學(xué)的差異。

1 資料與方法

1.1基本資料 選取2010年5月至2017年5月椎動脈起始段狹窄患者60例，男39例，女21例，年齡60～83歲。納入標準：①年齡≥60歲；②經(jīng)腦血管造影術(shù)(DSA)確診為椎動脈起始段狹窄，并且狹窄率≥70%；③可接受支架治療〔5〕；④簽署知情同意書。排除標準：①腦卒中非首次發(fā)作或接受過支架治療的患者；②由動脈炎、動脈夾層引起的椎動脈狹窄；③合并心源性栓塞；④預(yù)計生存期小于1年。隨機分為兩組各30例。球囊擴張支架組男20例，女10例，平均年齡(69.34±3.97)歲，體重指數(shù)(BMI)(23.57±3.25)kg/m2，合并冠心病6例，合并糖尿病9例。藥物洗脫支架組男19例，女11例，平均年齡(68.76±4.05)歲，BMI(23.98±3.42)kg/m2，合并冠心病7例，合并糖尿病10例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。本次研究已經(jīng)獲得倫理委員會批準。

1.2腦血管造影術(shù)(DSA)檢查 所有患者進行DSA檢查，檢測病變長度和狹窄率，根據(jù)NASCET標準計算狹窄率，狹窄率=(d狹窄遠端血管-d狹窄部)/d狹窄遠端血管×100%。

1.3治療方法 首先所有患者進行圍術(shù)期的抗凝處理，具體方法包括如下。術(shù)前3 d開始口服阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)中全身肝素化(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32023409)，術(shù)后皮下注射低分子肝素(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，國藥準字H20090246)，每次0.4 mg，1次/12 h，連續(xù)3 d。術(shù)后口服阿司匹林，300 mg/次，1次/d，口服氯吡格雷，75 mg/次，1次/d，連續(xù)12個月。

藥物洗脫支架置入術(shù)：患者局麻及肝素化后接受右股動脈行改良Seldinger穿刺，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于鎖骨下動脈，利用0.356 mm(0.014英寸)導(dǎo)絲將藥物洗脫支架順沿導(dǎo)管內(nèi)送入，并緩慢送至狹窄部位。通過血管造影確認支架到達相應(yīng)的位置后快速擴張使支架與血管內(nèi)壁緊密貼合，紙質(zhì)擴張滿意。球囊擴張支架置入術(shù)：患者刺穿方法、導(dǎo)管及導(dǎo)絲與藥物洗脫支架置入術(shù)相同。將導(dǎo)絲推動至狹窄動脈病灶起始部位，沿導(dǎo)絲將APOLLO球囊擴張支架送至狹窄處，通過造影檢查確定支架完全覆蓋病變區(qū)域，快速擴張球囊，壓力6～9 atm，持續(xù)3～8 s，擴張后通過手推造影劑檢查狹窄部位改善情況，擴張滿意后緩慢回撤球囊。

1.4觀察指標 ①DSA檢查結(jié)果比較：比較兩組治療前和治療后的狹窄率和病變血管長度；②血流動力學(xué)指標：分別在術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后6個月和術(shù)后1年檢測患者椎動脈起始段的血流動力學(xué)指標，包括收縮期峰值血流速度(PSV)和舒張末期峰值血流速度(EDV)，檢測方法為彩色多普勒超聲，儀器為IU-22型CDFI超聲診斷儀(飛利浦，荷蘭)，檢測參數(shù)如下，探頭頻率：9～13 MHz，探頭：C2～5 MHz，按照《血管超聲檢查指南》〔6〕操作；③神經(jīng)功能恢復(fù)情況：分別在術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后6個月和術(shù)后1年使用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔7〕評價護理前后每位患者神經(jīng)功能變化情況；④圍術(shù)期并發(fā)癥：密切關(guān)注每位患者圍術(shù)期的不良反應(yīng)發(fā)生情況；⑤術(shù)后并發(fā)癥：在術(shù)后通過電話方式提醒患者及時回院復(fù)查，分析患者死亡情況、再狹窄發(fā)生情況，其中狹窄率>20%視為再狹窄。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進行秩和檢驗或χ2檢驗，F(xiàn)檢驗，t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組DSA檢查結(jié)果比較 術(shù)前兩組DSA檢查結(jié)果比較無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后兩組狹窄率和狹窄血管長度均顯著降低(P<0.001)，見表1。

2.2兩組血流動力學(xué)指標比較 兩組組間PSV、EDV比較有顯著差異(P<0.001)，其中術(shù)后12個月藥物洗脫支架組PSV、EDV顯著低于球囊擴張支架組(P<0.05)；兩組不同時間、相互PSV、EDV比較有顯著差異(P<0.001)，見表2。

表1 兩組狹窄率和狹窄血管長度比較

表2 兩組血流動力學(xué)指標比較

與藥物洗脫支架組比較：1)P<0.05，表3同

2.3兩組NIHSS評分比較 兩組組間NIHSS評分比較有顯著差異(P<0.001)，其中術(shù)后12個月藥物洗脫支架組NIHSS評分顯著低于球囊擴張支架組(P<0.05)；兩組不同時間、交互的NIHSS評分比較有顯著差異(P<0.001)。見表3。

表3 兩組NIHSS評分比較分,n=30)

2.4兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 藥物洗脫支架組和球囊擴張支架組各出現(xiàn)1例動脈痙攣，均通過鞘內(nèi)注射罌粟堿治療，無其他圍術(shù)期不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2.5兩組隨訪結(jié)果比較 兩組隨訪時間、全因死亡、短暫腦缺血發(fā)作無顯著差異(P>0.05)，藥物洗脫支架組再狹窄率顯著低于球囊擴張支架組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪結(jié)果比較〔n(%),n=30〕

3 討 論

腦卒中又名腦血管意外，俗稱中風(fēng)，是腦局部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織性壞死、神經(jīng)元損傷凋亡，具有極高的致殘率和致死率，缺血性腦卒中占所有腦卒中的2/3，其中由于腦后循環(huán)障礙引起的占25%～30%〔8〕。椎動脈起始段狹窄會引起腦供血不足并表現(xiàn)為不同程度的腦缺血。若斑塊脫落還會會誘發(fā)急性腦梗死，嚴重威脅患者的生命健康。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，神經(jīng)介入治療取得大長足的進步，對于藥物治療無效的顱外段椎動脈狹窄，血管內(nèi)治療是推薦的方法〔9〕。由于椎動脈起始段的位置特殊，接受支架置入治療術(shù)的患者出現(xiàn)在狹窄的比例較高，研究顯示椎動脈支架形成術(shù)的再狹窄是臨床面臨的最大問題〔10〕。隨著支架材料的不斷更新和支架置入技術(shù)的改善，再狹窄率有所下降。但是現(xiàn)階段國內(nèi)極少有關(guān)于球囊擴張支架和藥物洗脫支架對椎動脈起始段狹窄的對比研究。球囊擴張式支架將不銹鋼和鈷鉻合金制成的支架預(yù)先裝于球囊導(dǎo)管上，球囊加壓，釋放支架，從而擴張狹窄血管改善血流量。藥物洗脫支架材料可負載藥物來抑制支架內(nèi)膜增生。有研究認為藥物洗脫支架可以減少再次介入手術(shù)的發(fā)生率，但并未減少病死率〔11〕。本研究結(jié)果說明兩種支架均具有極佳的治療椎動脈起始段狹窄的短期療效，血管狹窄顯著改善，血流量恢復(fù)。Chechetkin等〔12〕的臨床研究結(jié)果顯示顱外部分的支架植入是相當安全的手術(shù)，具有良好的臨床效果。球囊擴張支架的使用看起來很有希望，但不能解決術(shù)后晚期再狹窄率高的問題。而今年來國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架具有良好的擴血管和改善血流的作用〔13〕。過往研究結(jié)果顯示藥物洗脫支架不但具有良好的療效，在術(shù)后12個月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄的概率較低〔14〕。劉赫等〔15〕研究也顯示藥物洗脫支架的療效較好。這提示在術(shù)后12個月，球囊擴張支架在術(shù)后6個月更容易出現(xiàn)再狹窄，并提高了再次狹窄和再次手術(shù)的風(fēng)險，并可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的退化。而藥物洗脫支架組的患者的血流動力學(xué)變化不大，并且對神經(jīng)的影響較小。

通過查閱文獻和臨床分析，引起術(shù)后椎動脈起始段再狹窄的原因主要是支架受壓變形或折斷、支架內(nèi)血栓形成和血管內(nèi)膜增生。支架置入后24 h內(nèi)即可激活凝血過程，使血小板在支架附近聚集并形成血栓，但是肝素等抗凝藥物的干預(yù)可有效降低置入支架后短期內(nèi)的血栓形成，并且本次研究中通過術(shù)后9～12個月通過口服抗凝藥物減少血栓形成的風(fēng)險〔16〕。椎動脈起始段開口血管外膜組織發(fā)達，并且此處形成的粥樣斑塊質(zhì)地較硬，這會增加對支架的壓力，引起支架坍縮誘發(fā)再狹窄，此外支架變形也會增加血栓堵塞的風(fēng)險〔17〕。球囊擴張支架具有更好的柔韌性，可更容易通過血管并減少對血管的刺激，減少血管壁損傷，并且球囊擴張支架具有更好的徑向支撐力和強度，而藥物洗脫支架可通過釋放藥物緩解凝血減少再狹窄的發(fā)生率〔18〕，本次研究中未發(fā)現(xiàn)支架變形及坍塌。

綜上，球囊擴張支架和藥物洗脫支架對于椎動脈起始段狹窄均具有較好的療效，但是藥物洗脫支架在術(shù)后1年內(nèi)具有更好的椎動脈血流動力學(xué)指標和NIHSS評分。關(guān)于球囊擴張支架和藥物洗脫支架的研究還需要進一步的擴大樣本并延長隨訪時間。