徐麗麗 姜鈞文 李越

摘要：《靈樞》第十卷記載“脈不通則血不流”脈道不通，血流不暢，瘀血阻脈，脈不舒張亦無收縮，這一理論恰恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中高血壓病息息相關(guān)。在古代醫(yī)學(xué)中，高血壓病并無明確提出，多散見于“眩暈”、“頭痛”等疾病，其眩暈一詞始于《素問·至真大要論 》，它指出“諸風(fēng)掉弦，皆屬于肝?！焙蟠t(yī)家受到廣泛的影響，金·劉完素又提出“風(fēng)火”立論，元·朱丹溪提出“無痰不做?！?，明·張介賓指出“無虛不做?！?。而對古代著名醫(yī)家的總結(jié)，以上醫(yī)家認為多因風(fēng)、痰、虛因素所致，而吾認為不論何因素，疾病發(fā)展中皆能致瘀，不論是否是單純的血瘀體質(zhì)，最終所致脈瘀致眩?！梆觥必灤┯谄涓哐獕旱娜^程。筆者對血瘀體質(zhì)與高血壓的關(guān)系及論治進行了全面探討。

關(guān)鍵詞：高血壓;眩暈;脈瘀;血瘀體質(zhì)

中圖分類號：R5441文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0018-04[FL（K8mm]

體質(zhì)（Constitution）是中醫(yī)理論概念與西醫(yī)無關(guān)?！绑w”，指身體，“質(zhì)”為性質(zhì)、本質(zhì)。所謂體質(zhì)，就是機體因為臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽的盛衰偏頗而形成的素質(zhì)特征[1]。血瘀體質(zhì)：指絡(luò)、脈不通，血流不暢、瘀血內(nèi)阻，或阻滯經(jīng)絡(luò)的體質(zhì)狀態(tài)，多于面、皮、舌、脈象的表現(xiàn)形式出現(xiàn)。所以辨別出體質(zhì)分型有助于解讀疾病的發(fā)生和發(fā)展，為其后診治提供依據(jù)[2]。

高血壓（Hypertension）是一種發(fā)病率高但控制率低的心血管系統(tǒng)疾病，目前，95%以上的高血壓患者為原發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓確切的病因病機尚未完全探明[3]，臨床研究發(fā)現(xiàn)多與肥胖、睡眠過少、精神緊張、吸煙、長期高鹽高脂飲食甚至包括遺傳等因素有關(guān)，但尚未得到證實，缺乏證據(jù)[4]。在臨床表現(xiàn)上，體循環(huán)動脈壓升高為主[5]。血壓的存在，是為了保持血液正常的流動速度，血液正常的流動，是為了把血液中的各種養(yǎng)分及時的輸送給全身的細胞，提供細胞的養(yǎng)分，保持細胞的活力，維持生命的正常運轉(zhuǎn)，反過來，若長期血液的流動速度減慢了可誘發(fā)及促進冠狀動脈粥樣硬化、嚴重的腦血管意外、心肌梗死等病的形成，合并一種或多種并發(fā)癥是最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡的原因，這也是臨床高血壓最危險的地方所在[6]。此時應(yīng)用中醫(yī)辨證理論論治高血壓優(yōu)勢更加顯著。在古代醫(yī)學(xué)中，高血壓病并無明確提出，多散見于“眩暈”、“頭痛”等疾病[7]。本文再豐富從“脈瘀致?！钡闹嗅t(yī)理論，對血瘀體質(zhì)進行探討，同時對方劑療效進行分析。為治療血瘀體質(zhì)類型的高血壓提供充分的理論依據(jù)。

1血瘀體質(zhì)是高血壓的病理基礎(chǔ)

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有認識：“脈不通則血不流”[8]，《素問· 陰陽二十五人》“凝澀者……決而乃行”。楊仁齋在《仁齋直指方論》中首倡“瘀滯不行，皆能眩暈”[9]。如王清任在 《醫(yī)林改錯》 中指出：“元氣既虛……必停留而瘀”[10]。古代醫(yī)家都闡述著血行不暢或由血流瘀滯而導(dǎo)致血瘀，因而血瘀證與脈的功能受損的發(fā)生有密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與脈的功能受損也有密切的關(guān)系，脈的功能受損符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管內(nèi)皮細胞的損傷，符合其病理生理學(xué)的認知，而利用血管內(nèi)皮細胞損傷與脈道受損，瘀血內(nèi)阻及導(dǎo)致瘀血體質(zhì)的研究，闡述血瘀體質(zhì)與高血壓的關(guān)系。血管內(nèi)皮細胞（Cell endothelium）它是用來保護血管內(nèi)外的一個屏障，讓血液順暢的運送到各個組織和臟器對此起到?jīng)Q定性的調(diào)節(jié)作用而去參與機體更多的生理功能[11]。如果血管內(nèi)皮細胞損傷（Vascular Endothelial Cell，VEC）機體應(yīng)激表達缺血、損傷狀態(tài)，刺激內(nèi)皮（ECS）、平滑肌（SMC）等細胞分泌調(diào)節(jié)單核細胞通過趨化脂多糖（LPS）將THP-1細胞誘導(dǎo)為泡沫細胞的巨噬細胞，將巨噬細胞通過理化反應(yīng)轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，呈泡沫樣。細胞因子和促進斑塊破裂，血瘀通過內(nèi)皮易于到達皮下間隙，釋放各種促炎性物質(zhì)[12]。如C應(yīng)蛋（C-reactiveprot ein，CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素 6（interleukin-6，IL-6）是高血壓病理生理過程中的重要炎性細胞介質(zhì)等[13]，同時，微小RNA（MicrooR-NA，miRNA）也參與細胞內(nèi)皮損傷，如內(nèi)皮中miR-NA-126可促進細胞內(nèi)皮完整性及去探討與血管內(nèi)皮的關(guān)系還有在探索[14]，綜上促使早期動脈粥樣硬化的形成，它的形成使管腔內(nèi)膜不斷增厚，腔內(nèi)變硬，血流阻力不斷增大，病理性惡性循環(huán)，動脈硬化進而導(dǎo)致血壓升高[15]。因此，減少巨噬細胞的浸潤可能減弱動脈粥樣硬化的發(fā)展和進展。

2“瘀”貫穿高血壓形成的全過程

由內(nèi)經(jīng)提出眩暈一詞起，歷代醫(yī)家就不斷總結(jié)、探究，最終總結(jié)出其因氣血虧虛、痰濁凝滯、肝腎陰虛致肝陽偏亢、化風(fēng)生熱等原因所致，而這些原因在疾病的發(fā)展中皆能致血流不暢而導(dǎo)致瘀血阻脈凝滯，因此各種致病因素都可導(dǎo)致“脈瘀”，其具有廣泛性[16]。如《證治準繩》曰：“氣耗而血凝”，“夫氣陽也……氣弱而血死”，結(jié)合明·張仲景提出的“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”[17]?？蓪⑹篱g萬物都以陰陽劃分，有行其性喜靜者為陰，無形其性喜動者為陽，則氣為陽，血為陰，動靜結(jié)合，氣推血則行，相反，陰陽失調(diào)，氣虛或血虛，氣血不暢則血瘀。因此不能供養(yǎng)頭竅，腦失所養(yǎng)故見眩暈。通過陰陽失調(diào)學(xué)說，可以解釋，肝腎陰虛，陰不涵陽，肝木失榮，肝陽升動太過所致的上實下虛證，致氣血逆亂，正常的氣血不能在脈道進行，可致血溢，氣不能固血，也可致血瘀，氣少不能行血，瘀滯經(jīng)脈，其致眩暈。也可氣滯成郁日久傷肝化火，風(fēng)陽上擾，熬傷津血致瘀，導(dǎo)致肝火上炎的實證眩暈。《素問》中提到“陽氣者……折壽而不彰”陽氣不足者氣也不足，氣虛不能行血，血流速度在脈道中減慢致瘀，陽氣其作用溫煦血液，陽氣不足則血寒，凝滯脈道致瘀。[18]如曾張山雷說：“痰涎積于……血必滯?！泵}道受痰凝中阻，氣血凝滯，痰濁內(nèi)生，影響三焦，痰瘀阻脈而致眩暈[19]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為中醫(yī)的血瘀概念不僅僅是內(nèi)皮細胞損傷（Vascular Endothelial Cell，VEC）的一個基礎(chǔ)，血瘀與血液中各種有形成分升高息息相關(guān)，血瘀使血管內(nèi)血細胞聚集增加，引起血液流變學(xué)異常（hemorheology），使全血粘度升高，血液黏稠度改變，使病灶隨嚴重程度在細胞內(nèi)外有不同脂質(zhì)[20]。使之血脂（blood fat）也增高，脂紋形成，富含膽固醇酯的脂質(zhì)核心和膽固醇結(jié)晶，動脈壁增厚，質(zhì)地變硬，血管變窄，血流速度變慢但壓力增大，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)[21]。血瘀日久可形成高血糖（Hyperglycemia）狀態(tài)，形成高糖利尿造成血液濃縮而黏稠血流緩慢循環(huán)障礙這一現(xiàn)象貫穿本病的始終[22]，除此之外，如血漿中各種蛋白（如：FIB、globulin）升高，也包括代謝功能紊亂及微循環(huán)障礙有關(guān)[23]。高血壓的發(fā)生與這些病理因素的改變密不可分有著直接的影響。

3在辨證論治的基礎(chǔ)上，“祛瘀法”論治高血壓

目前，95%以上的高血壓患者為原發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓確切的病因病機尚未完全探明，臨床研究發(fā)現(xiàn)多與肥胖、睡眠過少、精神緊張、吸煙、長期高鹽高脂飲食甚至包括遺傳等因素有關(guān)，但尚未得到證實，缺乏證據(jù)。所以從中醫(yī)上論證高血壓“瘀能致?！备苁艿綇V泛關(guān)注。在古代醫(yī)學(xué)中，高血壓病多散見于“眩暈”、“頭痛”等疾病，無論是痰凝還是氣滯，無論是陽亢還是氣血虧虛，不管是什么病理因素，血瘀貫穿高血壓的全過程。所以在治療時，分清主次，要強調(diào)活血的運用?？梢姼哐獕褐嗅t(yī)證型正逐漸向血瘀證方向發(fā)展。在《內(nèi)經(jīng)》首次已提出治療時要“疏其血氣，令其調(diào)達，而致平和”[24]。東·張仲景提出了蓄血論論治法，以桃核承氣湯為代表方，逐瘀瀉熱之功效，治療下焦蓄血證[25]，通脈活血，恰好符合“脈不通而血不流”治療高血壓。這也給后世醫(yī)家?guī)砹松詈竦挠绊?，隨張仲景的影響之后，王清任提出了“補氣活血”、“逐瘀活血”兩大法則，補氣活血、通腑祛瘀等法的具體運用[26]，而后代醫(yī)家在不同程度上也通過益氣、化痰、泄火、通絡(luò)等方劑配伍活血化瘀中藥也取到滿意療效。

31“活血”散瘀血瘀證不僅僅是病理因素，它也是其病因之一，我們經(jīng)常會在后世醫(yī)家經(jīng)驗中歸納總結(jié)，用于臨床，血府逐瘀湯、桃仁紅花煎、復(fù)方活血湯等劑用來活血化瘀，散瘀止痛，都得到了顯著的臨床療效。在丁宇煒[27]用血府逐瘀湯加減151例療效的實驗中，以天麻鉤藤飲作為對照，通過辨證分型取151例血瘀的高血壓患者并采用隨機分組，去觀察2組血壓的變化情況，結(jié)果提示臨床癥狀總積分值治療后改善60%-89%，臨床癥狀明顯緩解，差異有顯著性意義，其實驗室檢查有所改善。臨床理化顯示血瘀證導(dǎo)致的高血壓，主要因血黏度增高為主，而血府逐瘀湯恰恰降低了其血黏度，進而擴張血管降低血壓。在張志恒[28]研究中通過對血府逐瘀湯合用西藥的中西醫(yī)結(jié)合法治療高血壓也有明顯的效果。

32“補氣”散瘀氣虛血瘀證是其中的一個病理因素之一，此證候的高血壓患者也不占少數(shù)，從古至今都得到了廣泛的探討及應(yīng)用，以氣血兼顧，陰陽并補的原則通過實踐應(yīng)用了加減補陽還五湯、當歸補血湯等方劑。方堃[29]在當歸補血湯對腎性高血壓 36 例血漿內(nèi)皮素（ET）的實踐中，發(fā)現(xiàn)降低血漿 ET 和 MAP可阻止血管進一步減少管腔內(nèi)膜的增厚，進而減少腔內(nèi)變硬，血流阻力減小，血壓降低從而來緩解高血壓引起的腎功能不全。脈暢則血自流，通過補氣活血法，使脈道通常。應(yīng)用方劑中剛好黃芪通過與當歸配伍有此作用。這恰好解釋了“脈不通而血不流”，證明脈瘀致眩這一理論，又通過辨證，主次兼夾之分，合理應(yīng)用藥物得到高血壓病的治療，在論證高血壓氣虛血瘀存在細胞凋亡時，胡小琴[30]應(yīng)用補陽還五湯含藥血清干預(yù)細胞模型，證明氣虛血瘀證的高血壓患者引起的細胞凋亡應(yīng)用此藥有很好的效果，并進一步去加以探索。

33“祛痰”散瘀李東恒在《蘭室秘藏·頭痛》中云“足太陰痰厥頭痛……獨不為風(fēng)所動也?！闭J為其病機脾胃失司，故生痰聚內(nèi)所致，而風(fēng)痰上擾證的半夏白術(shù)天麻湯其功效為息風(fēng)定驚、健脾祛痰代表方劑[31]，由于“津血同源”津血均為脾胃所化生，往往痰凝則血停，痰血互結(jié)，故化痰時也有兼顧散瘀。在此方的基礎(chǔ)上李芳[32]聯(lián)合血府逐瘀湯佐治通過對內(nèi)皮功能的影響而治療，觀察治療前后對照組血壓及影響血壓內(nèi)皮細胞的血清的NO、ET-1濃度、內(nèi)皮素—1的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組有效率 917% 明顯高于對照組的 733%，可以看出，通過正確辨證后我們可以得到很好的療效。

34“泄火”散瘀《素問》中首次提到致眩，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”可以看出其眩暈與五臟中的肝息息相關(guān)，其原因在于陰陽不能制約，肝腎陰虛，肝陽上亢生化風(fēng)所致[33]，大多以陰陽并補、肝腎并補、清虛熱并活血為主，通過后代醫(yī)家總結(jié)，應(yīng)用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等方祛內(nèi)風(fēng)泄實火，三黃湯、竹葉石膏湯清虛火?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”所以在平肝熄風(fēng)的同時加上補血、行血的藥一點都不為過[34]?！峨s病證治新義》中提到“天麻鉤藤欽”方劑，佐以蓋母草、牛膝等活血化瘀之品即含此意[35]。

4小結(jié)

綜上所述，從“脈瘀致眩”論治高血壓病已取得一定的進展，“致瘀”即各種致病因素導(dǎo)致，具有廣泛性，血瘀體質(zhì)患者在治療高血壓有很多優(yōu)勢，但其辨證論治最為重要。要正確判斷出眩暈的病因及血瘀是處于眩暈的主證還是次證，上述皆為《內(nèi)經(jīng)》：“脈不通則血不流”的具體例證。本文結(jié)合“脈瘀致?！崩碚撓到y(tǒng)從高血壓病血瘀體質(zhì)的角度闡釋其病因、病機、治療原則、[HJ3mm]治法、療效所取得的成果，從而進一步豐富醫(yī)家前期研究的科學(xué)內(nèi)涵，并為后期研究奠定理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-08-15）