黃紅根 李瑞海 王麗華

脛骨平臺(tái)后柱骨折是一種特殊關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,在脛骨平臺(tái)骨折類型中屬于比較常見的一類,一般是因?yàn)楦呖諌嬄?、交通事故和外力撞擊等?dǎo)致,常伴有關(guān)節(jié)面塌陷及移位,并因骨折部位偏后,周圍神經(jīng)血管豐富,臨床上對該病進(jìn)行手術(shù)治療難度較大［1,2］。若患者骨折塊未及時(shí)復(fù)位、固定良好,極可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面塌陷等癥狀,對患者的身體健康和生活質(zhì)量造成較大影響,其臨床治療和術(shù)后功能恢復(fù)一直以來都是臨床難題之一,需要及時(shí)對關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位及固定,避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,以保障患者的預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn),后側(cè)入路可作為脛骨平臺(tái)后柱骨折的常規(guī)選擇［3,4］。本研究就后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的臨床效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年1 月～2018 年1 月本科收治的60 例脛骨平臺(tái)后柱骨折患者作為研究對象,均采用X 線及CT 確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)障礙患者；陳舊性骨折、伴有骨筋膜間室綜合征及神經(jīng)血管損傷患者；嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾病、精神病患者等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組,每組30 例。觀察組患者中男21 例,女9 例；年齡23～74 歲,平均年齡(39.7±11.5)歲。對照組患者中男19 例,女11 例；年齡25～73 歲,平均年齡(39.2±11.3)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均采用CT 三維重建,X 線片拍攝患者膝關(guān)節(jié)正側(cè)位確診。對照組采用前側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療,即于筋膜皮瓣內(nèi)側(cè)踝和骨干之間的交接位置,開設(shè)骨窗,將塌陷骨折塊上提,經(jīng)骨窗矯正骨折位置,復(fù)位并固定。觀察組采用后側(cè)入路手術(shù)進(jìn)行治療,手術(shù)方法：腰硬聯(lián)合麻醉后,取俯臥位,常規(guī)方法進(jìn)行手術(shù)操作。根據(jù)患者實(shí)際骨折情況,分為后外及后內(nèi)側(cè)入路。后外側(cè)入路：沿股二頭肌腱后緣,作一“S”形切口,切開深筋膜,分離肌腱神經(jīng),沿比目魚肌、腓腸肌外側(cè)頭間隙進(jìn)入,結(jié)扎外側(cè)動(dòng)脈,并將腓腸肌外側(cè)皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)向外側(cè)牽開,將脛神經(jīng)、腘動(dòng)靜脈和周圍組織向內(nèi)牽開,充分暴露腘肌并牽開,即可顯露脛骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面；后內(nèi)側(cè)入路：沿半腱肌、腓腸肌肌間隙進(jìn)入,切開半腱肌附著點(diǎn),將腘筋膜切開后鈍性分離深部組織,將內(nèi)部神經(jīng)和血管向外側(cè)牽開,切開關(guān)節(jié)囊,剝離骨膜,即可顯露脛骨后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。充分顯露骨折部位后,復(fù)位、植骨,并選擇合適的內(nèi)固定器材,15 例患者中選用“L”型鋼板6 例,“T”型鋼板9 例,修復(fù)肌肉及關(guān)節(jié)囊,不縫合深筋膜,加引流,止痛抗炎處理,術(shù)后密切觀察臨床效果、并發(fā)癥等情況,待患者病情穩(wěn)定后,及時(shí)指導(dǎo)早期功能康復(fù)鍛煉,循序漸進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)水平及骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角。并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)炎、固定松動(dòng)、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)水平比較 治療后,觀察組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角均大于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)水平比較(±s,°)

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)水平比較(±s,°)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間比較 觀察組患者的骨折愈合時(shí)間為(13.7±2.2)周,短于對照組的(17.9±2.7)周,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

脛骨平臺(tái)后柱骨折是指膝關(guān)節(jié)高能量勞損傷導(dǎo)致脛骨平臺(tái)發(fā)生冠狀位及矢狀位骨折,尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)時(shí),更容易受到垂直暴力的影響導(dǎo)致發(fā)病,也是臨床上較為常見的骨折類型。而若未能及時(shí)獲得有效治療,則脛骨平臺(tái)骨折很可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,使其生活質(zhì)量大幅度下降。而通常情況下,脛骨平臺(tái)骨折可經(jīng)由AO 或Schatzker 方案對骨折進(jìn)行分型,但如果病情比較復(fù)雜,則更適用于三柱分型方法。若病情特別復(fù)雜,波及到雙踝或四象限骨折,則可將三柱分型擴(kuò)展至四柱分型,即將后柱細(xì)化分為后內(nèi)柱或后外柱［5,6］。而由于脛骨平臺(tái)后柱骨折的特點(diǎn),在臨床發(fā)病時(shí)對患者的身體健康影響非常大,隨著3D 技術(shù)以及三維CT 掃描應(yīng)用,其診斷失誤已經(jīng)得到明顯改善。根據(jù)患者骨折實(shí)際情況,選擇合適的復(fù)位固定方案,選擇良好的手術(shù)入路,有利于充分顯露患者骨折部位,且操作過程中還需注意軟組織保護(hù),以利于有效內(nèi)固定。脛骨平臺(tái)后柱骨折是由于膝關(guān)節(jié)在保持屈位或半屈位時(shí)受到極大內(nèi)外翻暴力引起,為確保脛骨平臺(tái)骨折后柱骨折獲得較好的預(yù)后,應(yīng)在第一時(shí)間實(shí)施復(fù)位、固定,但是其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)難度大,手術(shù)入路的選擇會(huì)直接影響手術(shù)效果［7,8］。

傳統(tǒng)入路手術(shù)由于剝離范圍非常大,比較容易造成患者韌帶受損、神經(jīng)受損,且術(shù)野不能充分進(jìn)行暴露,難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位效果。膝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)復(fù)雜,淺、深層均包含大量的神經(jīng),比如隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腘神經(jīng)、腓總神經(jīng)等。后正中入路也需要分離大量血管,手術(shù)難度較大,且很容易損傷神經(jīng),這也是術(shù)野受到遮擋無法充分顯露的原因［9］。后側(cè)入路手術(shù)治療能充分顯露骨折斷端,手術(shù)視野好,不需暴露患者重要的神經(jīng)血管,使手術(shù)醫(yī)生可以直視下進(jìn)行復(fù)位、植骨、固定等操作,同時(shí)利用生物學(xué)原理,能從后向前固定骨折塊,固定效果好,防止骨折移位,降低并發(fā)癥發(fā)生率,其可能與脛骨平臺(tái)腓腸肌和比目魚肌寬厚相關(guān),并對骨折周圍軟組織形成保護(hù)作用,能有效的縮短患者住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間,減少并發(fā)癥發(fā)生,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,為患者生存質(zhì)量的改善提供了保障。馬治國等［10］利用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折,結(jié)果顯示,10 例骨折患者治療后隨訪10～18 個(gè)月,其中10 例臨床完全痊愈,術(shù)后10 個(gè)月平均膝關(guān)節(jié)評(píng)分為84.2 分,證明利用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口入路治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的療效較好。本次研究中,治療后,觀察組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角均大于對照組,骨折愈合時(shí)間少于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,經(jīng)后側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折,能有效地縮短患者骨折愈合時(shí)間,改善其膝關(guān)節(jié)的功能,且具較高安全性,有較好的使用價(jià)值,值得臨床使用。