劉博文，包淑婷，楊亦青，倪媛，龐湘力，陳嬌，楊菁

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，約占育齡期女性的5%～10%[1-2]?；颊叱１憩F(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、稀發(fā)排卵或不排卵、高雄激素血癥、不孕、多毛、肥胖、胰島素抵抗等生殖功能和內(nèi)分泌異常，亦是心血管疾病、二型糖尿病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的高危因素[3]。PCOS所致的不孕癥在所有的不孕人群中約占30%，有研究表明，PCOS是排卵障礙不孕癥的最主要原因[4-5]，鑒于PCOS可對患者產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，此類不孕癥患者應(yīng)該盡早尋求醫(yī)療干預(yù)。

輔助生殖技術(shù)的發(fā)展為越來越多的不孕癥夫婦帶來了福音，但PCOS患者在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)過程中常表現(xiàn)為周期取消率高、卵巢高反應(yīng)、卵母細(xì)胞質(zhì)量差、卵巢過度刺激發(fā)生率高以及妊娠期并發(fā)癥多等特點(diǎn)[6]。針對這一現(xiàn)狀，一方面可以通過全胚胎冷凍和凍融胚胎移植(FET)技術(shù)，減弱超生理劑量的外源性促性腺激素對母體和胚胎的影響；另一方面，可以調(diào)整控制性促排卵(COS)方案，選擇一種既能明顯改善PCOS患者妊娠結(jié)局又不增加其并發(fā)癥發(fā)生率的COS方案。但有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET會顯著增加先兆子癇的發(fā)生[7]，因此，選擇合適的COS方案對于PCOS患者尤為重要。近年來，學(xué)者們就何種COS方案更適合于PCOS患者進(jìn)行了大量的探討。Mokhtar等[7]研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者使用拮抗劑方案COS可以獲得與長方案相似的臨床妊娠率，且卵母細(xì)胞質(zhì)量沒有差異。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案相比于長方案可以顯著降低PCOS患者的周期取消率和卵巢過度刺激發(fā)生率，更適合于PCOS患者[8-10]。Chen等[11]對比長方案、超長方案和拮抗劑方案用于PCOS患者的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，超長方案組患者的獲卵數(shù)、卵母細(xì)胞成熟率、優(yōu)胚率和移植胚胎數(shù)顯著高于長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)。最新的PCOS中國診療指南指出，PCOS患者是卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群，傳統(tǒng)的長方案不應(yīng)作為首選方案[1]。直至目前，學(xué)者們就何種COS方案更能使PCOS患者受益尚無定論。

近年來，我中心廣泛采用長方案、超長方案和拮抗劑方案作為PCOS患者進(jìn)行IVF/ICSI-ET助孕的選擇，現(xiàn)回顧性分析采用上述3種方案促排卵患者的臨床資料，分析比較各種COS方案用于PCOS患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)參數(shù)和助孕周期妊娠結(jié)局，旨在探討何種COS方案更適合于PCOS患者。

資料和方法

一、研究對象

選取2014年9月至2018年12月因PCOS導(dǎo)致不孕于武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診PCOS的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；(2)授精方式為IVF或ICSI；(3)僅納入第1個IVF/ICSI-ET周期；(4)COS方案為長方案、超長方案和拮抗劑方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他因素所致的不孕癥患者；(2)供卵周期者；(3)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者；(4)夫婦任何一方合并有染色體異常者；(5)行植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)者。本研究共納入883例患者，根據(jù)COS方案不同分為：長方案組(n=310)，超長方案組(n=219)和拮抗劑方案組(n=354)。

二、研究方法

1. 長方案：患者于COS前一月經(jīng)周期第2天開始口服避孕藥(達(dá)英-35，拜耳，德國)，于第19～22天開始每日肌肉注射短效促性腺激素激動劑(GnRH-a，0.1 mg，達(dá)必佳，輝凌，德國)0.1 mg/d，進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，連續(xù)應(yīng)用14～18 d后行陰道超聲和性激素水平檢查判斷是否達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<50 pmol/L，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，卵泡直徑<5 mm)。完全降調(diào)后，停用GnRH-a，開始進(jìn)行COS，每天肌肉注射重組人卵泡刺激素(r-FSH，果納芬，Merck Serono，瑞士)或尿促性腺激素(HMG，樂寶得，安徽新力藥業(yè))，啟動劑量為75～150 U/d，連續(xù)注射 3～4 d后行陰道超聲監(jiān)測和性激素水平測定，根據(jù)卵巢反應(yīng)性個體化調(diào)整用藥劑量。

2. 超長方案：患者口服避孕藥行人工周期治療一周期。停藥后月經(jīng)來潮第2天肌肉注射長效GnRH-a(貝依，珠海麗珠醫(yī)藥)3.75 mg，28～30 d后再次肌肉注射GnRH-a 3.75 mg，末次注射后28 d行超聲和性激素水平檢測是否達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)。完全降調(diào)后開始進(jìn)行COS，COS藥物、啟動劑量、監(jiān)測過程和藥物劑量調(diào)整同長方案。

3. 拮抗劑方案：患者于COS前一周期口服避孕藥預(yù)處理。停藥后月經(jīng)來潮第2天開始每天注射r-FSH或HMG 75～150 U，定期B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況和性激素水平以判斷卵巢反應(yīng)性，根據(jù)卵巢反應(yīng)性調(diào)整用藥劑量。當(dāng)卵泡直徑達(dá)14 mm時(shí)每天加用拮抗劑藥物(思則凱，Merck Serono，德國)0.25 mg，連續(xù)應(yīng)用至HCG日。

4. 取卵、胚胎培養(yǎng)和胚胎移植：當(dāng)B超監(jiān)測到有2個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時(shí)停止使用COS藥物，當(dāng)日晚8點(diǎn)肌肉注射人HCG(珠海麗珠醫(yī)藥，1 000 U/支)4 000～10 000 U誘導(dǎo)排卵，34～36 h后于超聲引導(dǎo)下行取卵術(shù)，細(xì)針穿刺抽取所有的直徑≥10 mm的卵泡。依據(jù)男方精液質(zhì)量，采用IVF或者ICSI技術(shù)授精，之后轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)液中進(jìn)行胚胎培養(yǎng)。受精70～72 h后觀察胚胎卵裂情況，根據(jù)Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)，根據(jù)卵裂球的大小、形態(tài)和碎片率等將胚胎分為Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅰ、Ⅱ級胚胎被定義為優(yōu)質(zhì)胚胎[13]。

5. 黃體支持和妊娠診斷：自取卵日開始進(jìn)行黃體功能支持，患者每天肌肉注射黃體酮油劑(浙江仙琚制藥)40 mg，口服達(dá)芙通(雅培，荷蘭)1片，tid。取卵術(shù)后第3～5天根據(jù)胚胎情況選擇優(yōu)質(zhì)胚胎或囊胚進(jìn)行胚胎移植，周期取消者停止黃體支持。胚胎移植后14 d抽取患者外周血檢測β-HCG，若β-HCG為陽性記為生化妊娠；移植后28 d行陰道超聲檢查，見孕囊和胎心搏動記為臨床妊娠，包括宮內(nèi)或?qū)m外妊娠。確診臨床妊娠者繼續(xù)黃體支持至孕10周。陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)異位妊娠或患者HCG升高但宮內(nèi)未見孕囊者記為異位妊娠，孕12周之前的胚胎丟失記為早期流產(chǎn)，孕12～28周的胚胎丟失記為中晚期流產(chǎn)。

6. 觀察指標(biāo)：包括：(1)患者的一般情況：年齡、不孕年限、不孕類型比例、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、bLH、bE2和竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)；(2)COS參數(shù)：HCG日E2、HCG日P水平、COS天數(shù)、Gn總劑量和HCG日子宮內(nèi)膜厚度；(3)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)：獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、2PN率、卵裂率、優(yōu)胚率、胚胎種植率和受精方式；(4)周期妊娠結(jié)局：周期取消率、臨床妊娠率、生化妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率和中晚期流產(chǎn)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

3組患者的年齡、不孕年限、bFSH、bLH、bE2、AFC和不孕類型比例等指標(biāo)比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、COS參數(shù)比較

3組患者的HCG日E2水平、HCG日P水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)和Gn總劑量等指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與長方案組相比，超長方案組的HCG日E2水平顯著降低，而HCG日子宮內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn總劑量顯著升高(P<0.05)；拮抗劑組的HCG日P水平顯著高于長方案組(P<0.05)。與超長方案組相比，拮抗劑方案組的HCG日E2水平、HCG日P水平顯著升高，而HCG日子宮內(nèi)膜厚度、COS天數(shù)、Gn總劑量顯著降低(P<0.05)(表2)。

表1 三組患者的一般情況比較[(-±s)，%]

表2 各組之間COS參數(shù)的比較(-±s)

三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與長方案組相比，超長方案組2PN率顯著降低，但胚胎卵裂率顯著升高(P<0.05)；拮抗劑方案組卵裂率和優(yōu)胚率均顯著高于長方案組(P<0.05)。超長方案組的胚胎種植率為37.6%，顯著高于長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)。3組患者的獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、受精方式比例組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 各組之間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[(-±s)，%]

四、周期妊娠結(jié)局比較

本研究中，長方案組共183個鮮胚移植周期，超長方案組123個周期，拮抗劑方案組192個周期。研究結(jié)果顯示，長方案組臨床妊娠率為41.5%，超長方案組為52.8%，拮抗劑方案組為35.9%，拮抗劑方案組臨床妊娠率顯著低于超長方案組(P<0.05)，超長方案組臨床妊娠率與長方案組相比無顯著性差異(P>0.05)；3組患者的周期取消率、生化妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率和中晚期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 各組之間周期妊娠結(jié)局的比較(%)

討 論

本文為回顧性的隊(duì)列研究，比較了長方案、超長方案和拮抗劑方案進(jìn)行COS的3組PCOS患者第1個IVF/ICSI-ET周期的COS參數(shù)和周期妊娠結(jié)局，旨在探討何種COS方案更適合于PCOS患者。

本研究中，3組患者的一般資料無顯著性差異，具有可比較性。超長方案組的HCG日E2水平顯著低于長方案和拮抗劑方案組，而COS天數(shù)、Gn總量、HCG日子宮內(nèi)膜厚度均顯著高于長方案組和拮抗劑方案組；超長方案組的胚胎種植率和臨床妊娠率顯著高于拮抗劑方案組，但3組患者的獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、周期取消率、生化妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率和中晚期流產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)。

目前臨床上存在的 COS 方案包括標(biāo)準(zhǔn)超長方案、長方案、拮抗劑方案、微刺激方案及未成熟卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)(IVM)等。傳統(tǒng)的長方案曾被廣泛應(yīng)用于IVF助孕人群，但應(yīng)用于PCOS患者常表現(xiàn)為周期取消率高、卵母細(xì)胞過多和OHSS發(fā)生率高等特點(diǎn)[3]，且指南指出PCOS患者是OHSS發(fā)生的高危人群，不推薦將長方案作為PCOS患者的常規(guī)選擇[1]。近年來許多學(xué)者就何種COS方案更適合于PCOS患者進(jìn)行了大量的研究。超長方案多應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥患者，后被提出可以用于PCOS患者，有助于改善患者的內(nèi)分泌狀態(tài)，且有研究表明超長方案可以獲得與長方案相似的妊娠結(jié)局[5，13]。邢蕊[14]通過對比超長方案和拮抗劑方案兩組PCOS患者的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)超長方案組患者的胚胎種植率和臨床妊娠率高于拮抗劑方案組，而COS天數(shù)和Gn總劑量高于拮抗劑組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；蔡文元等[15]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于卵巢高反應(yīng)人群，拮抗劑方案組與改良超長方案組相比，其胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均低于改良超長方案組，且其周期取消率和中重度OHSS發(fā)生率低于改良超長方案組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與本研究的結(jié)果一致。亦有學(xué)者將拮抗劑方案應(yīng)用于PCOS患者，但其對妊娠結(jié)局的影響目前仍有爭議[16-18]，目前普遍接受的觀點(diǎn)是拮抗劑方案COS可以獲得與長方案相同的妊娠結(jié)局，但可以降低患者的周期取消率和OHSS發(fā)生率。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，超長方案COS可以改善患者的內(nèi)分泌狀態(tài)。超長降調(diào)節(jié)方案可通過抑制黃體晚期內(nèi)源性FSH的上升，促進(jìn)卵泡發(fā)育的同步化，并且長效GnRH-a可降低盆腔中對胚胎產(chǎn)生毒性的白細(xì)胞介素1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)的濃度，改善盆腔內(nèi)環(huán)境而有利于胚胎著床[19]。超長方案COS過程中對垂體進(jìn)行了充分的降調(diào)節(jié)，有效的抑制了內(nèi)源性的LH峰，改善了患者的生殖內(nèi)環(huán)境，其FSH、LH、E2水平的下降導(dǎo)致COS過程中COS天數(shù)和Gn劑量的增加，亦可能是由于過早開始Gn促排導(dǎo)致。此外，還有研究表明，超長方案組HCG日子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)顯著優(yōu)于拮抗劑組。長效GnRH-a可直接作用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞，通過減少促進(jìn)有絲分裂因子的釋放及增加細(xì)胞凋亡，最終改善子宮內(nèi)膜的容受性[15，20]。因此推測超長方案組子宮內(nèi)膜容受性較好。而超長方案組的胚胎種植率的確較拮抗劑方案組顯著上升。

但本文尚存在以下的局限性：(1)有觀點(diǎn)認(rèn)為，拮抗劑方案COS時(shí)患者FET周期的成功妊娠率較高，而本研究未能納入患者FET周期的臨床數(shù)據(jù)，可能造成結(jié)果的不夠全面；(2)本文中未能分析患者更多的臨床資料，如活產(chǎn)率、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率以及新生兒缺陷發(fā)生率等指標(biāo)；(3)目前有觀點(diǎn)認(rèn)為口服避孕藥預(yù)處理可以影響子宮內(nèi)膜容受性，不推薦在鮮胚周期進(jìn)行胚胎移植[21-22]，但本研究中所有的患者均采用口服避孕藥預(yù)處理，并在鮮胚周期進(jìn)行胚胎移植，可能會對結(jié)局產(chǎn)生影響；(4)本研究為回顧性隊(duì)列研究，所選擇的COS方案依賴于主診醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的選擇，可能存在選擇性偏倚。

綜上，超長方案雖顯著增加了PCOS患者的COS天數(shù)和Gn總劑量，但也可使患者的臨床妊娠率顯著高于拮抗劑方案組。此外，超長方案組患者的臨床妊娠率也有高于長方案組的趨勢，雖然差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為超長方案更有利于PCOS患者。但鑒于本研究為回顧性研究，存在一定的選擇性偏倚，因此該結(jié)論尚需更高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究加以佐證。