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保險人遲延給付與請求權(quán)人索賠中受損利益的保護

2019-12-13 08:25:02張愛琳西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院
上海保險 2019年10期
關(guān)鍵詞:遲延保險人被保險人

張愛琳 西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院

保險索賠,是指保險事故發(fā)生后,保險金請求權(quán)人根據(jù)保險合同的約定,向保險人要求履行賠償或者給付保險金的行為(麥銳,2016)。保險索賠的一般程序包括出險通知、索賠申請等環(huán)節(jié)。出險通知在《保險法》第二十一條中有明確規(guī)定,索賠申請在《保險法》第二十二條有提供資料義務(wù)的規(guī)定,但尚有不足。保險理賠,是保險事故發(fā)生后,保險人根據(jù)被保險人或受益人提出的索賠請求,按照保險合同約定,對保險標的遭受損失或者損害的情況進行調(diào)查核實,并予以賠付的行為。理賠一般程序包括出險受理、事故調(diào)查、單證審核、責(zé)任核定、賠款給付、爭議解決等環(huán)節(jié)(麥銳,2016)。其中,單證審核在《保險法》第二十二條有關(guān)于補充資料的規(guī)定;責(zé)任核定在《保險法》第二十三條有核定時間的規(guī)定;賠款給付在《保險法》第二十三條有支付保險金和賠償其他損失的規(guī)定,在第二十五條有先行賠付的規(guī)定。

一、索賠時請求權(quán)人提供資料義務(wù)條款的問題

我國《保險法》不僅規(guī)定保險事故發(fā)生后投保人、被保險人或者受益人的通知義務(wù),也規(guī)定其具有提供資料義務(wù)。投保人、被保險人或受益人應(yīng)當提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料,但是若超出其所能提供的范圍,保險人不能以此為由拒絕賠付。

參見相關(guān)案例(李冉,2015)進行分析。

2014年8月15日,趙某駕駛車輛發(fā)生交通事故,造成車輛損壞,趙某當場向投保的保險公司報案。2014年10月15日,趙某向保險公司索賠。保險公司以保險合同存在“被保險人應(yīng)當在交通管理部門出具事故認定書之日起10日內(nèi)向保險人提供能夠證明事故原因、性質(zhì)、責(zé)任劃分和損失確定的各種必要單證。否則,保險人有權(quán)拒絕賠償”的條款為由拒絕賠償。

在此案中,保險公司這一做法明顯缺乏依據(jù)。根據(jù)我國《保險法》第十九條和《合同法》第四十條關(guān)于格式條款無效的規(guī)定,“免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的”或“排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的”條款無效。此外趙某也滿足《保險法》第二十六條關(guān)于訴訟時效的規(guī)定。綜上,趙某作為被保險人,依法享有請求賠償?shù)臋?quán)利,且在兩年訴訟時效內(nèi),而保險公司企圖以排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的無效格式條款作為依據(jù)拒絕賠償,是得不到法院支持的。

考慮到實務(wù)中的糾紛,保險公司作為信息資源和專業(yè)知識較為豐富的一方,可能會就請求權(quán)人提供資料義務(wù)這一條款,對請求權(quán)人提出不合理或不恰當?shù)囊?,或者是沒有及時一次性通知請求權(quán)人,導(dǎo)致請求權(quán)人時間被占用,從而給請求權(quán)人帶來經(jīng)濟利益或其他利益的損失。

糾紛之一在于證明資料的可獲得性。雖然《保險法》第二十二條規(guī)定了請求權(quán)人需提供資料。但是提供資料義務(wù)是否與獲得賠償權(quán)利相對等仍值得探究。保險公司是否能夠以請求權(quán)人提供資料不全為由進行拖延,其要求補充的證明和資料請求權(quán)人是否有能力和義務(wù)提供,證明資料是否具有可獲得性,如果在合同中并沒有對證明資料進行明確約定,此時就會發(fā)生糾紛。

糾紛之二在于保險人通知的及時性、一次性。對于保險人的通知義務(wù),有兩個看似非常嚴格的限制:第一,需要及時通知,不能拖延通知的時間;第二,應(yīng)當一次性通知,而不能分次分批地通知。這樣規(guī)定看似可以避免保險人以此為拖延理由,損害保險金賠償請求權(quán)人的合法權(quán)益,但其實仍有不合理之處。在實際中,可能存在請求權(quán)人對保險人所發(fā)出的通知理解不到位,從而提供資料不完善的情況,保險公司一次通知可能不能完全到位,且當案件復(fù)雜時,請求權(quán)人獲得資料可能隨時間發(fā)展而更新,保險公司也可能根據(jù)進展有新的資料需求,這一時間內(nèi)請求權(quán)人因未得補償而造成的損失無人負擔(dān)。及時通知的“及時”需要有明確的時間規(guī)定,因此又引發(fā)對核定期間的思考。

對因上述可能的實務(wù)糾紛帶來的請求權(quán)人利益受損的具體界定和賠償方案尚缺乏。這樣的不足,不利于敦促保險人及時核保理賠和促進其服務(wù)理念的提升,可能會助長其拖延懈怠之風(fēng)。

二、事故保險責(zé)任的核定賠償條款中核定期間規(guī)定的問題

《保險法》第二十三條規(guī)定:“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后,應(yīng)當及時作出核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當在三十日內(nèi)作出核定,但合同另有約定的除外?!笨梢姡瑢τ诤硕ㄆ陂g,有約定的從約定;沒有約定的及時作出核定;情形復(fù)雜的三十日內(nèi)作出核定。

暫不討論合同約定是否合理,也不討論“及時作出核定”中怎樣判定“及時”,只考慮“三十日”如何計算。三十日核定期間,應(yīng)當自保險人初次收到索賠請求,且請求權(quán)人提供了有關(guān)證明和資料之日起開始計算。如果需要補充證明資料的,補充資料期間應(yīng)當予以扣除?!侗kU法解釋(二)》第十五條規(guī)定:“扣除期間自保險人根據(jù)《保險法》第二十二條規(guī)定作出的通知到達投保人、被保險人或者受益人之日起,至投保人、被保險人或者受益人按照通知要求補充提供的有關(guān)證明和資料到達保險人之日止?!?/p>

由于尋找資料作為請求權(quán)人的一項義務(wù),該時間的扣除給保險公司一個緩沖的時間,可能存在保險人拖延的風(fēng)險。在此前的合同中就必須對保險索賠時需要補充提供的資料進行明確的說明,但是由于風(fēng)險事件的后發(fā)性,事先對于資料的規(guī)定不可能面面俱到,保險公司在要求提供補充資料時就有可能提出不易滿足或不恰當?shù)恼埱螅率拐埱髾?quán)人在尋找資料過程中耗時過長,這種耽誤也可能帶來一定損失。

三、保險人先行賠付條款的問題

《保險法》第二十五條先行賠付條款規(guī)定:“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi),對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的,應(yīng)當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后,應(yīng)當支付相應(yīng)的差額。”但對于該確定數(shù)額的確定方法,一是保險人與賠償請求權(quán)人已經(jīng)達成共識的部分數(shù)額,二是未達成共識情況下保險人根據(jù)有關(guān)證明和資料自行確定數(shù)額并先予支付,等于說是將該數(shù)額的確定權(quán)大部分給了保險人,更沒有繼續(xù)對最終確定賠償?shù)臅r間進行約定。

這一條款的規(guī)定看似是為了防止保險公司拖延,但可能導(dǎo)致實際上保險公司還是不受管制,只賠付少量確定數(shù)額,而將其余部分劃為不確定數(shù)額,拖延賠付。而且最終賠付何時確定,也沒有再受到限制。這樣,對于請求權(quán)人來說,無形中負擔(dān)被加重,其資料收集成本和被延誤的時間帶來的成本也無法得到補償。

四、保險人遲延定損與遲延給付問題:基于案例分析

在整個的索賠、理賠程序中,保險當事人各方所負義務(wù)如下:一是被保險人一方在事故發(fā)生后的通知義務(wù);二是被保險人一方提出索賠時負有的提供證明和資料義務(wù);三是保險人一方認為需要補充材料的負有及時一次性通知被保險人方補齊的義務(wù);四是保險人作出核定結(jié)果并及時通知對方的義務(wù);五是核定不屬于保險責(zé)任的,保險人一方負有三日內(nèi)發(fā)出拒賠通知的義務(wù);六是核定屬于保險責(zé)任的,保險人一方負有達成賠償協(xié)議后十日內(nèi)履行給付的義務(wù)。

通過上述分析得出,我國《保險法》的三個相關(guān)條款均存在對保險人核保理賠應(yīng)當滿足的時效規(guī)定不明的問題,且對于保險人不能及時處理問題的后果沒有提出明確的處罰措施。這樣的漏洞會帶來遲延給付問題,現(xiàn)行法律中缺乏因遲延給付帶來損失的補償措施的規(guī)定。《合同法》中第九十四條規(guī)定遲延情形可解除合同,但顯然合同的解除對投保人來說極為不利,應(yīng)當有其他規(guī)定來保障其受損利益。

與德國的給付障礙體系相比,我國違約責(zé)任體系有兩個方面不夠合理,分別是對不同違約形態(tài)和法律后果沒有分別規(guī)定(顧?quán)l(xiāng),2014)。在德國給付障礙體系中,區(qū)別了給付不能與給付遲延,對于給付遲延規(guī)定了特別的構(gòu)成要件——催告。我國僅將給付遲延適用《合同法》第一百零七條。德國給付障礙體系中,根據(jù)不同的違約形態(tài),規(guī)定了不同的法律效果,損害賠償請求權(quán)主要包含與給付并行的損害賠償請求權(quán)、替代給付損害賠償請求權(quán)(哈里·韋斯特曼著,張定軍、葛平亮、唐曉琳譯,2013),我國的規(guī)定過于籠統(tǒng),無法適應(yīng)現(xiàn)實中多樣損害情況的發(fā)生。我國《合同法》第一百一十三條借鑒融合德國、美國的法律,將損失區(qū)分為實際損失與可得利益損失,使得損失賠償范圍界定較為混亂。

在此,結(jié)合遲延給付的相關(guān)案例[(2014)赤商終字第83號]進行分析。

2010年3月19日,韓川革在人保財險公司昆都侖支公司(簡稱“人保財”)為其擁有的挖掘機投保財產(chǎn)保險綜合險以及附加第三者責(zé)任保險。2012年4月14日被保險標的在施工過程中發(fā)生事故,韓川革報案,人保財當日出場查勘。2013年5月31日,人保財公估報告書載明定損完成。2013年7月2日,韓川革向人保財提供了發(fā)票、合格證、還款證明等材料。2013年7月23日,人保財賠付韓川革保險金。

本案一審判決人保財賠償韓川革保險金及利息損失,但人保財以韓川革2013年7月2日才提交理賠材料為由主張自己并無遲延,申請二審。此案爭議點就在于“核定期間”起算點,由此引發(fā)遲延給付的問題。

(一)“核定期間”起算點

本案中保險公司在格式條款中將提供技術(shù)鑒定證明、事故報告書等義務(wù)均歸于被保險人,加重被保險人的義務(wù),有違公平原則。該格式條款主張以韓川革提交其他材料的時間即2013年7月2日開始計算賠付保險金義務(wù)期間。

實際上,2012年4月14日韓川革報案后,人保財于當日出險并查勘取得相關(guān)資料及保險物的損失情況,即為韓川革已滿足《保險法》第二十二條的提供資料義務(wù)。人保財出具“財產(chǎn)保險出險通知(索賠申請)書”也表明韓川革提出索賠。故2012年4月14日應(yīng)為“核定期間”的起算時間點。另外,根據(jù)《保險法》第十七條,保險人應(yīng)當向投保人說明格式條款的內(nèi)容,人保財沒有證據(jù)證明其履行了告知義務(wù),所以該項格式條款主張以韓川革提交其他材料的時間即2013年7月2日開始計算賠付保險金義務(wù)期間不被采信。

(二)遲延給付

依據(jù)《保險法》第二十三條對核定時間的規(guī)定,人保財應(yīng)當在最長合理期限30天內(nèi)完成定損。若人保財認為提供資料不完整,應(yīng)當及時一次性通知韓川革補充,但其不能證明自己履行通知義務(wù),故韓川革提交索賠資料的時間不構(gòu)成《保險法解釋(二)》第十五條規(guī)定的期間扣除。人保財構(gòu)成遲延定損。依據(jù)《保險法》第二十三條,“保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的,除支付保險金外,應(yīng)當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”,本案判定挖掘機的停產(chǎn)損失屬于間接損失,韓川革的損失為遲延定損的直接損失,即遲延給付利息。人保財按照中國人民銀行同期貸款利率,依據(jù)《保險法》第二十五條先行賠付的規(guī)定,賠償利息損失期間(2012年6月15日起至2013年7月23日人保財支付之日止)的實際保險金的利息。

補償利息損失的確是一種彌補損失的方式,但賠償利息的支付不一定能夠賠償被保險人因遲延給付而遭受的額外損失,達不到投保人期待的保障效果,不能滿足保險合同當事人的真實意圖,損失發(fā)生時能及時得到賠付應(yīng)當是投保人的合理期待。此外,只承擔(dān)利息損失也可能因懲戒力度不足助長保險公司低效之風(fēng)。

五、保險人遲延給付問題的國外經(jīng)驗借鑒

(一)英國經(jīng)驗

英國普通法否認了被保險人對未及時支付保險金的任何損害賠償要求,并將被保險人權(quán)益限制在單純的利息(Merkin R.等,2015)。這出現(xiàn)在Sprung v.Royal Insurance案例中,經(jīng)營困難的Sprung先生由于沒有得到保險公司及時的賠付,也籌措不到貸款,最終破產(chǎn)。盡管遲延給付導(dǎo)致Sprung先生無法繼續(xù)經(jīng)營并失去出售機會帶來其業(yè)務(wù)損失,被保險人卻因為“無害”原則無法獲得超出規(guī)定金額的補償。法律規(guī)定延遲支付賠償金的唯一補救辦法是根據(jù)法規(guī)酌情裁定利息。這是由于保險公司在理賠階段及時賠付的保險義務(wù)是隱含的。

對此,Professor Eggers(2013)提出:“這可以通過假設(shè)損失后的第二天,被保險人獲得對保險公司的判決,從而將保險公司的合同責(zé)任合并到判決所產(chǎn)生的責(zé)任中進行檢驗。如果保險公司不履行該判決,被保險人無權(quán)追回超過判決金額(利息除外)的間接損害賠償金?!奔匆坏┰V訟開始,就有兩種主張:一種是根據(jù)合同提出的賠償要求,另一種是根據(jù)保單隱含條款,因違反誠信義務(wù)而引起的索賠(Liu,Riyao,2016)。英國新修訂的《企業(yè)法》(2016)也承認該隱含的合同后誠信義務(wù)(duty of post-contractual good faith)。

Sempra Metals在一起事件中一致同意如果能提出請求并得到證明,法院將給予一般和特別損害賠償。不足的是,只限制對拖欠債務(wù)損害賠償?shù)臋?quán)利而沒有擴大到其他遲延給付損害賠償金,且強調(diào)“可證明性”。遲延給付利息可以使用復(fù)利,遲延給付損失補償金只能使用單利。

根據(jù)英國《企業(yè)法》(2016)第29條的規(guī)定,消費者保險合同中及時付款和遲延給付賠償成為保險人嚴格義務(wù)。非消費類保險合同可以由雙方達成共識,前提是不利用隱含術(shù)語誤導(dǎo)被保險人并對被保險人盡到足夠的說明通知義務(wù),允許市場作出調(diào)整,將其轉(zhuǎn)化為商業(yè)行為。

英國《企業(yè)法》(2016)對第28條進行修訂,規(guī)定每個條款的隱含條款保險合同,如果被保險人根據(jù)合同提出索賠,保險公司必須在合理時間內(nèi)(隱含條款)支付與索賠有關(guān)的任何款項?!昂侠頃r間”的概念包括調(diào)查和評估的時間,取決于所有相關(guān)情況(包括保險類型、索賠的規(guī)模和復(fù)雜程度,遵守任何相關(guān)的法律或監(jiān)管規(guī)則或指導(dǎo),保險公司無法控制的任何因素,以及保險公司的行為)。違反隱含條款的補救措施包括損害賠償?shù)龋‵ranziska Arnold-Dwyer,2017),如果保險公司有合理理由對索賠提出異議,則可以對延遲違反隱含條款作出具體辯護。另外,對于遲延給付的損害索賠增加了期限(一年)的規(guī)定被納入英國《企業(yè)法》(2016)第30條也是一大進步。

(二)澳大利亞經(jīng)驗

澳大利亞規(guī)定,如果被保險人“接受拒付”,不受保單條款的約束,其賠償金額(包括間接損失),將由關(guān)于損害偏遠性的規(guī)則管轄。如果被保險人“確認合同”,保單條款繼續(xù)適用,保險人的賠償僅關(guān)于保險財產(chǎn)的損失或損壞,以及保單中規(guī)定的任何附加利益,除此之外的損失不可追回。

澳大利亞對保險公司要求及時付款的要求比加拿大和美國更為嚴格。在布雷西亞訴QBE案中,企業(yè)因火災(zāi)受損,由于保險人延遲付款,被保險人的業(yè)務(wù)中斷超過12個月且失去購買新大樓的良機。法院更傾向于通過使用主觀測試來理解風(fēng)險,即保險公司必須證明被保險人不僅意識到風(fēng)險,而且還故意采取導(dǎo)致?lián)p害的行動或不作為。盡管保險人辯稱被保險人財力雄厚,未能購買新的建筑物和獲得恢復(fù)不是由于保險人遲延給付造成的,被保險人還是獲得了因火災(zāi)和業(yè)務(wù)中斷造成的損失補償。因為如果保單得到及時履行,被保險人自行處理其財產(chǎn)資源是合理的,保險公司應(yīng)當為進一步損失負責(zé)。由于保單針對商業(yè)中斷風(fēng)險,遲延給付造成的利潤和機會損失是可以預(yù)見的。當然,還有關(guān)于遲延給付帶來被保險人精神損失的衡量的相關(guān)討論也可以深思,但此處不展開。

(三)國外經(jīng)驗與啟示借鑒

盡管英國的存在“合理時間”規(guī)定比較模糊;隱含條款的引入可能迫使保險公司支付未經(jīng)充分調(diào)查的索賠,也可能會給再保險市場帶來挑戰(zhàn);遲延給付條款與《保險法》其余條款關(guān)聯(lián)性不夠、較為孤立(例如與欺詐性索賠條款相互作用)等不足,這一修訂還是可以給我國以啟發(fā),即對及時支付義務(wù)和法律后果及時限都盡可能作出法律規(guī)定,更多關(guān)注賠償責(zé)任承擔(dān),更加規(guī)范保險人行為,保障被保險人利益。

澳大利亞對保險公司責(zé)任的嚴格限定和對及時付款的嚴格要求使得保險公司無法輕易為自己遲延給付開脫,這補償了請求權(quán)人因保險公司對商業(yè)中斷風(fēng)險遲延給付造成的利潤和機會損失。我國也應(yīng)當明確保險公司在及時給付方面的責(zé)任,并適當往遲延給付帶來的請求權(quán)人精神損失的衡量方向思考。

六、結(jié)論及建議

借鑒國外經(jīng)驗,結(jié)合國內(nèi)實際,本文得出以下結(jié)論及建議:

第一,請求權(quán)人提供資料義務(wù)條款中,對保險人提出的要求的合理性和恰當性缺乏明確規(guī)定,也沒有對其及時一次性通知行為的約束和懲罰措施。建議規(guī)定保險合同應(yīng)對請求權(quán)人索賠需要提供證明和資料的范圍進行一個較為明確的說明,防范保險人以增加請求權(quán)人額外義務(wù)的無效格式條款為由要求請求權(quán)人提供額外資料。

第二,事故保險責(zé)任的核定賠償條款的核定期間規(guī)定中,由于補充資料期間在核定期間內(nèi)扣除,潛藏保險公司提出不當要求而耽誤請求權(quán)人獲得賠償進而給請求權(quán)人帶來額外損失的風(fēng)險。需規(guī)定保險人對于格式條款進行充分說明的義務(wù),且對于因保險人依據(jù)不合理格式條款要求請求權(quán)人提供額外資料占用請求權(quán)人時間致使遲延給付并導(dǎo)致請求權(quán)人損失的情況,應(yīng)當預(yù)先設(shè)立相應(yīng)的懲罰措施。

第三,保險人先行賠付條款中,將先行賠付數(shù)額的決定權(quán)大部分交予保險公司且沒有繼續(xù)對最終確定賠償?shù)臅r間進行約定,無形中增加請求權(quán)人資料收集成本和延誤時間成本。建議可以對先行賠付條款的最終確定賠償?shù)臅r間適當進行觸及條件和期限的限定。

綜上,我國《保險法》的三項相關(guān)條款均對保險人核保理賠應(yīng)當滿足的時效規(guī)定不明,對保險人遲延給付的界定比較籠統(tǒng)混亂,且對遲延給付的后果沒有提出明確的處罰措施。這一漏洞致使請求權(quán)人的受損利益界定困難且得不到較好補償,目前采用的補償利息損失方式也有其不足,又缺乏其他賠償方案。

筆者認為,應(yīng)當將及時付款納為保險人嚴格義務(wù),同時增加遲延給付判定的統(tǒng)一條款,并相應(yīng)補充遲延給付的法律效果及補償措施條款。具體而言,區(qū)分損害賠償請求權(quán)的種類,明確在給付遲延的情況下應(yīng)適用何種請求權(quán)的法律效果,更多關(guān)注賠償責(zé)任承擔(dān)。此外,對于遲延給付的損害理賠,也可借鑒英國增加相應(yīng)期限的規(guī)定。

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