朱文芝 陳天玉 吳海波 江西中醫(yī)藥大學(xué)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自2016年開展試點(diǎn)以來(lái)，取得了可喜的成就，但同時(shí)也存在諸多問題，失能等級(jí)評(píng)定的非合理性就是其中之一。15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐表明，失能等級(jí)的劃分，還存在等級(jí)劃分不統(tǒng)一、評(píng)定機(jī)構(gòu)不權(quán)威、評(píng)定依據(jù)欠科學(xué)、評(píng)定內(nèi)容不完善、評(píng)定技術(shù)應(yīng)用未普及等諸多問題。為此，有必要從自理能力、感知能力、認(rèn)知能力以及情緒行為等四個(gè)方面出發(fā)，構(gòu)建一套全新的失能等級(jí)評(píng)定指標(biāo)體系，以期為推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)健康發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。

一、優(yōu)化失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的必要性

（一）完善現(xiàn)有評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的需要

失能等級(jí)評(píng)定是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度順利實(shí)施推廣的重要保證。但自該工作開展以來(lái)，失能等級(jí)評(píng)定方面一直存在著諸多問題。具體表現(xiàn)如下：

1.等級(jí)劃分不統(tǒng)一

等級(jí)劃分不統(tǒng)一主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是失能等級(jí)劃分分值不統(tǒng)一，即便是均使用Barthel量表作為等級(jí)評(píng)定依據(jù)的地區(qū)，其等級(jí)劃分分值也有所不同，絕大多數(shù)地區(qū)以60分為衡量標(biāo)準(zhǔn)，而濟(jì)南和長(zhǎng)春則分別以50分、40分為衡量標(biāo)準(zhǔn)（譚睿，2017）。二是失能保障范圍不統(tǒng)一，如蘇州、廣州等地將中度和重度失能人群納入保障范圍，而上饒等地則僅保障重度失能人群。

2.等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)不權(quán)威

一方面，從機(jī)構(gòu)屬性來(lái)看，現(xiàn)有失能等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)大致包括政府部門（勞動(dòng)能力鑒定中心、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資格委員會(huì)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）和商業(yè)保險(xiǎn)公司兩大類（荊濤、陳秦宇，2018）。由上述兼具“裁判員”和“運(yùn)動(dòng)員”雙重角色的機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)失能等級(jí)評(píng)定工作，很難保證評(píng)定結(jié)果的客觀性和公正性。另一方面，從評(píng)定人員來(lái)看，多數(shù)地區(qū)只是規(guī)定了評(píng)定人員數(shù)量，對(duì)評(píng)定人員資質(zhì)沒有做嚴(yán)格要求。若委派非專業(yè)或無(wú)醫(yī)護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備的人員進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)定，必定難以保證評(píng)定結(jié)果的科學(xué)性和可靠性。

3.等級(jí)評(píng)定依據(jù)欠科學(xué)

目前，我國(guó)并沒有統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)定依據(jù)。大多數(shù)地區(qū)以Barthel量表作為評(píng)定依據(jù)。Barthel量表運(yùn)用廣泛、認(rèn)可度較高，能大致評(píng)定出失能人員失能等級(jí)。但從實(shí)施效果來(lái)看，也存在諸如評(píng)定內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單的問題，可能會(huì)將部分失能者排除在外；評(píng)定方法以問卷形式為主，勢(shì)必會(huì)帶有一定的主觀性問題。少部分地區(qū)（如上海、青島等）選擇自行制定評(píng)定量表，其問題同樣不容忽視。如青島采用Barthel量表加醫(yī)療護(hù)理需求的判定標(biāo)準(zhǔn)，極可能將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)誤解為醫(yī)療護(hù)理，導(dǎo)致政策的錯(cuò)位（陳誠(chéng)誠(chéng)，2017）。

4.等級(jí)評(píng)定內(nèi)容不完善

Barthel量表是目前試點(diǎn)地區(qū)使用最多的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但Barthel量表的缺點(diǎn)不容忽視，它只是簡(jiǎn)單地將進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等10項(xiàng)反映生活自理能力的指標(biāo)作為失能等級(jí)評(píng)定依據(jù)，無(wú)法保證評(píng)估內(nèi)容的豐富性和多元化。為此，有必要將感知能力、認(rèn)知能力、情緒行為等方面的內(nèi)容囊括其中，以保證評(píng)定內(nèi)容的多角度和全面性。

5.評(píng)定技術(shù)應(yīng)用未普及

評(píng)定技術(shù)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在評(píng)定工具的運(yùn)用方面。評(píng)定工具指評(píng)定過(guò)程中所用的輔助性小型可移動(dòng)工具，如測(cè)評(píng)失能人員握力的張力器、測(cè)量失能人員視力的近距離視力表等。實(shí)踐中幾乎所有試點(diǎn)地區(qū)都未提及應(yīng)用了相關(guān)的儀器、工具來(lái)輔助評(píng)定工作，只是通過(guò)與失能人員及其家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流來(lái)收集評(píng)定信息。這樣的評(píng)定方式存在一定主觀性，受人為因素影響較大，無(wú)法保證所采集信息的準(zhǔn)確性、可靠性和真實(shí)性。

（二）精準(zhǔn)評(píng)定失能等級(jí)的需要

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是確保失能等級(jí)劃分科學(xué)合理的前提和基礎(chǔ)，構(gòu)建規(guī)范、科學(xué)、合理的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是保障失能人員基本權(quán)益的重要制度保障。要想精準(zhǔn)劃分失能人員失能等級(jí)，制定科學(xué)合理的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。如何明確輕度、中度和重度失能人群的界限，如何保證評(píng)定工作的公平、公正，均需要從源頭抓起，而失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)就是這個(gè)源頭和基礎(chǔ)。

（三）精準(zhǔn)提供護(hù)理服務(wù)的需要

對(duì)參保人身體狀況進(jìn)行評(píng)估。其根本目的是為其提供科學(xué)、必要的護(hù)理服務(wù)。研究中不難發(fā)現(xiàn)，失能人員的失能程度直接影響其護(hù)理服務(wù)強(qiáng)度、時(shí)間和定價(jià)收費(fèi)等（馬驍，2017）。換言之，失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理與否，直接影響著失能人員能否享受到最為合理的護(hù)理服務(wù)。因此，只有嚴(yán)格失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，才能精準(zhǔn)判斷失能人員等級(jí)，才能為其提供精準(zhǔn)、合適的護(hù)理服務(wù)。

（四）推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展的需要

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自開展以來(lái)的兩年多時(shí)間里，政府監(jiān)管部門始終沒有發(fā)布全國(guó)統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。而失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與基金征繳、支付待遇、失能遴選、護(hù)理需求等工作均有密不可分的聯(lián)系，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中起著舉足輕重的作用。因此，可以說(shuō)規(guī)范失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是順利推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的有力保障，同時(shí)也是助推長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)。

二、明確失能等級(jí)評(píng)定內(nèi)容

在充分調(diào)研并比較現(xiàn)有試點(diǎn)制度優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，本文認(rèn)為，失能等級(jí)評(píng)定內(nèi)容，除了重點(diǎn)考慮自理能力外，感知能力、認(rèn)知能力和情緒行為等三個(gè)方面的內(nèi)容也不可或缺。

（一）自理能力

自理能力亦稱生活自理能力，是指日常生活中人們的自我照顧能力。自理能力是評(píng)定失能等級(jí)的關(guān)鍵指標(biāo)。所謂自理能力評(píng)定，就是要借助科學(xué)的方式方法和評(píng)判指標(biāo)，盡可能地了解潛在失能人群的基本生活狀況和身體功能狀況；弄清楚其日?；旧钫樟闲袨槭欠裾?，以期準(zhǔn)確判斷其身體障礙程度。自理能力主要包括飲食、坐臥、行走、穿/脫衣、如廁、洗漱6個(gè)方面的評(píng)定內(nèi)容。

（二）感知能力

感知能力是指人們的感官受周圍環(huán)境刺激，接受和識(shí)別信息的能力。我們熟知的五項(xiàng)基本感知能力包括視覺、聽覺、觸覺、嗅覺和味覺能力。通常情況，系統(tǒng)評(píng)價(jià)一個(gè)人的感知能力需要囊括這五個(gè)方面的內(nèi)容，但為了避免觸覺、嗅覺和味覺與其他指標(biāo)重疊，因此，感知能力的判定重點(diǎn)考慮視、聽兩方面的情況。

（三）認(rèn)知能力

認(rèn)知能力指人腦對(duì)信息的輸入、存儲(chǔ)、加工以及輸出的能力。日常生活中不僅包括認(rèn)清事物，還包括對(duì)事物的注意、思維、語(yǔ)言表達(dá)等方面的能力。通過(guò)分析整理，本文最終從思維認(rèn)知、語(yǔ)言認(rèn)知、定向認(rèn)知三個(gè)角度對(duì)失能人員的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)定。

（四）情緒行為

情緒行為泛指由于個(gè)人情緒狀態(tài)而產(chǎn)生的行為表現(xiàn)。具體分為兩類：一是由于多種感覺和思想因素產(chǎn)生的自我主觀心理狀態(tài)，包括悲觀憂慮、情緒低落、興趣減退等情緒表現(xiàn)；二是對(duì)外界事物的反應(yīng)態(tài)度，包括是否有與人交往交流的障礙，甚至打罵、摔砸等過(guò)激行為。

三、構(gòu)建失能等級(jí)評(píng)定指標(biāo)體系

在明確評(píng)定內(nèi)容的基礎(chǔ)上，篩選評(píng)定指標(biāo)并構(gòu)建指標(biāo)體系，是評(píng)定失能等級(jí)的基礎(chǔ)和保障。

（一）篩選評(píng)定指標(biāo)

首先，對(duì)各試點(diǎn)地區(qū)現(xiàn)行失能等級(jí)評(píng)定量表進(jìn)行比較，結(jié)合常見的Katz、Barthel、Kenny、PULSES等日常生活能力評(píng)定量表，考察相關(guān)醫(yī)學(xué)護(hù)理評(píng)估技巧和標(biāo)準(zhǔn)，再通過(guò)頭腦風(fēng)暴，擬定初步指標(biāo)；然后通過(guò)德爾菲法，廣泛聽取專家意見，對(duì)初步擬定的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整、修改和篩選，最終確定一級(jí)指標(biāo)4個(gè)、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)、三級(jí)指標(biāo)29個(gè)，以此作為構(gòu)建失能評(píng)定指標(biāo)體系的基礎(chǔ)。

（二）構(gòu)建指標(biāo)體系

在篩選指標(biāo)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，采用多種量表兼容組合的方式，制定出更為客觀、準(zhǔn)確、全面的失能等級(jí)指標(biāo)體系。該指標(biāo)體系包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和13個(gè)二級(jí)指標(biāo)，相較于Barthel量表只從自理能力角度設(shè)立指標(biāo)更為全面、合理。13個(gè)二級(jí)指標(biāo)包括歸屬自理能力的飲食、坐臥、行走、穿/脫衣、如廁、洗漱6個(gè)指標(biāo)，歸屬感知能力的聽力、視力2個(gè)指標(biāo)，歸屬認(rèn)知能力的思維認(rèn)知、語(yǔ)言認(rèn)知、定向認(rèn)知3個(gè)指標(biāo)和歸屬情緒行為的自主情緒、互動(dòng)情緒2個(gè)指標(biāo)。然后在二級(jí)指標(biāo)基礎(chǔ)上，設(shè)定29個(gè)更具操作性的三級(jí)指標(biāo)（見表1）。

（三）指標(biāo)賦值及評(píng)分依據(jù)

以評(píng)估日常生活能力的Katz、Barthel、Kenny、PULSES等量表為基礎(chǔ)，吸取國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，參考我國(guó)各試點(diǎn)地區(qū)失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以及民政部門頒布的《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合專業(yè)護(hù)理知識(shí)、理論（張春梅、陳燕燕、金靜芬，2018；劉華平、顧平、王玉玲，2014）以及相關(guān)學(xué)者的研究成果（羅雪燕等，2018），確定具體評(píng)定項(xiàng)目，明確評(píng)分依據(jù)，并給予合理指標(biāo)賦值，繪制出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定表（見表2）。

四、進(jìn)一步優(yōu)化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的理性思考

（一）構(gòu)建失能等級(jí)評(píng)定配套標(biāo)準(zhǔn)

失能等級(jí)評(píng)定是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要想保證評(píng)定結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和合理性，還有賴于其他相關(guān)配套標(biāo)準(zhǔn)的制定與完善（如圖1）。所謂相關(guān)配套標(biāo)準(zhǔn)：具體包括申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定人員標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定終審標(biāo)準(zhǔn)等。此外，還必須保證失能等級(jí)評(píng)定各環(huán)節(jié)的制度標(biāo)準(zhǔn)化，確保評(píng)定流程的連貫性和可銜接性。

（二）強(qiáng)化評(píng)定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)

首先，要建立全國(guó)統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格規(guī)定評(píng)定機(jī)構(gòu)的屬性、人員配置和部門設(shè)置等，確保評(píng)定機(jī)構(gòu)的可靠性、公正性和權(quán)威性。其次，要盡快建立第三方評(píng)定機(jī)構(gòu)。為避免評(píng)定過(guò)程中可能出現(xiàn)的偏倚現(xiàn)象，建議委托第三方評(píng)定機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)失能人員的等級(jí)評(píng)定工作。所謂“第三方”，是指經(jīng)辦、承辦、護(hù)理機(jī)構(gòu)之外的第三方商業(yè)機(jī)構(gòu)。最后，要建立評(píng)定人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格規(guī)范評(píng)定人員的結(jié)構(gòu)、數(shù)量、專業(yè)要求等，規(guī)定評(píng)定人員中應(yīng)至少有一名專業(yè)人士和一名醫(yī)護(hù)人員，以最大程度地保障評(píng)定結(jié)果的權(quán)威性和專業(yè)性。

（三）建立失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

本研究建立的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行以來(lái)的試點(diǎn)實(shí)踐，對(duì)當(dāng)前正開展試點(diǎn)工作的地區(qū)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。但我國(guó)最終目的是要建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，這就要求失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)能夠隨著形勢(shì)的變化而調(diào)整，即當(dāng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度處于不同的歷史發(fā)展階段時(shí)，對(duì)其失能等級(jí)的評(píng)價(jià)內(nèi)容及側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)有所不同。

?表1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定指標(biāo)體系