刀雙婷 郝霞 楊麗娟

摘要：總結(jié)周蜻教授治療薄型子宮內(nèi)膜的經(jīng)驗。近年來，子宮內(nèi)膜菲薄逐漸成為影響女性月經(jīng)量及胚胎種植的常見原因，周蜻教授對本病具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅于從“辨病與辨證相結(jié)合、按月經(jīng)周期選方，運(yùn)用專藥，針?biāo)幗Y(jié)合”等4個方面治療本病，臨床病例證實(shí)具有較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：薄型子宮內(nèi)膜;經(jīng)驗擷要;周蜻

中圖分類號：R7117文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0007-03[FL（K8mm]

薄型子宮內(nèi)膜是指黃體中期（排卵后的6～10 d）子宮內(nèi)膜厚度過薄，子宮內(nèi)膜厚度小于07cm[1]，影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚胎種植率及臨床妊娠率降低，主要臨床特征為月經(jīng)周期正常，但月經(jīng)量過少（<30mL）為主。其病因錯綜復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以調(diào)節(jié)體內(nèi)雌、孕激素水平，改善子宮和卵巢血流灌注，促進(jìn)子宮腺體及血管增生等為主[2]，臨床效果不一。中醫(yī)中藥在薄型子宮內(nèi)膜的治療過程中體現(xiàn)了特色優(yōu)勢。周蜻教授是云南省名中醫(yī)，云南省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作30 余載，對婦科常見病及多發(fā)病具有豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將周蜻教授治療薄型子宮內(nèi)膜的經(jīng)驗，總結(jié)報道如下。

1經(jīng)驗介紹

11辨病與辨證相結(jié)合周教授指出薄型子宮內(nèi)膜在中醫(yī)古籍上沒有相對應(yīng)的病名，應(yīng)根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)而定，臨床多歸屬于“月經(jīng)過少”“不孕癥”，若患者治療目的是以增加月經(jīng)量為主，那治療法則以調(diào)整月經(jīng)為主，若患者因內(nèi)膜過薄而影響受孕，那應(yīng)該以調(diào)養(yǎng)內(nèi)膜促孕為主。有時則需要兩者兼顧。周教授認(rèn)為患者腎虛，精血虧虛，沖任氣血不足或沖任氣血不暢，血海滿溢不多，無以化生有形之物子宮內(nèi)膜，故月經(jīng)過少，胞脈空虛不能攝精成孕，發(fā)為不孕。證型以腎虛為本，氣血、陰精虧損為主?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》亦云：“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！薄皨D人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精”?！陡登嘀髋啤ど硎莶辉小分刑岬健熬珴M則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物?！庇纱丝芍I精充足，沖任氣血調(diào)和，才能更好的攝精成孕，薄型子宮內(nèi)膜絕大多數(shù)表現(xiàn)為月經(jīng)過少，而月經(jīng)量的多少與子宮內(nèi)膜的厚薄有關(guān)。根據(jù)舌脈象，四診合參，有兼夾肝郁、血瘀、血虛、寒凝、濕熱之不同，具體應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，“方從法出，法隨證立”，辨病與辨證相結(jié)合是進(jìn)一步選方用藥的基礎(chǔ)。

12按月經(jīng)周期選方周教授認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜的治療，中醫(yī)上需遵循“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”之間平衡協(xié)調(diào)的理論，按月經(jīng)周期選方用藥。她認(rèn)為給病人開藥，應(yīng)重視患者的月經(jīng)周期，以及末次月經(jīng)情況，以次大致推出診時患者處于月經(jīng)周期的哪個時期，按經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、經(jīng)期四個時期進(jìn)行選方，經(jīng)后期經(jīng)血已下泄，胞脈空虛，急需補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，使血海充盈，一方面促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，另一方面則是是促進(jìn)卵泡發(fā)育，方選經(jīng)驗6542方，此方為六味地黃丸、五子衍宗丸、四物湯、二至丸的組合方加味，藥用女貞子、墨旱蓮、五味子、炒菟絲子、覆盆子、枸杞子、車前子、熟地黃、山藥、山茱萸、白芍、川芎、當(dāng)歸、黨參、石斛、補(bǔ)骨脂、炙甘草等，經(jīng)間期或排卵前期，周蜻教授常以補(bǔ)腎通絡(luò)為主，促進(jìn)卵泡順利排出，多選用促排卵湯加減，藥用熟地黃、山藥、枸杞、茯苓、羌活、丹參、肉桂、補(bǔ)骨脂、胡蘆巴、炒皂角刺、路路通、炒杜仲、炙香附、甘草等，經(jīng)前期重陰轉(zhuǎn)陽，以補(bǔ)腎溫陽、調(diào)補(bǔ)氣血為主，健全黃體功能，常以毓麟珠合歸腎丸加減，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、芍藥、川芎、當(dāng)歸、熟地、菟絲子、鹿角霜、炒杜仲、炙甘草、山茱萸、山藥、枸杞子等。經(jīng)期疏肝行氣，和血調(diào)經(jīng)，旨在使經(jīng)血通暢下泄而不留瘀，瘀血去而新血可生，予逍遙散合桃紅四物湯加減，藥用炒柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓、當(dāng)歸、桃仁、紅花、熟地、川芎等。

13運(yùn)用專藥周教授擅于根據(jù)主病主證選方之后依據(jù)患者的伴隨癥狀選用專藥，對于子宮內(nèi)膜薄的患者，她常用糯稻根和炙黃精補(bǔ)益精血，長養(yǎng)內(nèi)膜，她認(rèn)為糯稻根、炙黃精具有滋陰益精之功，臨床藥理亦證實(shí)糯稻根水煎液具有明顯的滋陰作用[3]。對于頑固性子宮內(nèi)膜?。s03～06 mm），周教授常以鹿茸或紫河車補(bǔ)腎益精，溫宮養(yǎng)膜，1 g鹿茸片煎煮30 min以后，每日睡前口服1次以補(bǔ)腎益精，連用3 d，后期監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度往往均有增加，療效肯定，藥理研究亦表明鹿茸、紫河車具有雌激素樣作用[4-5]，而雌激素可以促進(jìn)內(nèi)膜增生。對于監(jiān)測卵泡后急需受孕而子宮內(nèi)膜薄的患者，多次服中藥后仍未見內(nèi)膜增厚，周教授常予戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）2 mg，早晚1次，連用3 d補(bǔ)充雌激素，增加子宮內(nèi)膜厚度，以利于受精卵著床，伴有帶下量多，色黃，下腹隱痛時則加用半枝蓮、苦參、白花蛇舌草等清熱解毒，口苦咽干時加用藏青果清熱生津，夜尿多加用桑螵蛸、益智仁固精縮尿，煩躁失眠時加用龍骨、牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)驚安神，口臭加用佩蘭芳香化濁。

14針?biāo)幗Y(jié)合除了中藥口服外，周教授還習(xí)慣于配合腹針治療。腹針療法是薄智云教授創(chuàng)立的一門學(xué)科，它是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，神闕（臍）調(diào)控系統(tǒng)為核心的一種無痛的針刺療法。周教授認(rèn)為腹針療法通過刺激局部穴位可協(xié)調(diào)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，增加內(nèi)膜血供，改善內(nèi)膜情況，增加受孕率。針灸主穴常選用中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、足三里等調(diào)理先天肝腎和后天脾胃為主，使臟腑氣血化源充足，陰陽調(diào)和，配穴選用三陰交、太沖、太溪等疏通三經(jīng)之氣血，諸穴合用，可使腎氣充沛，脾胃健運(yùn)，肝氣條達(dá)，血海滿盈而經(jīng)血自通。周教授[6]還曾以腹針聯(lián)合中藥“滋補(bǔ)肝腎調(diào)經(jīng)方”內(nèi)服治療月經(jīng)后期，結(jié)果表明：針?biāo)幗Y(jié)合是治療月經(jīng)后期的有效方法之一，腹針聯(lián)合中藥內(nèi)服能夠增加子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)月經(jīng)來潮。

2驗案舉隅

患者林某，女，30 歲，已婚，2018年 09月28日初診。因 “未避孕未再孕 2 年”來診。自述未避孕 2 年，性生活規(guī)律，未再孕。2018年前曾孕2次，為意外妊娠均行人工流產(chǎn)術(shù)。近2年來，月經(jīng)規(guī)律，周期 30 d，經(jīng)期4～6 d，色可，但量少，月用10片護(hù)墊即可。偶夾血塊，無痛經(jīng)，伴腰酸，經(jīng)前乳房脹痛。末次月經(jīng) 2018年9月17日。平素體健，否認(rèn)藥物及食物過敏史?，F(xiàn)時感腰膝酸軟，夜間盜汗，余無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白少津，脈沉細(xì)。

輔助檢查：2018年8月1日患者行陰道B超、白帶常規(guī)、性六項、陰道鏡、甲功全套、TORCH、自身抗體、輸卵管造影等孕前檢查均無明顯異常，男方精液分析亦未見明顯異常。2018年8月20日行宮腔鏡檢查提示：宮腔輕度黏連，子宮內(nèi)膜菲薄;2018年09月28日行陰道B超監(jiān)測卵泡示：左卵巢優(yōu)勢卵泡16 cm×14 cm，子宮內(nèi)膜厚度06 cm，回聲均勻，C期;現(xiàn)為月經(jīng)周期第11 d，卵泡發(fā)育可，但內(nèi)膜過薄。中醫(yī)診斷：不孕癥;證型：腎陰虛型。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕;治法：補(bǔ)腎益精，通絡(luò)助孕，以促排卵湯加減，處方：熟地黃15 g，山藥15 g，枸杞15 g，茯苓15 g，羌活10 g，丹參10 g，肉桂10 g，補(bǔ)骨脂15 g，胡蘆巴15 g，炒皂角刺10 g，路路通15 g，炒杜仲15 g，甘草5 g。4劑，水煎服，2日1劑，每日3次。

2018年10月24日復(fù)診：末次月經(jīng)2018年10月17日，6 d凈，服前方后月經(jīng)量較前稍增多，每天1片衛(wèi)生巾，浸透1/3，腰膝酸軟、夜間盜汗癥狀較前減輕，余無特殊不適，未孕，現(xiàn)為月經(jīng)周期第12天，帶下量稍多，色白質(zhì)清晰，再次監(jiān)測卵泡示：右側(cè)卵巢優(yōu)勢卵泡18 cm×16 cm，子宮內(nèi)膜07 cm，B期;繼服上方4劑，加用戊酸雌二醇片1mg口服，2次/日，連服3天，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，中成藥予調(diào)經(jīng)促孕丸1袋/次，2次/日，配合針刺三陰交、氣海、中極、關(guān)元、足三里、太沖、太溪等穴位，配合院內(nèi)太極灸儀器施灸于小腹部。

2018年11月30日三診：末次月經(jīng)2018年10月17日，現(xiàn)患者停經(jīng)44 d，無陰道流血，無腹痛，已無腰酸及夜間盜汗，晨起偶有惡心欲嘔，納眠可，二便調(diào)。11月27日自測尿妊娠試驗為強(qiáng)陽性，行孕三項檢查：P30ng/mL，E2：1012pg/mL，β-HCG：15025IU/L，經(jīng)腹彩超示：宮內(nèi)孕約6W+（妊娠囊23 cm×12 cm，可見卵黃囊，未見明顯胎芽及原始心管搏動。）

按：此患者有正常性生活，未避孕2年未孕，中醫(yī)及西醫(yī)診斷明確。各項相關(guān)孕前檢查未見明顯異常，可排除卵巢、輸卵管、宮頸等問題引起的不孕?；颊哂袃纱稳斯ち鳟a(chǎn)史，宮腔鏡檢查又提示宮腔粘連、子宮內(nèi)膜菲薄，故可考慮患者不孕的原因是由于兩次人工流產(chǎn)手術(shù)損傷沖任胞宮，導(dǎo)致腎精虧損，腎氣不足、沖任功能失調(diào)，血海滿溢不足，不能攝精成孕所致。故在排卵期選用促排卵湯加減，以補(bǔ)腎益精，通絡(luò)助孕為主，既可助養(yǎng)內(nèi)膜，又可促進(jìn)卵泡發(fā)育、提高卵泡質(zhì)量。方中熟地黃、山藥、枸杞等入肝腎，補(bǔ)腎益精血且滋陰，可促進(jìn)卵泡生長，補(bǔ)骨脂、炒杜仲補(bǔ)肝腎而強(qiáng)腰膝，羌活、炒皂角刺、路路通等具有祛風(fēng)通絡(luò)之功，可促進(jìn)卵泡排出，丹參集養(yǎng)血、補(bǔ)血、活血、化瘀為一體，可提高本方補(bǔ)腎益精之功，西醫(yī)上改善宮腔血液循環(huán)，提高子宮內(nèi)膜容受性。此外，有研究表明丹參具有雌激素樣作用[7]，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生發(fā)育。肉桂、胡蘆巴溫胞助孕，既助化生腎氣，又有“陽中求陰”之功，茯苓防諸滋陰填精藥物滋膩礙胃，甘草調(diào)和諸藥。單純服用中藥未孕的情況下，加用了中成藥和西藥增強(qiáng)治療效果，故患者得以受孕。

3總結(jié)

周蜻教授師從易秀珍教授，擅用中藥治療婦科頑疾，中西醫(yī)并重，在業(yè)余之時也時常不斷地學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，以備有用之時能夠集思廣益。中醫(yī)上常從“辨病與辨證相結(jié)合、按月經(jīng)周期選方，運(yùn)用專藥，針?biāo)幗Y(jié)合”等4個方面治療婦科疾病，對于薄型子宮內(nèi)膜，她認(rèn)為應(yīng)按月經(jīng)周期進(jìn)行選方用藥，然后根據(jù)病人的體質(zhì)、疾病特點(diǎn)及其它伴隨癥狀，選用專藥，以提高臨床療效，在中醫(yī)中藥治療無效的情況下，亦可配合西藥同治。

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（收稿日期：2019-06-04）