趙曉曉 劉瑞芬

摘要：總結(jié)劉瑞芬教授治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)，劉教授認(rèn)為，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥其發(fā)病多與剖宮產(chǎn)宮腹腔鏡手術(shù)相關(guān)，產(chǎn)生離經(jīng)之血，隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)，臨床病機(jī)以血瘀為主，又有氣滯血瘀，寒凝血瘀，熱灼血瘀、腎虛血瘀等證型表現(xiàn)?？傄曰钛鰹槠涓局畏?，佐以行氣消癥、溫經(jīng)散寒、清熱涼血、補(bǔ)腎益氣等方法對證治療。

關(guān)鍵詞：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);劉瑞芬;活血化瘀

中圖分類號：R71111文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0013-03[FL（K8mm]

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）是指子宮內(nèi)膜組織中具有生長功能的腺體和間質(zhì)異位到子宮體以外的部位，10%～15%的育齡婦女深受EMT的困擾，嚴(yán)重影響婦女的身心健康，近年來有明顯增高趨勢[1]。EMT患者的臨床表現(xiàn)多樣，以盆腔內(nèi)異癥多見。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）由Meyer 于 1903 年進(jìn)行了首次報(bào)道[2]。AWE 為介于壁層腹膜與皮膚之間的EMT，一般位于盆腔手術(shù)瘢痕處或與接近于手術(shù)瘢痕部位，亦有原發(fā)性生成者[3-5]。繼發(fā)于外科手術(shù)者稱為切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥（scar endometriosis），由于剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他宮腹腔鏡手術(shù)操作過程中將子宮內(nèi)膜組織移植至手術(shù)瘢痕處造成的，屬醫(yī)源性種植[6]。有研究認(rèn)為，較大的病灶可以先行藥物治療縮小病灶再進(jìn)行預(yù)后治療，預(yù)后效果將更加理想[7]。中醫(yī)藥治療本病的報(bào)道較為少見，劉瑞芬教授是山東省名中醫(yī)，擅長于中醫(yī)治療婦科疾病，故對劉瑞芬教授治療1例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行簡述，并總結(jié)劉教授治療的經(jīng)驗(yàn)心得體會，現(xiàn)介紹如下。

1劉瑞芬教授對AWE病因病機(jī)認(rèn)識

AWE屬于EMT的一種，其病灶多出現(xiàn)于手術(shù)疤痕處，屬“金刃損傷”，術(shù)中子宮內(nèi)膜因不可避免的操作而移植到手術(shù)瘢痕處，形成或封閉或開放的周期性生長剝脫的宮外子宮內(nèi)膜異位灶。劉瑞芬教授認(rèn)為，金刃損傷氣機(jī)，脫落異位的子宮內(nèi)膜其性質(zhì)屬于中醫(yī)所講的離經(jīng)之血?！半x經(jīng)之血便是瘀”，而對于子宮內(nèi)膜異位癥患者，經(jīng)期異位的子宮內(nèi)膜脫落后不能正常排出，而瘀滯沖任、胞絡(luò)，使得經(jīng)脈氣血尋行受阻，氣機(jī)紊亂不通則痛;非經(jīng)期瘢痕處氣機(jī)不暢，無法得到充足的津液濡養(yǎng)，不榮則痛，故其主要病因病機(jī)為瘀阻胞絡(luò)?！毒霸廊珪D人規(guī)》中也有子宮內(nèi)膜異位癥的類似描述：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之”，經(jīng)期、產(chǎn)后因內(nèi)傷生冷，外受風(fēng)寒，“總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”。由此可見，經(jīng)血逆流常見，而異位癥者不常見，之所以形成異位病灶多由于“血?jiǎng)又畷r(shí)”外感風(fēng)寒內(nèi)傷生冷。劉瑞芬教授認(rèn)為除外感內(nèi)傷，另氣滯、濕熱毒邪、先天腎氣不足等對推動疾病的發(fā)生發(fā)展也是不可忽略的。

2劉瑞芬教授對于AWE治法的經(jīng)驗(yàn)

劉瑞芬教授認(rèn)為，該病總屬瘀阻胞絡(luò)，表現(xiàn)為腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或無痛，臨床應(yīng)辨證論治。主方加減止痛調(diào)血方為劉瑞芬教授的自擬方，功效活血散瘀，止痛止血。臨床常用來治療血瘀而致的月經(jīng)量多或量少，月經(jīng)先后無定期，經(jīng)間期出血，痛經(jīng)，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮內(nèi)膜增厚等疾病，有顯著療效。方中益母草活血行氣祛瘀為君?！侗静輩R言》描述益母草：“行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血?！庇醒芯勘砻?，對于正常的子宮，益母草可引起子宮收縮;而當(dāng)子宮處于痙攣狀態(tài)時(shí)，益母草又可起到松弛子宮的作用[8]。由此可見益母草對于子宮肌層的調(diào)節(jié)作用是雙向的。炙鱉甲、浙貝、連翹活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)合用為臣。三七粉、生蒲黃散瘀止痛，茜草涼血止血，海螵蛸收斂止血共奏活血散瘀涼血止血功效，使瘀得散而不傷正，避免活血散瘀太過而經(jīng)血量增加，三藥為佐。延胡索、香附、木香、白芍活血化瘀，散結(jié)止痛;茯苓化痰祛濕，健脾消積;生牡蠣化瘀散結(jié)，清熱益陰，潛陽固澀;杜仲、川斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝，以治其本虛，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏活血散瘀止痛止血之功效。

劉教授認(rèn)為，治病求本是中醫(yī)的傳統(tǒng)治療思想，血瘀只是該病發(fā)生發(fā)展的結(jié)果之一。若尋求促成本病發(fā)展的根本原因，從源頭解決，就應(yīng)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合。臨床常見證型及治法方藥如下。

氣滯血瘀者表現(xiàn)為月經(jīng)先后無定期，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯;面色晦暗，情志不舒，經(jīng)前乳脹;舌紫暗脈弦澀等。治療以加減止痛調(diào)血方基礎(chǔ)上加木香，柴胡，枳殼，川楝子等疏肝解郁，行氣止痛。

寒凝血瘀者表現(xiàn)經(jīng)行小腹冷痛，遇寒加重，得熱痛減;月經(jīng)量少，淋漓難凈，經(jīng)間期帶下增多;畏寒肢冷，舌淡胖色紫黯;苔白，脈沉弦。治療加艾葉、炮姜、附子等溫經(jīng)助陽止血。

熱灼血瘀者腹部腫塊熱痛拒按，帶下色黃赤白兼加;大便干結(jié)，小便黃;舌黯苔黃脈弦滑數(shù)等。治療加丹皮，梔子，桃仁等清熱利濕，涼血調(diào)經(jīng)。

腎虛血瘀者腹部結(jié)塊觸痛，經(jīng)行腹痛經(jīng)色紫黯，有不孕或反復(fù)流產(chǎn)史;或伴平素腰膝酸軟，頭暈耳鳴等腎虛表現(xiàn);舌黯，脈多沉細(xì)。主方基礎(chǔ)上加仙靈脾、菟絲子等滋腎助陽;黨參、黃芪等健脾益氣;腰酸痛者加狗脊、杜仲、桑寄生補(bǔ)腎壯腰。

3典型病案

許某，2018年7月16號初診，主訴左下腹疼痛，2年余。述左下腹脹痛，受涼后加重，疼痛拒按，既往月經(jīng)4～5/30～42 d，量色正常，偶有血塊，無經(jīng)行不適。末次月經(jīng)2018年7月14，周期53 d，現(xiàn)月經(jīng)第2 d，未凈，量可色紅有血塊，伴腹痛。白帶可，經(jīng)間期陰道褐色分泌物。G3P1L1A2，現(xiàn)工具避孕。納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈沉澀。2018年6月29號，齊魯醫(yī)院B超示：下腹壁左側(cè)偏上肌層內(nèi)探及32 cm×19 cm×20 cm低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。診斷：腹壁內(nèi)異癥，月經(jīng)后期，經(jīng)間期出血。處方：加減止痛調(diào)血方（益母草15 g，連翹12 g，白芍12 g，元胡18 g，醋鱉甲12 g（先煎）、牡蠣18 g（先煎）、香附12 g，杜仲12 g，川斷18 g，蒲黃18 g（包煎）、木香12 g，茜草12 g，海螵蛸18 g，三七粉3 g（沖服）），加薏苡仁30 g，赤小豆30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥30 g，雞內(nèi)金12 g，浙貝12 g，生黃芪30 g，黨參30 g，柴胡12 g，佛手12 g，14劑水煎服，日1劑，早晚分服。經(jīng)期散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，少腹逐瘀膠囊。二診2018年8月1日病史同前，服藥平妥。末次月經(jīng)7月14號，周期53 d，量可色正常，5 d凈，有血塊，余無不適，現(xiàn)月經(jīng)第17 d，兩次月經(jīng)中間白帶褐色，舌脈同前。納眠可二便調(diào)，上方加夏枯草12 g，砂仁12 g后入茯苓改18 g，炒白術(shù)改18 g，14劑水煎服。經(jīng)期龍血竭片，月經(jīng)3～4 d后，血平膠囊，中成藥配用。三診2018年8月15號病史同前，服藥平妥，末次月經(jīng)7月14號，周期53 d，量色可血塊少許，5 d凈，現(xiàn)月經(jīng)第32天，納眠可二便調(diào)，偶覺乳房脹痛。脈沉細(xì)，舌黯紅苔少。上方加當(dāng)歸9 g 14劑水煎服，中成藥配用。四診2018年9月10日病史同，前服藥平妥。末次月經(jīng)8月15日，周期32 d，量可色可。少量血塊，經(jīng)前乳脹，經(jīng)期無不適，白帶可納眠可二便調(diào)，現(xiàn)月經(jīng)第25 d，上方加葛根15 g，炒谷稻芽各12 g，14劑，水煎服。中成藥配用。五診2018年10月1日，左下腹疼痛，一年余子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)診，末次月經(jīng)9月16號，周期30 d，量可色紅少塊，經(jīng)期左下腹受涼后微疼痛，5 d凈，現(xiàn)月經(jīng)第15 d，經(jīng)間期少量褐色分泌物1 d凈，納眠可二便調(diào)，今日B超內(nèi)膜117 cm。左下腹皮下結(jié)節(jié)，考慮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，劈下距皮07 cm，探及20 cm×15 cm×15 cm低回聲結(jié)節(jié)，盆腔積液70 cm×11 cm。18年9月10日，方加大血藤18 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。中成藥配用。六診2018年10月29日病史同前服藥平妥，末次月經(jīng)10月22日，周期37 d，量可色紅少塊，經(jīng)期左下腹不適，較前明顯減輕，5 d凈，冬季自覺下午頭暈眼花，查體血壓不高，頸椎病史。經(jīng)間期褐色分泌物消失，納眠可二便調(diào)。上方加菊花12 g，14劑水煎服。

按：本例患者因剖宮產(chǎn)后腹壁瘢痕處子宮內(nèi)膜異位，且隨月經(jīng)周期脹痛明顯，極大的影響了日常生活。初期未行治療，一年后因疼痛加重遂來就診，查體病灶較前明顯增大。就診時(shí)患者腹壁疼痛明顯，非經(jīng)期時(shí)有隱痛，且出現(xiàn)月經(jīng)后期，經(jīng)間期出血等伴隨癥狀。劉教授認(rèn)為該患者腹壁結(jié)塊，觸之有形，壓痛陽性，且月經(jīng)周期拖后，伴隨經(jīng)間期出血，經(jīng)行有血塊色黯，舌暗紅苔白膩脈沉澀等表現(xiàn)，判斷為氣滯血瘀型癥瘕，故初診時(shí)以自擬方“加減止痛調(diào)血方”活血行氣，化瘀消癥;又平素白帶色黃，苔白膩，并加薏苡仁，赤小豆，茯苓，化濕行氣，佐雞內(nèi)金、炒白術(shù)、炒山藥、黨參、黃芪顧護(hù)脾胃，健脾養(yǎng)血生津?！夺t(yī)學(xué)入門·婦人門》指出：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而霍其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元?dú)?。寧扶脾胃正氣，待其自化?！倍\時(shí)經(jīng)期腹部疼痛明顯減輕，三診時(shí)月經(jīng)周期恢復(fù)32 d，經(jīng)期無腹部疼痛，四診時(shí)經(jīng)間期無出血，五診時(shí)B超顯示病灶大小已明顯減小，經(jīng)期受涼后小腹微痛，較治療前以有明顯改善。后隨診腹部癥狀無礙。

4討論

西醫(yī)學(xué)研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)于生育期年齡的婦女，發(fā)病機(jī)理尚不明確，傳統(tǒng)的發(fā)病學(xué)說根據(jù)不同部位的內(nèi)異癥進(jìn)行解釋。宮體附件區(qū)等近端異位多為經(jīng)血逆流，而遠(yuǎn)行異位者可能是淋巴轉(zhuǎn)移、體腔上皮化生等導(dǎo)致的。類似本案例的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥者，可繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、外陰切開、子宮切除、羊膜腔穿刺術(shù)后，甚至有報(bào)道繼發(fā)于闌尾切除或腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后瘢痕處[9-11]。在剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮內(nèi)膜碎片“ 污染”切口并非少見，而發(fā)生內(nèi)異癥并非多見，既往有剖宮產(chǎn)史婦女的EMT患病率僅為 003%～100%[12-13]。這與經(jīng)血逆流常見，而盆腔內(nèi)異癥的發(fā)生率卻并不高一樣，內(nèi)膜碎片的遺傳特質(zhì) 、生物學(xué)活性以及局部或全身因素是造成這種差異的主要因素，并不完全取決于切口是否被“污染”。

這種局部或全身因素又是什么呢？中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病雖起源于子宮內(nèi)膜碎片“污染”切口，而最終導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生推動疾病發(fā)展的因素有很多。有術(shù)后素體虛弱，先天腎氣不足，正虛邪盛而發(fā)病者;有平素情志不舒，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣滯血瘀者;有先天痰濕盛或后天嗜食肥甘厚味，而致痰濕瘀阻，加重病情者;有感濕熱毒邪，推動邪氣發(fā)生發(fā)展者。因此為避免內(nèi)異癥的發(fā)生，育齡期婦女在不可避免手術(shù)后，應(yīng)注意平素養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，術(shù)后不適及時(shí)隨診。本案例中患者術(shù)后曾因小腹不適體檢發(fā)現(xiàn)較小病灶，然而并未引起其重視，而耽誤治療一年，最終導(dǎo)致病灶持續(xù)增大，疼痛日漸明顯。由本案例的治療可見，中醫(yī)藥在腹壁子宮內(nèi)膜異位癥早期階段有明顯的治療優(yōu)勢，在減小病灶大小，減輕疼痛，調(diào)整月經(jīng)周期等方面都有較好的療效。

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（收稿日期：2019-06-03）