李東峰 周國平 周文科 司海超 周詳

(1三亞市中醫(yī)院腦外科，海南 三亞 572000；2南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科；3新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)

顱腦手術(shù)為臨床重要手術(shù)類型，在顱腦損傷、顱腦腫瘤等多種疾病治療中發(fā)揮了重要作用，但魏福生等〔1〕認(rèn)為，腦部手術(shù)極易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生失語、肢體偏癱等多種神經(jīng)功能障礙，對臨床療效及預(yù)后產(chǎn)生不利影響。通過喚醒麻醉技術(shù)，使患者于可被喚醒狀態(tài)下實(shí)施腦功能區(qū)定位，從而明確手術(shù)范圍，可對腦功能予以有效保護(hù)〔2，3〕。良好喚醒試驗(yàn)質(zhì)量為保證腦功能區(qū)定位關(guān)鍵，既需確保患者具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、自主呼吸，且應(yīng)避免造成血流動力學(xué)強(qiáng)烈波動，減輕應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定為臨床常用麻醉藥物，具有較強(qiáng)降低心率、抗焦慮、鎮(zhèn)靜功能，且對呼吸無抑制作用，其特性適用于喚醒試驗(yàn)〔4，5〕。本研究探討右美托咪定對老年顱腦手術(shù)患者術(shù)中血液流變學(xué)及喚醒試驗(yàn)中應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年4月至2016年6月選擇三亞市中醫(yī)院擇期行顱腦手術(shù)且術(shù)中需實(shí)施喚醒試驗(yàn)患者62例，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各31例。對照組女12例，男19例；年齡61～72〔平均(66.50±4.31)〕歲；體重51～69〔平均(60.32±6.02)〕kg。研究組女11例，男20例；年齡60～74〔平均(66.71±4.46)〕歲；體重49～70〔平均(60.03±5.96)〕kg。對比兩組年齡、性別、體重等基線資料無明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對比研究，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ι～Ⅱ級；②年齡≥60歲；③患者或家屬知情同意本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)重大腎肝病變及高血壓者；②納入研究前3個月內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物者；③酗酒或長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物及對阿片類藥物具有依賴史者；④伴有語言交流障礙及精神疾病者。

1.3方法 ①麻醉方法：麻醉前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)，穿刺動脈對有創(chuàng)動脈壓予以監(jiān)測；連接靶控輸注系統(tǒng)，靶控輸注4 μg/ml丙泊酚及4 ng/ml瑞芬太尼實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，BIS降低至60后實(shí)施咽喉表面麻醉，氣管插管后連接麻醉機(jī)維持呼吸。研究組在麻醉誘導(dǎo)前10 min開始靜脈輸注0.8 μg/kg右美托咪定，以0.4 μg/(kg·h)輸注速度進(jìn)行維持；對照組于麻醉誘導(dǎo)前10 min開始靜脈輸注等量生理鹽水。②喚醒試驗(yàn)：開始實(shí)施喚醒試驗(yàn)前0.5 h終止注射肌松藥及丙泊酚，調(diào)節(jié)瑞芬太尼靶控輸注濃度至1 ng/ml，研究組右美托咪定靜脈注射速度調(diào)至0.1 μg/(kg·h)，對照組生理鹽水輸注速度同研究組。病人恢復(fù)自主呼吸后，間隔0.5 min呼喚病人活動雙足，以其能對口令做出正確反應(yīng)評定為喚醒成功。喚醒試驗(yàn)完成后，維持喚醒前麻醉至手術(shù)完成。

1.4觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)對比不同時間段〔喚醒前0.5 h(T1)、喚醒時(T2)、喚醒后5 min(T3)、喚醒試驗(yàn)后加深麻醉10 min(T4)〕兩組血流動力學(xué)指標(biāo)〔平均動脈壓(MAP)、心率(HR)〕及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)〔腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)〕水平，其中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)測定方法為：抽取外周靜脈血3 ml，以高效液相色譜法測定E與NE水平。②統(tǒng)計(jì)對比兩組喚醒時間及喚醒前麻醉藥物用量。③統(tǒng)計(jì)對比兩組喚醒期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間段血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T1時期兩組MAP及HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3時期兩組MAP及HR均較T1時期有所變化，且對照組變化幅度更大，與研究組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T4時期兩組MAP及HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間段血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

與同組T1時期比較：1)P<0.05

2.2兩組不同時間段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 T1時期兩組E、NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3、T4時期研究組E與NE水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3兩組喚醒時間及喚醒前麻醉藥物用量比較 兩組喚醒時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組瑞芬太尼及丙泊酚用量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組喚醒時間及喚醒前麻醉藥物用量比較

2.4兩組喚醒期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組喚醒期間不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組喚醒期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%),n=31〕

3 討 論

顱腦手術(shù)為臨床重要手術(shù)類型，既往多項(xiàng)研究證實(shí)，顱腦手術(shù)實(shí)施過程中極易對正常神經(jīng)功能造成損傷，嚴(yán)重者可遺留多種嚴(yán)重后遺癥，如失語及偏癱等〔6～8〕。因此，顱腦手術(shù)中如何準(zhǔn)確定位并最大程度切除病灶成為神經(jīng)外科亟待解決的難題之一。

術(shù)中喚醒試驗(yàn)為神經(jīng)外科評估大腦皮層功能區(qū)是否發(fā)生損傷的重要措施，其關(guān)鍵在于喚醒質(zhì)量及喚醒時間的可調(diào)控性，若喚醒時間較長則可對術(shù)者判斷腦功能產(chǎn)生直接影響，同時，喚醒期間躁動會嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果。研究表明〔9，10〕，喚醒麻醉為“麻醉-清醒-麻醉”過程，其基本要求主要包括：①可維持足夠通氣；②具有適宜的麻醉深度，確?；颊呖裳杆偬K醒完成相關(guān)指令；③合理選擇麻醉藥物，并對麻醉藥物用量進(jìn)行及時調(diào)節(jié)，防止麻醉藥物血藥濃度過高或過低引發(fā)高血壓等不良反應(yīng)。但喚醒試驗(yàn)中，患者極易因疼痛等刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體應(yīng)對不同刺激因素而出現(xiàn)的非特異性全身性適應(yīng)反應(yīng)，和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)及藍(lán)斑-去甲腎上元素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)等關(guān)系密切，且能引起廣泛神經(jīng)內(nèi)分泌變動。賀宏智等〔11，12〕指出，若喚醒試驗(yàn)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，則會對麻醉效果及手術(shù)效果產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。因此，喚醒試驗(yàn)中應(yīng)選擇最佳麻醉藥物及麻醉方案。

瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注在神經(jīng)外科手術(shù)治療中較常用，取得了良好麻醉效果，但其較難有效抑制麻醉喚醒中應(yīng)激反應(yīng)〔13〕。右美托咪定為臨床常見麻醉藥物，屬高選擇性α2受體激動劑，可直接作用于大腦藍(lán)斑，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，其鎮(zhèn)靜效果類似自然睡眠，且不會影響顱腦手術(shù)中電生理學(xué)監(jiān)測。唐澤等〔14〕研究證實(shí)，右美托咪定可結(jié)合于分布在中樞系統(tǒng)及周邊神經(jīng)系統(tǒng)、其他組織器官中的α2腎上腺素能受體，發(fā)揮抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜等多種功效。同時，右美托咪定還具有神經(jīng)保護(hù)作用，可能與其能減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、降低腦細(xì)胞外兒茶酚胺含量等具有一定相關(guān)性〔15〕。NE及E為臨床評估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，而本研究結(jié)果顯示，通過應(yīng)用右美托咪定可對顱腦手術(shù)患者喚醒試驗(yàn)期間應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生有效抑制作用，其主要原因可能是右美托咪定可對藍(lán)斑區(qū)及交感神經(jīng)元突觸前膜NE釋放進(jìn)行抑制，降低交感神經(jīng)作用，以此抑制應(yīng)激反應(yīng)。

另從本研究結(jié)果可知，右美托咪定對維持喚醒試驗(yàn)期間血流動力學(xué)狀態(tài)具有積極意義，分析其原因可能為：①右美托咪定可抑制痛覺過敏，進(jìn)而延長局部麻醉藥物對外周神經(jīng)的阻滯時間，還可抑制兒茶酚胺分泌；②降低交感神經(jīng)活性，避免MAP及HR大幅波動。此外，右美托咪定可減少麻醉藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，保證手術(shù)治療安全性，主要是因?yàn)橛颐劳羞涠赊卓菇桓猩窠?jīng)興奮程度，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動，降低交感神經(jīng)張力，激活神經(jīng)節(jié)突觸后膜β2受體及神經(jīng)節(jié)突觸前膜α2受體，從而降低心血管不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。