屈子涵

（昆明醫(yī)科大學 云南 昆明 650500）

1 術(shù)前準備做到及時且充分。

1.1 多數(shù)患者對冠狀動脈造影術(shù)并不是很了解，因此，在手術(shù)前要告知患者及家屬行冠狀動脈造影的必要性，簡述手術(shù)的過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及術(shù)后要注意的事項，減輕患者緊張、憂慮的情緒，囑咐患者術(shù)前4h可以適量流食，避免患者因情緒引起血容量不足、冠脈痙攣等癥狀。

1.2 仔細詢問患者有無過敏史，做碘過敏實驗，并且完善術(shù)前的各項檢查，若出現(xiàn)碘過敏，應(yīng)及時更換造影劑，避免出現(xiàn)造影劑副反應(yīng)。

1.3 為了促進術(shù)中造影劑從冠狀動脈中迅速排出，在術(shù)前需要訓練患者在平臥體位作劇烈咳嗽的動作[2]。

1.4 缺血預(yù)處理保護橈動脈，有研究表明[3]：用血壓計袖帶纏繞在右上臂并充氣達200mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)5min后放氣，重復進行3次，每次間隔5min，然后經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)，在術(shù)后橈動脈內(nèi)中膜增厚減輕，內(nèi)徑變窄得到有效的緩解，血流峰值較小，提示缺血預(yù)處理對橈動脈有保護作用。其機制可能與緩和了缺血期細胞內(nèi)PH值的突然變化和ATP的消耗、減輕脂質(zhì)的過氧化、抑制細胞凋亡、增加內(nèi)源性腺苷釋放、激活蛋白激酶C、調(diào)控細胞凋亡、開放線粒體K-ATP通道、維持靶缺血肌肉組織糖原的儲備、增加了缺氧狀態(tài)下的無氧酵解等因素有關(guān)[4]。每次5min，3個循環(huán)的缺血預(yù)處理能夠明顯增強超氧化物歧化酶活性，并降低丙二醛的水平，發(fā)揮清除氧自由基、抗氧化的作用，促進對損傷的血管內(nèi)皮進行修復。

2 術(shù)中謹慎操作并且密切監(jiān)護患者情況。

2.1 橈動脈痙攣

橈動脈平滑肌細胞的動作電位較低，器械在進入橈動脈及其分支后可能會導致橈動脈痙攣的誘發(fā)[5]。為了防止橈動脈痙攣，在術(shù)前務(wù)必做到充分麻醉，并且采用血管擴張藥物，在手術(shù)期間應(yīng)選擇帶有親水涂層的、管徑盡可能小的動脈導絲、導管及鞘管，并且操作輕柔，以免加重血管痙攣或血管壁損傷。為了避免造成橈動脈內(nèi)膜撕脫等嚴重后果，當遇到橈動脈發(fā)生嚴重痙攣而致使導管在血管內(nèi)難以進出、鞘管拔除困難時，切忌大力拔出，在運用擴張血管藥物的同時，還需對患者緊張的情緒進行緩解，在血管痙攣解除后將導管拔除。

2.2 心律失常

行冠脈造影術(shù)時，應(yīng)密切關(guān)注患者心電圖、血壓的變化，待其恢復至正常對照水平后再實施冠脈造影。冠脈循環(huán)出現(xiàn)嚴重受累時，動脈壓力圖形會發(fā)生改變，提示壓力衰減和“心室化”，此時要立即把導管從冠脈口撤出，并讓患者咳嗽，改善冠脈血流灌注。患者心律失常多可自行恢復，如果不能緩解，可靜脈注射阿托品0.5mg～1mg，必要時行臨時起搏術(shù)。

2.3 橈動脈閉塞

研究表明，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)后有2%～10%患者會發(fā)生橈動脈閉塞[6]，一般正常人的手掌為雙重供血，故橈動脈閉塞的臨床癥狀不明顯，其中約有40%的患者的橈動脈閉塞可以在術(shù)后1個月自發(fā)再通。術(shù)中穿刺橈動脈的次數(shù)過多，或多次更換導管、操作時間過長等均可導致橈動脈閉塞，由于閉塞通常無癥狀，且多數(shù)可自行再通，一般不予特殊處理，必要時可早期給予溶栓治療。

2.4 心包填塞

在選擇球囊直徑過大或充盈壓力過高時，會導致冠狀動脈破裂。另外，當導絲操作不當穿破血管壁時，會出現(xiàn)心包填塞[7]。預(yù)防心包填塞應(yīng)在術(shù)中嚴謹操作，合理選材，手術(shù)過程中，為了避免出現(xiàn)冠狀動脈破裂或穿孔，有必要運用合理的壓力來充盈擴張，同時對患者的生命體征密切關(guān)注，如有面色蒼白、惡心嘔吐、大汗、意識模糊等要立刻進行處理。

2.5 再灌注損傷

缺血或再灌注損傷非常容易引發(fā)心肌微循環(huán)障礙，導致缺血心肌損害進一步加劇，使得患者左室收縮功能存在障礙，在出現(xiàn)心率紊亂的同時，也會伴隨急性低血壓[8]。為了防治缺血或再灌注損傷，圍手術(shù)期需要給患者提供血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物，除了有效的保護患者的心肌功能外，還可減少再灌注心率失常[9]。在術(shù)后需要定時檢查患者心電圖及開展心電監(jiān)護。

3 術(shù)后對患者進行嚴密觀察。

3.1迷走反射性低血壓反應(yīng)

由于痛刺激、血容量不足和造影劑的滲透性利尿作用等因素，患者出現(xiàn)四肢發(fā)冷、大汗淋漓、面色蒼白，并伴隨心率減慢、血壓下降、嘔吐、惡心以及胸悶等情況，應(yīng)及時給予止痛、擴容，靜脈推注阿托品、多巴胺等處理，因此在拔管時適當使用利多卡因局部麻醉，密切觀察患者拔管過程中的情況，做到盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理。

3.2 穿刺部位出血

圍手術(shù)期應(yīng)用大量抗凝劑、造影術(shù)后止血器使用不當、壓迫止血不牢很容易出現(xiàn)局部出血、皮下淤血或者局部血腫，采取適當壓迫措施便可緩解?？偟膩碚f，想要盡可能的避免出血情況，在術(shù)后需要正確、科學的壓迫止血，假如患者已經(jīng)發(fā)生血腫，抗凝及抗血小板類的藥物應(yīng)該謹慎使用，必要時停用。用手壓在壓痛最明顯處，壓迫半小時以上，然后用繃帶局部加壓固定，定期減壓。

3.3 含碘對比劑的腎損害

注射對比劑后血漿滲透壓增高，在滲透性利尿產(chǎn)生后，便會導致血容量降低，腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶釋放增加，同時腎血管會處于持續(xù)性收縮狀態(tài)[10]，腎髓質(zhì)缺血，發(fā)生氧化應(yīng)激，導致腎血管的內(nèi)皮細胞功能傷和含碘對比劑的直接化學毒性是兩大含碘對比劑導致腎損害的發(fā)生機制。對比劑在腎血管內(nèi)停留的時間越長，對腎臟造成的損傷就越大，因此術(shù)后應(yīng)鼓勵患者適當多飲水，使對比劑從尿中盡快排出，以減少其對腎臟等器官的毒性。有研究表明[11]，前列地爾注射液對冠狀動脈造影對比劑腎病具有預(yù)防作用，可以有效降低冠脈造影術(shù)后患者的對比劑腎病罹患率，對于擬行冠脈造影術(shù)的患者，可通過應(yīng)用前列地爾注射液減少對比劑腎病的發(fā)生；短期內(nèi)大劑量阿托伐他汀治療也能減少對比劑腎病的發(fā)生風險[12]，且80mg劑量比40mg劑量的阿托伐他汀降低對比劑腎病發(fā)生的效果略好，此外阿托伐他汀還可降低術(shù)后透析發(fā)生風險及血肌酐、血清胱抑素C水平[10]；維生素類的藥物可使冠狀動脈造影術(shù)后的對比劑腎病發(fā)生率降低46%，其中維生素C可使對比劑腎病的發(fā)生率下降42%。

3.4 對比劑腦病

對比劑腦病是由于使用血管對比劑而導致的一種急性、預(yù)后良好的短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。最近國內(nèi)的一項研究顯示[13]行血管造影后對比劑腦病的發(fā)病率為0.51%。該研究發(fā)現(xiàn)與對比劑的高滲透壓相關(guān)的化學毒性和直接神經(jīng)毒性是造影劑腦病的發(fā)病基礎(chǔ)，高齡、高血壓等則為對比劑腦病的高危因素，此外，對比劑種類和劑量的選擇也是導致其發(fā)生的重要因素。在診斷對比劑腦病時還須排除腦血栓栓塞和腦出血。預(yù)防對比劑腦病的發(fā)生應(yīng)謹慎選擇對比劑，準確的評估高危因素，迅速診斷，并且充分水化。

3.5 含碘對比劑過敏

針對于含碘對比劑的過敏反應(yīng)來說，是由即刻過敏反應(yīng)與遲發(fā)過敏反應(yīng)兩種類型構(gòu)成的。其中，即刻過敏反應(yīng)發(fā)生在使用含碘對比劑的1h內(nèi)；遲發(fā)過敏反應(yīng)則發(fā)生在使用含碘對比劑后1h至7天。遲發(fā)過敏反應(yīng)與T淋巴細胞特異性識別含碘對比劑，從而被激活增生有關(guān)[14]，臨床上可表現(xiàn)為多形性紅斑、皮疹、血管炎以及表皮壞死松懈等。即刻過敏反應(yīng)的發(fā)生機制可歸為三個方面：（1）迷走神經(jīng)反射：表現(xiàn)為血壓低及心動過緩；（2）血管舒張收縮功能障礙：表現(xiàn)為惡心、嘔吐；（3）類過敏反應(yīng)：是補體、激肽、緩激肽、組胺、纖溶系統(tǒng)、前列腺素等介質(zhì)被激活后共同作用的結(jié)果，臨床上的表現(xiàn)類似過敏但并非由免疫球蛋白E介導，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心、出汗、暈厥、蕁麻疹、支氣管痙攣以及喉頭水腫等。另外，在嚴重的情況下還會出現(xiàn)呼吸驟停、心跳驟停、肺水腫以及低血壓性休克等。對于含碘對比劑造成過敏反應(yīng)的嚴重程度，有必要執(zhí)行具有針對性的處理方式：當患者出現(xiàn)了皮疹、皮膚黏膜水腫等癥狀時，由于屬于輕度過敏，因此需為患者提供鹽酸苯海拉明、西替利嗪等藥物；當患者出現(xiàn)了過敏性休克、喉頭水腫等重度過敏癥狀時，那么不但需要開展抗過敏治療，同時還需要將患者立刻轉(zhuǎn)入重癥病房，并進行電除顫、氣管插管以及心肺復蘇等。既往對含碘對比劑過敏，有支氣管哮喘、心臟病、內(nèi)環(huán)境紊亂、高齡等的患者屬于高危人群，在評估過敏不良反應(yīng)風險時應(yīng)考慮在內(nèi)。含碘對比劑過敏的預(yù)防是尤為重要的，因此在造影前需要全面的來對發(fā)生過敏不良反應(yīng)的風險進行評估，并且在有必要時需制定預(yù)防性過敏方案，部分學者提出在醫(yī)療條件較好時，可將對比劑更換為稀釋后的含碘對比劑、釓等，并在造影過程中及術(shù)后嚴格監(jiān)測患者情況。

3.6 傷口感染

引起傷口感染原因很多，所以每個環(huán)節(jié)均應(yīng)做到嚴格把關(guān)，術(shù)后要注意觀察患者體溫的變化，觀察傷口有無紅腫熱痛等癥狀，若有必要時應(yīng)用預(yù)防性抗生素。

近年來，冠心病在中國的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣，通過在術(shù)前即使充分的準備，術(shù)中謹慎的操作及對患者情況的密切監(jiān)測，術(shù)后對患者嚴密觀察這三大方面對其并發(fā)癥進行二級預(yù)防，達到大幅提高手術(shù)的術(shù)后效果，減輕患者的痛苦，提高其術(shù)后的生活質(zhì)量，增加社會的經(jīng)濟效益的目的。