張遠(yuǎn)安,趙金強(qiáng)

便秘伴情緒障礙是一種因長(zhǎng)期排便困難引發(fā)的厭食、焦慮、暴躁等精神性臨床癥候群。排出器質(zhì)性因素的便秘主要分為慢傳輸性便秘、出口梗阻性便秘、混合型便秘，其中慢傳輸性便秘人數(shù)最多。嚴(yán)重便秘患者若長(zhǎng)期得不到治療，易引發(fā)便秘腸型易激綜合征常伴異常心理?，F(xiàn)階段臨床多采用對(duì)癥治療措施，但臨床療效不佳[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為[2]，便秘伴情緒障礙發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，尤其是與直腸動(dòng)力異常密切相關(guān)。Mohan M等[3]認(rèn)為，對(duì)情緒異常對(duì)便秘病情的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。因此，對(duì)便秘伴情緒障礙患者的診治要從便秘病癥與情緒障礙兩方面出發(fā)，進(jìn)行對(duì)癥治療。帕羅西汀是一種安全有效的精神類治療藥物，主要應(yīng)用于抑郁、焦慮癥患者。乳果糖口服液可促進(jìn)腸道嗜酸菌生長(zhǎng)，抑制蛋白分解菌，從而改善腸道菌種數(shù)量，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)排出糞便。因此，本文選取我院消化內(nèi)科2014年1月至2017年1月診治的便秘伴情緒障礙患者，對(duì)應(yīng)用帕羅西汀與乳果糖口服液，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2014年1月至2017年1月診治的110例便秘伴情緒障礙患者臨床資料，采用雙盲法將其分成對(duì)照組與觀察組，每組55例。對(duì)照組男性23例，女性32例，年齡49～65歲，平均年齡(52.9±2.54)歲。觀察組男性21例，女性34例，年齡49～66歲，平均年齡(53.9±2.51)歲。兩組一般臨床資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2006 年功能性胃腸病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超確診為慢傳輸性便秘。納入標(biāo)準(zhǔn)：①漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥8分的患者；②腹脹、腹痛時(shí)間≥15 d的患者；③每4次排便有1+次排便費(fèi)力、便為狀塊、便不盡的患者；④對(duì)治療藥物不過敏的患者；⑤病歷資料齊全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種惡性腫瘤晚期的患者；②哺乳期、妊娠期的患者； ③病程≤3個(gè)月的患者；④器質(zhì)性病變的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者口服乳果糖口服液(生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120387)，10 mL/d-3，連續(xù)用藥100 d。觀察組患者在口服乳果糖口服液治療的基礎(chǔ)上加用帕羅西汀(生產(chǎn)企業(yè)：中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043)，清水送服20 mg/d-1，連續(xù)治療100 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察比較兩組臨床療效、肛門直腸動(dòng)力及直腸感覺功能、心理狀態(tài)。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《老年特發(fā)性便秘患者直腸肛門動(dòng)力學(xué)變化及心理評(píng)價(jià)》評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顯效，患者排便次數(shù)顯著增加，排便阻力顯著減少，便形、便質(zhì)正常，且心理狀態(tài)較好，面容明媚；②有效，患者排便次數(shù)增加，排便阻力雖有減少，但依舊困難，便形、便質(zhì)無改善，焦慮、抑郁心理改善，面容愁苦；③無效，患者排便困難，次數(shù)未見增加，排便用力，腹痛異常，抑郁、焦慮心理未見改善或加重。治療總有效率=(顯效+有效)÷總?cè)藬?shù)×100%。于治療前1 d及治療后第100 d應(yīng)用多功能腸道功能消化道檢測(cè)儀測(cè)定患者肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)，壓力值計(jì)算為8個(gè)測(cè)壓道平均值。使用50 mL的注射器不斷給氣囊充氣，記錄受試者感覺最低閾值，以受試者出現(xiàn)不可控制的排便感數(shù)值作為最大耐受量，直腸順應(yīng)性為判斷標(biāo)準(zhǔn)：隨氣量遞增與直腸壓力時(shí)限性增加之比。由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的測(cè)評(píng)者應(yīng)用HAMD量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表示患者，抑郁心理少，心理狀態(tài)好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床有效率為89.09%，對(duì)照組臨床有效率為67.27%；觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較

治療前兩組肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)。治療后兩組直腸靜息壓、縮窄壓與治療前比較無明顯差異(P>0.05)，肛門括約肌壓力顯著高于治療前(P<0.05)。觀察組直腸靜息壓、縮窄壓與對(duì)照組相比無明顯差異(P>0.05)，肛門括約肌壓力指標(biāo)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2兩組治療前后肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)比較

注：*與治療前比較，P<0.05

2.3 兩組治療前后直腸感覺功能比較

治療前兩組直腸感覺功能指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)。治療后兩組模擬大便括約肌凈減壓指標(biāo)與治療前比較無明顯差異(P>0.05)，直腸最低敏感量、直腸最大耐受量、直腸最大順應(yīng)性與治療前相比差異顯著(P<0.05)；觀察組模擬大便括約肌凈減壓指標(biāo)與對(duì)照組相比無明顯差異(P>0.05)，直腸最低敏感量、直腸最大耐受量、直腸最大順應(yīng)性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3兩組治療前后直腸感覺功能比較

注：*與治療前相比，P<0.05;^與對(duì)照組相比,P<0.05

2.4 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

治療前兩組HAMD評(píng)分無明顯差異(P>0.05);治療后，兩組HAMD評(píng)分與治療前相比有差異(P<0.05)，觀察組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4兩組治療前后HAMD評(píng)分比較分)

3 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是Engel[5]醫(yī)學(xué)理論的提出，患者精神狀態(tài)在疾病發(fā)展過程中的作用越來越受到關(guān)注，并要求臨床應(yīng)將生物與心理因素妥善結(jié)合治療疾病。精神心理對(duì)便利的作用復(fù)雜，長(zhǎng)期的社會(huì)因素或可影響患者心理，使之處于無意識(shí)、長(zhǎng)期的生理應(yīng)激狀態(tài)，從而限制下層功能，影響腦組織對(duì)情感中樞神經(jīng)的調(diào)解作用，加重便秘病情。張穎等[6]學(xué)者已經(jīng)證實(shí)，長(zhǎng)期、強(qiáng)烈的應(yīng)激情緒可改變結(jié)腸及小腸的正常運(yùn)動(dòng)功能，增加腸道敏感性，擾亂正常腸道環(huán)境，對(duì)便秘病情的發(fā)展起到重要作用。除此之外，有報(bào)道認(rèn)為[7-9]，功能性腸胃疾病發(fā)病機(jī)理存在共性，且機(jī)體腸胃感覺反應(yīng)與情緒之間存在顯著相關(guān)性。腸胃感覺反應(yīng)刺激腦干內(nèi)5-HT數(shù)量增加，從而影響大腦對(duì)情緒的控制能力，導(dǎo)致或加重抑郁情緒[10]。故而，臨床治療便秘基礎(chǔ)上加用適當(dāng)抗焦慮藥物，可顯著改善便秘伴情緒障礙患者的精神狀態(tài)，輔助療效。帕羅西汀是5-HT再攝取抑制劑，可顯著控制5-HT水平，從而治療抑郁情緒。帕羅西汀半衰期較短，不影響肝、腎、血管的正常功能，安全性較好，適用性較佳。乳果糖口服液是一種常用便秘藥物，具有較好的滲透性，可在短時(shí)間內(nèi)軟化堅(jiān)硬糞便，使其排出體外。

本文研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用帕羅西汀及乳果糖口服液的觀察組患者，其臨床治療總有效率為89.09%顯著高于對(duì)照組的67.2%(P<0.05)。提示，聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純治療，這與帕羅西汀藥性有關(guān)。帕羅西汀通過調(diào)節(jié)下丘腦5-HT，穩(wěn)定及保護(hù)腦調(diào)節(jié)能力，客觀上保護(hù)了腦組織對(duì)精神神經(jīng)功能的調(diào)解作用的同時(shí)，也成為乳果糖口服液調(diào)解腸道功能的重要傳遞介質(zhì)[11]。所以，帕羅西汀在改善便秘伴情緒障礙患者精神狀態(tài)，緩解抑郁癥狀的基礎(chǔ)上，輔助乳果糖口服液臨床療效，使得患者便秘癥狀總體得到改善[12]。觀察本文肛門直腸動(dòng)力指標(biāo)及直腸感覺功能指標(biāo)研究結(jié)果可知，治療后觀察組患者的直腸靜息壓、縮窄壓指標(biāo)、模擬大便括約肌凈減壓指標(biāo)與對(duì)照組相比無差異，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肛門括約肌壓力、直腸最低敏感量、直腸最大耐受量、直腸最大順應(yīng)性指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較有差異；提示，抗焦慮藥物可能通過松弛便秘患者盆地肌群肌肉，改善肌群緊張度，從而減少患者直腸的感覺閾值，優(yōu)化肛門直腸矛盾運(yùn)動(dòng)，最終提高直腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及順應(yīng)性。況雷雨等[13]研究認(rèn)為，便秘患者的直腸初始感覺閾值與患者焦慮、抑郁情緒等因素有關(guān)，當(dāng)患者處于情緒波動(dòng)較大或佳侶狀態(tài)時(shí)，機(jī)體直腸肛管運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著降低[14-16]，直腸蠕動(dòng)速度明顯下降。諸多研究結(jié)果認(rèn)為[17-19]，精神心理因素是影響便秘病情的重要因素，85%的長(zhǎng)期便秘病情均與精神心理因素有關(guān)。觀察本文研究HAMD評(píng)分結(jié)果可知，聯(lián)合治療的觀察組患者，其HAMD評(píng)分顯著低于同期治療的對(duì)照組。綜合本文研究結(jié)果表1、表2、表3、表4我們認(rèn)為，帕羅西汀在改善降低便秘伴情緒障礙患者抑郁心理的同時(shí)，協(xié)調(diào)直腸運(yùn)動(dòng)，提高肛門括約肌壓力，從而輔便秘療效。而便秘癥狀的緩解有可對(duì)抑郁、焦慮等情緒起到聯(lián)動(dòng)效應(yīng)[20]，改善便秘的患者情緒，從而形成一種良性互動(dòng)模式[15]。

綜上所述，在便秘患者中伴情緒障礙人數(shù)較多，絕大多數(shù)慢傳輸性便秘患者均有或輕或重的抑郁、焦慮等心理，這些負(fù)性心理是也便秘發(fā)病生理因素之一。臨床在治療慢傳輸性便秘患者時(shí)，應(yīng)盡快從單一藥物治療模式過渡到聯(lián)合治療模式，即不僅要對(duì)便秘癥狀采用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，還要對(duì)抑郁、焦慮等負(fù)性心理進(jìn)行診治。帕羅西汀可顯著改善便秘患者精神障礙現(xiàn)狀，從而打破便秘與精神障礙之間的惡性循環(huán)，調(diào)整情緒輔助乳果糖療效。同時(shí)，帕羅西汀的半衰期較短，安全性較高，對(duì)身體其他器官無明顯的破壞作用，可推薦應(yīng)用。