倪凱 梁志慶 高敏

摘要：不寐，即失眠，是困擾現(xiàn)代人生活的一個(gè)重要因素，在現(xiàn)今的社會(huì)大環(huán)境下，人們或多或少都存在著失眠的問(wèn)題。沈家驥主任結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)此病多虛實(shí)夾雜?？偨Y(jié)出其治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔，兼調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。

關(guān)鍵詞：不寐;補(bǔ)虛瀉實(shí);沈家驥;經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R25623文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2019）11-0004-04[FL（K8mm]

失眠是由于心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不寐，重則徹夜不寐。常伴有神疲乏力、頭暈頭痛、心悸健忘及心神不寧等[1-2]?，F(xiàn)西醫(yī)臨床常用抗組胺類、非苯二氮卓類以及各種抗抑郁藥物來(lái)進(jìn)行治療，效果不甚明顯[3]。中醫(yī)學(xué)將失眠稱之為不寐，致病因素復(fù)雜多變，是臨床常見(jiàn)病以及疑難病[4]。沈家驥主任醫(yī)師從醫(yī)61年，是第四批、[HJ2.8mm]第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師及云南省首屆中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)老師。曾師從姚貞白、李繼昌、蘇境川、戴瑞安、夏仲魯?shù)仁?nèi)外名醫(yī)名家，其結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)不寐多虛實(shí)夾雜。其治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔，兼調(diào)整臟腑陰陽(yáng)?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1病因病機(jī)

失眠是臨床常見(jiàn)病證之一。其或由肝氣郁結(jié)、肝郁化火、邪火擾心、心神不寧而不寐，或由心火內(nèi)熾、心神擾動(dòng)而不寐，或思慮太過(guò)、損傷心脾、營(yíng)血虧虛、心血內(nèi)耗、神不守舍而不寐，宿食停滯、胃氣失和、浮越于外、擾亂心神致不寐，久病體虛、產(chǎn)后失血、年邁血少，致心失所養(yǎng)、心神不安而不寐，腎陰耗傷、水火不濟(jì)、心火獨(dú)亢、心腎不交而神志不寧，或心虛膽怯、暴受驚恐而心神難寧[5-6]。引起失眠的原因較多，《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》“有胃不和臥不安者;胃中脹悶疼痛，此食積也;有心血空虛臥不安者，皆由思慮太過(guò)，神不藏也;有風(fēng)寒邪熱傳心，或暑熱乘心，以致躁猶不安者;有寒氣在內(nèi)而神不安者;有驚恐不安臥者，其人夢(mèng)中驚跳怵惕是也;有痰濕壅遏神不安者”。

沈家驥主任醫(yī)師認(rèn)為，不寐多為久病長(zhǎng)病，其人必虛，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛證日久必存瘀，所以在補(bǔ)虛的同時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧瀉實(shí)，方能達(dá)藥到病除，固本培元之效。

2治療方法

沈家驥主任醫(yī)師認(rèn)為不寐雖由多種原因造成，但最終將引起心神失寧而致失眠，其治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔，兼調(diào)整臟腑陰陽(yáng)。沈家驥主任醫(yī)師在臨床上常以自擬加味酸棗仁湯隨證加減治療不寐，基礎(chǔ)方如下：酸棗仁30～100 g，川芎15～20 g，知母15～20 g，茯神30～50 g，三棱6～10 g，莪術(shù)6～10 g，枸杞30 g，大棗30 g，山楂15～20 g，雞內(nèi)金15～20 g，天麻15～20 g，天竺黃30 g，炙甘草30 g。

方中以酸棗仁養(yǎng)心安神，為治心悸失眠之要藥，川芎則調(diào)血安神;知母瀉熱除煩;茯神益心脾而養(yǎng)心安神;三棱、莪術(shù)活血祛瘀。沈家驥主任醫(yī)師認(rèn)為本病病程多較日久，久病則有瘀，重視祛瘀有助于本病的治療;枸杞補(bǔ)肝益腎，肝腎得補(bǔ)，精血充足，則心神可寧;大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神;山楂、雞內(nèi)金則健脾消食，以達(dá)胃和夜安之效[7];沈家驥主任醫(yī)師認(rèn)為天麻有安神定志之功;天竺黃能化痰清心，《本草匯言》[8]謂“竹黃性緩，清空解熱，而更有定驚安神之妙”;炙甘草則補(bǔ)益心氣，通過(guò)蜜炙則更能安五臟、定魂魄，有助睡眠。諸藥合用，共奏寧心安神之效。若偏于心火熾盛，癥見(jiàn)心煩不寐、躁擾不寧、口舌生瘡、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈數(shù)，宜清心瀉火，寧心安神，基礎(chǔ)方加黃連、黃芩、竹茹以清心瀉火除煩;偏肝郁化火，癥見(jiàn)急躁易怒、頭暈不寐，甚至徹夜難眠，舌紅苔黃脈弦而數(shù)，宜清肝瀉火、鎮(zhèn)肝安神，基礎(chǔ)方加石決明、黃芩、郁金等清肝解郁之品;偏于痰熱，癥見(jiàn)胸悶心煩不寐、惡心、頭重目眩、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)，治以清熱化痰、和中安神，則基礎(chǔ)方加黃芩、半夏、竹茹以清熱化痰降逆;偏于陰虛火旺，癥見(jiàn)心悸煩躁、頭暈不寐、腰酸耳鳴、遺滑早泄、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，治以滋陰降火、清心安神，基礎(chǔ)方加棗皮、黃柏滋陰降火;偏于心脾兩虛，癥見(jiàn)多夢(mèng)易醒、心悸頭暈、神倦食少、舌淡苔白、脈細(xì)無(wú)力，以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)心安神為主，予基礎(chǔ)方加龍眼肉、厚樸、沉香等健脾養(yǎng)心安神;偏于心膽俱虛肝腎不足，癥見(jiàn)心煩不寐、多夢(mèng)易醒、心悸膽怯、頭昏，眼目昏花，舌淡、脈細(xì)弦，治以鎮(zhèn)驚安神定志，基礎(chǔ)方加女貞子旱蓮草等治之。沈家驥主任醫(yī)師在治療該病時(shí)常根據(jù)患者不寐之輕重程度來(lái)調(diào)整酸棗仁的用量，輕則30 g，重至100 g，每獲奇效。

3驗(yàn)案舉隅

31病案1胡某，男，58歲，已婚，退休工人。初診：2018年4月10日。主訴：不易入睡，早醒多夢(mèng)，醒后再難入睡3年。現(xiàn)病史：3年前因情志不遂引起失眠，臥床后近2小時(shí)才能入睡，寐中多夢(mèng)易驚，凌晨3點(diǎn)醒后再難入睡，第二天神情疲憊，頭昏目眩，性急、心煩易怒。服用“天王補(bǔ)心丸”，“安神補(bǔ)腦液”，“速效棗仁安神膠囊”等，癥情改善不明顯。現(xiàn)癥見(jiàn)：失眠、早醒、多夢(mèng)，咽干，兩目干澀，渾身乏力，飲食二便調(diào)勻。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃。脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：不寐（肝腎陰虛，心血不足）。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。治法：養(yǎng)肝清熱，寧心安神。方藥：自擬酸棗仁湯加減。

酸棗仁60 g，川芎15 g，茯苓30 g，炒知母20 g，炙甘草20 g，女貞子30 g，旱蓮草15 g，生山楂30 g，煅磁石30 g（包煎），煅石決明30 g（包煎），三棱6 g，莪術(shù)6 g，枸杞子30 g，大棗30 g。3劑，2日1劑，水煎服。

二診：。2018年4月17日。服上方后睡眠改善，可達(dá)凌晨5～6點(diǎn)方醒，余癥皆有緩解，效不更方，守上方續(xù)服3劑，2日1劑水煎服，1日3次口服。

三診：2018年4月26日。服上方期間因與家人口角，病情反復(fù)。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦，本方酸棗仁增加量為70 g。黃連3 g，疏肝解郁，兼清心火，服3劑。

四診：2018年5月3日。上方服完，諸癥皆瘥，守上方3劑，以善后。

按：易怒、或情志抑郁，耗傷肝血以及久病耗傷陰血，肝陰不足，魂不能藏，母病及子血不養(yǎng)心，心不藏神，則虛煩不得眠。肝陰不足，郁熱內(nèi)生，則咽干、心煩;肝血不足，不能上榮，故見(jiàn)頭目暈眩，兩目干澀;不能榮筋則頭搖肢顫;肝失疏泄，胸悶不適，性急易怒。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。為肝陰不足，心血虧虛之征?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主閉藏，內(nèi)藏精與相火。腎閉藏陰精于下，閉藏得當(dāng)，陰精充足，可潤(rùn)心火，則水火、陰陽(yáng)平衡，可保證正常睡眠。肝主疏泄，以升發(fā)為主，腎主閉藏，以潤(rùn)下為主。升降得當(dāng)，氣機(jī)調(diào)暢，精神內(nèi)守，則可安眠。方中酸棗仁為君，養(yǎng)肝血益肝陰，安心神;川芎條暢氣血，疏達(dá)肝氣;茯苓，甘草寧心安神，知母清熱除煩，生山楂配甘味之藥酸甘化陰，且化瘀消滯;女貞子、旱蓮草，滋補(bǔ)肝腎陰虛，清虛熱;石決明滋肝陰，平肝，咸寒益陰清熱;枸杞子補(bǔ)肝腎、益精血;大棗，《藥品化義》云：“養(yǎng)血補(bǔ)肝”，三棱、莪術(shù)，使瘀去郁散。全方共奏養(yǎng)肝清熱，寧心安神之功，肝木條達(dá)，神魂自安。大凡五臟虛憊而致之不寐，均可用此法、此方試之。

32病案2馬某某，男，43歲，銷(xiāo)售員初診：2018年5月17日。主訴：因長(zhǎng)期工作壓力大加之進(jìn)餐無(wú)規(guī)律而出現(xiàn)失眠1年。近3月來(lái)徹夜難寐，多夢(mèng)，急躁易怒，口苦，胃脘悶脹疼痛，痛連兩脅，大便不暢。某醫(yī)用淮山藥，黃連、竹葉、燈芯之類，服數(shù)劑不效。請(qǐng)吾師為其診治，診得脈細(xì)弦稍數(shù)，舌淡苔白膩中根黃。中醫(yī)診斷：不寐（肝胃氣滯，心神受擾）。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。治法：疏肝和胃，寧心安神。方藥：自擬酸棗仁湯合柴平湯加味。柴胡15 g，黃芩15 g，厚樸30 g，茯苓30 g，藿香15 g，蒼術(shù)15 g，雞內(nèi)金15 g，郁金10 g，川楝子10 g，炙甘草30 g，棗仁30 g，川芎6 g，炒知母 10 g，沉香5 g，白蔻仁15 g。3劑，水煎服。囑：調(diào)暢心情，緩解壓力，按時(shí)進(jìn)餐，忌辛辣、酒食。

二診：2018年5月24日，服上方后，胃脘悶脹疼痛，口苦明顯改善，睡眠亦有所好轉(zhuǎn)。舌淡苔薄白，脈弦，守上方再服3劑。

三診：2018年6月12日。自述，停藥后前證已未再?gòu)?fù)發(fā)。納食香，睡眠安穩(wěn)，每晚均能安睡6h以上，上方加大棗30 g再服2付以茲鞏固。

按：肝屬木，為剛臟。性喜條達(dá)而主疏泄，胃屬土，為多氣多血之腑，喜濡潤(rùn)而主受納。肝胃之間，若木土相乘，則肝氣郁結(jié)，易于橫逆犯胃，以致氣機(jī)阻滯，加之飲食無(wú)規(guī)律故癥見(jiàn)胃痛。情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁而化火，邪火擾動(dòng)心神，神不得安而致不寐。飲食不節(jié)，脾胃受傷，加之肝氣犯胃，胃氣失和，則臥寐不安。治療之法，必須從治肝著手而達(dá)到和胃安神的目的。即所謂“治肝可以安胃，胃安則神自寧?！贝藶椤秲?nèi)經(jīng)》：“胃不和則臥不安。”的衍伸運(yùn)用。沈重用藿香、蒼術(shù)、茯苓化濕加之理氣之厚樸芳香醒脾;用苦寒清肝之黃芩直折其火;沉香、白蔻行氣止痛;雞內(nèi)金消食健脾;佐柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，令其條達(dá);配以棗仁加強(qiáng)養(yǎng)心安神之功。

4小結(jié)

沈家驥主任醫(yī)師認(rèn)為不寐多為虛實(shí)夾雜，不寐日久必有體虛，但其本在于實(shí)邪內(nèi)蘊(yùn)，故應(yīng)當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，在治療不寐時(shí)，疏肝養(yǎng)心，明晰醫(yī)理，善于通過(guò)調(diào)整酸棗仁劑量之改變來(lái)使心神安寧，同時(shí)兼顧其他臟腑，其治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔，兼調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。

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（收稿日期：2019-07-08）