沈朗，謝利嘉，史瀟，秋曉，華芮，陳東紅，王志堅(jiān)，全松

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖中心，廣州 510515)

一、引言

隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平的提高及婚育觀念的轉(zhuǎn)變，我國夫婦結(jié)婚年齡及生育年齡均大幅推遲，伴隨著高齡生育問題的逐漸凸顯和加重。近年來隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的飛速發(fā)展及生育新政策的出臺(tái)，許多高齡夫婦借助ART圓了為人父母的夢想，而由此也引發(fā)了一系列的道德、倫理乃至法律問題。目前，高齡女性患者的助孕問題已成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域焦點(diǎn)倫理問題。針對目前社會(huì)上關(guān)于高齡女性行輔助生殖所產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)、社會(huì)及倫理問題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)綜合中國生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各專家的意見，形成了高齡不孕女性輔助生殖臨床指南。然而，此前人們倫理關(guān)注的重點(diǎn)只在高齡女性上，而對于ART中的高齡男性患者的倫理關(guān)注甚少，亟需引起廣大ART工作者的思考及重視。因此，有必要對ART中高齡男性患者所帶來的倫理問題進(jìn)行深入思考。

二、輔助生殖中高齡男性生育現(xiàn)狀

多數(shù)研究認(rèn)為男性年齡超過40歲是生育的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，并且隨著年齡增長子代的健康風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[1]。研究顯示，美國高齡男性生育后代比例在過去30年間明顯增多，2014年30歲以下生育男性比2013年下降12%，30～44歲年齡段生育的男性比例上升2%～3%，45～49歲上升高達(dá)6%，50～55歲上升4%[2-3]。英國的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，近10年間35歲以下男性婚內(nèi)生育率從74%下降到60%，而35歲至54歲的父親從25%上升到40%[4]。國內(nèi)情況也不容樂觀，2010年全國人口普查資料顯示，男女結(jié)婚年齡推遲1.5歲，男性平均結(jié)婚年齡近27歲，生育年齡也相應(yīng)推遲[5]。有數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)ART中心就診男科患者中，40歲以上患者所占比例從19.5%(2015年)大幅增長到27.0%(2016年)，超過50歲的患者門診就診率也顯著增加[6]。

隨著我國生育政策的開放及ART的發(fā)展，加之國內(nèi)離婚率、再婚率的飆升及婚育觀念的改變，“老夫少妻”的現(xiàn)象在各ART機(jī)構(gòu)數(shù)見不鮮，有生育意愿及成功生育子代的高齡男性患者越來越多。此外，我國傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“老來得子”是福氣，是男性能力乃至社會(huì)地位的體現(xiàn)，許多六七十多歲老年男性通過ART成功得子的報(bào)道更加刺激了社會(huì)上關(guān)于高齡男性生育的沖動(dòng)及意愿。對于超過一般生育年齡的男性來說，他們不僅擔(dān)心自己的生育能力，而且更加關(guān)注ART的妊娠結(jié)局和孩子出生后的健康問題。然而，關(guān)于ART中高齡女性的研究及倫理關(guān)注較多，許多ART機(jī)構(gòu)也常規(guī)開展高齡女性生育的咨詢及評估，但對于高齡男性患者，其助育的生殖結(jié)局及子代健康風(fēng)險(xiǎn)研究甚少，也沒有專門針對高齡男性患者的咨詢、告知和評估體系。事實(shí)上，高齡男性患者的精子不僅存在質(zhì)量顯著下降、DNA損傷及突變率增加、染色體非整倍突變增高及表觀遺傳學(xué)變異等問題，且其子代出生缺陷及認(rèn)知神經(jīng)疾病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高[6]。由此也帶來了一系列的道德、倫理乃至法律層面的問題。

三、輔助生殖中高齡男性引發(fā)的倫理問題

(一)高齡男性自身權(quán)益的問題

生育權(quán)是指所有符合法定生育條件的自然人所擁有的決定是否生育以及如何生育的自由或資格[7]，是公民的基本人權(quán)之一。對于高齡男性而言，隨著年齡的增長，睪丸功能下降，精子數(shù)量、質(zhì)量及功能明顯降低，成功妊娠所需時(shí)間顯著延長。研究表明，超過35歲男性生育力較前略有下降，而39歲以后其生育力每年下降21%～23%[8]。雖然高齡男性患者生育力的下降可通過ART以實(shí)現(xiàn)其生育權(quán)，但這個(gè)過程中涉及到許多倫理問題。

首先，高齡男性在ART助育過程中出現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)率大幅增加。因心腦血管功能下降、肝腎功能不良、代償及應(yīng)激能力減低等身體機(jī)能的改變，許多高齡男性在助育過程中進(jìn)行身體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病、代謝綜合征乃至腫瘤的現(xiàn)象屢見不鮮。而對于這部分高齡男性而言，這些健康風(fēng)險(xiǎn)的增加并不會(huì)促使其審視自身健康權(quán)與生育權(quán)之間的平衡，反而進(jìn)一步刺激了其盡快生育的想法和決心。其次，隨著男性年齡升高，其精子遺傳及表觀遺傳學(xué)發(fā)生變異，導(dǎo)致其助育結(jié)局相對較差。有研究顯示，超過40歲男性其女方IVF受孕失敗的風(fēng)險(xiǎn)是小于30歲男性的1.7倍；研究認(rèn)為，男性年齡超過40歲與女性超過35歲類似，也是生育的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素[9]。通過分析接受卵子捐贈(zèng)的ART結(jié)局發(fā)現(xiàn)，隨著男性年齡升高，其胚胎著床率、妊娠率、活產(chǎn)率明顯下降，而流產(chǎn)率上升[9]。高齡男性患者助育的高風(fēng)險(xiǎn)和低成功率，及反復(fù)治療和不良妊娠結(jié)局將給夫妻雙方帶來身體和心理的雙重創(chuàng)傷。最后，高齡男性一般雖取得一定的社會(huì)地位及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，但較差的助孕結(jié)局決定了多次助孕耗費(fèi)不菲，且如助孕成功，其子代未來的撫養(yǎng)和教育問題又是另一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。故此，這部分高齡男性患者將不得不在嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及生活壓力下繼續(xù)努力工作以確保穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，不利于其身體健康及生活質(zhì)量。

由此可見，由于高齡助育的高風(fēng)險(xiǎn)及養(yǎng)育子女的艱難性，高齡男性需以生命健康和生活質(zhì)量為代價(jià)以實(shí)現(xiàn)其生育權(quán)，導(dǎo)致其生育權(quán)與生命權(quán)、健康權(quán)及幸福權(quán)等產(chǎn)生沖突。

(二)高齡男性妻子權(quán)益的問題

研究顯示，高齡男性精子的DNA碎片率、突變率、染色體非整倍突變率均上升，且存在表觀遺傳學(xué)改變[6]。這些改變使基因組復(fù)制過程中對堿基交換、微缺失和微重復(fù)等錯(cuò)誤更加敏感，從而影響蛋白質(zhì)翻譯及功能，導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良、流產(chǎn)及其他負(fù)面影響[10]。一項(xiàng)回顧性研究表明，控制女方的年齡及其他相關(guān)因素后，隨著男性年齡的增加，其妻子的自然流產(chǎn)率也隨之增加[11]。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，男方年齡是其妻子發(fā)生自然流產(chǎn)概率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡大于45歲男性是小于25歲男性的2倍[12]。

助育過程中高齡男性患者精子的遺傳及表觀遺傳學(xué)變異引起的胚胎發(fā)育不良、自然流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局主要由其妻子承擔(dān)。不僅如此，其妻子還需要承擔(dān)后續(xù)醫(yī)療處理(如清宮術(shù))、反復(fù)促排治療、多次手術(shù)等后果。這無疑會(huì)對其妻子造成身體及心理上的巨大傷害，不利于其妻子的生命健康權(quán)及幸福權(quán)，也給家庭關(guān)系帶來隱患。

(三)高齡男性子代權(quán)益的問題

1. 子代的健康風(fēng)險(xiǎn)：近期研究顯示，高齡男性子代近期及遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)包括：認(rèn)知神經(jīng)疾病(如孤獨(dú)癥、雙向性精神障礙、精神分裂癥)、常染色體顯性遺傳病(如軟骨發(fā)育不全、阿佩爾綜合征、成骨不全、眼癌)、先天性疾病(如無腦兒、大血管錯(cuò)位、先天性心室間隔缺損、房室間隔缺損、神經(jīng)管缺損)及其他疾病(如神經(jīng)性失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤)等[4]。國內(nèi)亦有文章綜述了高齡男性生育增加子代健康風(fēng)險(xiǎn)，如出生缺陷、染色體遺傳病、精神認(rèn)知障礙疾病、腫瘤、多發(fā)性硬化及肥胖等[13]。

高齡男性患者子代健康風(fēng)險(xiǎn)的增加，使得生殖工作者在解決高齡男性患者生育權(quán)問題的同時(shí)，更要從倫理方面著重關(guān)注保護(hù)子代安全性及子代權(quán)益的問題。保護(hù)后代原則作為輔助生殖倫理學(xué)中核心要素之一，在出生之前其子代權(quán)益體現(xiàn)為胎兒權(quán)益。胎兒因具有發(fā)育成人的潛能而被界定為潛在的人，作為潛在的權(quán)益主體應(yīng)當(dāng)享有最基本的生命權(quán)和健康權(quán)[14]。而在出生后，子代權(quán)益則表現(xiàn)為兒童權(quán)益，兒童作為國際上公認(rèn)的特殊保護(hù)群體，應(yīng)享有優(yōu)先于成人的生命權(quán)、健康權(quán)及發(fā)展權(quán)。由此可見，高齡男性患者生育權(quán)的實(shí)現(xiàn)是以其子代近期及遠(yuǎn)期的健康風(fēng)險(xiǎn)增加為代價(jià)，造成高齡男性生育權(quán)與其子代出生前后的生命健康權(quán)益和發(fā)展權(quán)之間的矛盾。

2. 子代的社會(huì)問題：高齡男性生育不僅會(huì)造成子代健康風(fēng)險(xiǎn)的增加及子代權(quán)益的損害，也會(huì)給子代的親子關(guān)系、成長環(huán)境、心理健康、情感障礙乃至自殺傾向等造成不可忽視的影響。研究顯示，高齡父母和孩子的感情距離可能會(huì)加大，交流也會(huì)出現(xiàn)障礙，當(dāng)父母親年齡大于45歲時(shí)，親子關(guān)系更容易受到?jīng)_擊。父母與子代間年齡差距過大可能會(huì)加劇親子間價(jià)值觀、信念、興趣等方面的差異，子代更容易誤解和不滿其父母，評價(jià)也更消極。有研究報(bào)道，與父親年齡差距大于40歲的子代在青少年時(shí)期對父親的評價(jià)要比年輕父親(30～39歲)的孩子對父親的評價(jià)低[15]。高齡才成為父親勢必面臨著子代還未成年，父親就已垂垂老矣，可能無法保證將其撫養(yǎng)成年的困境，這也影響了子代正常的成長環(huán)境，影響其發(fā)展權(quán)。

我國傳統(tǒng)觀念及法律法規(guī)均規(guī)定子代有贍養(yǎng)父母的義務(wù)。高齡男性的子代在上大學(xué)或工作時(shí)，一方面要兼顧其自身發(fā)展，另一方面又要照顧上了年紀(jì)的父母親，這對于其子代很大程度上是一種過度的心理負(fù)擔(dān)。有研究指出，一個(gè)高齡父母的孩子不得不照顧他們年長的父母，導(dǎo)致其比同齡人成熟得更快，有更高的抑郁和行為問題的幾率，同時(shí)更容易受到壓力和焦慮的影響[16]。作者指出，高齡父母的孩子對父母健康狀況的擔(dān)憂可能會(huì)導(dǎo)致他們普遍缺乏安全感，并引起其他許多情感障礙，如孤僻、社交問題和感情問題等。

此外，有學(xué)者認(rèn)為，孩子20歲之前失去父親的風(fēng)險(xiǎn)在父親初次生育孩子的年齡大于55歲時(shí)急劇增加[17]。對于孩子來說，失去雙親是難以磨滅的創(chuàng)傷，對其日后的教育、健康、壽命等的影響非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，幼小學(xué)齡前失去父母是其成年后需要心理健康咨詢或者治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素[18]。還有幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)子代自殺率和自殺傾向的增加與父母的死亡有關(guān)[19]。一般來說，子代在學(xué)齡前失去父親與年老時(shí)失去父親相比，造成其自殘或服毒住院的風(fēng)險(xiǎn)更高；學(xué)齡前失去母親會(huì)增加男性子代的自殺風(fēng)險(xiǎn)，尤其是非自然死亡情況下，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。但無論是失去父親還是母親，另一個(gè)父母的存在并沒有被證實(shí)對孩子有保護(hù)作用從而降低風(fēng)險(xiǎn)[20]。

(四)高齡男性與社會(huì)公益的問題

在1994年開羅的國際人口與發(fā)展會(huì)議中提出：個(gè)體或者夫婦在實(shí)現(xiàn)生育權(quán)的同時(shí)也應(yīng)考慮到他們自身及孩子將來的生存問題，以及他們對社會(huì)應(yīng)盡的義務(wù)[21]。這從社會(huì)公益性角度規(guī)定了個(gè)體或夫婦對孩子及整個(gè)社會(huì)的義務(wù)。高齡男性在享有生育權(quán)利、做出生育決定的同時(shí)，更應(yīng)該謹(jǐn)記及衡量伴隨而來的自身能否履行“為人父”的義務(wù)。同時(shí)，還應(yīng)從社會(huì)公益性方面考量是否會(huì)給社會(huì)增加額外的負(fù)擔(dān)。一方面，高齡男性助育結(jié)局較年輕男性差，勢必會(huì)更多地占用有限的社會(huì)資源和醫(yī)療資源，如生殖醫(yī)學(xué)中心、產(chǎn)前診斷、新生兒監(jiān)護(hù)病房等，這將影響社會(huì)其他成員的利益，不利于醫(yī)療資源的社會(huì)分配；另一方面，如前所述，高齡男性助育增加了子代健康風(fēng)險(xiǎn)，影響出生人口素質(zhì)及質(zhì)量，危及人類未來的利益。此外，高齡男性的子代成長環(huán)境存在變故，生存壓力較大，不僅影響子代個(gè)體的發(fā)展，也會(huì)帶來沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。上述問題都不利于人類社會(huì)的生存和健康發(fā)展。因此，從社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展及社會(huì)公眾利益角度，為合理配備珍貴的醫(yī)療資源，輔助生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對高齡男性進(jìn)行助育治療時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊，避免高齡男性生育權(quán)與社會(huì)公序良俗間產(chǎn)生不可調(diào)和的矛盾。

四、輔助生殖中高齡男性助育的倫理對策

(一)做好充分告知及知情同意

目前，各ART機(jī)構(gòu)在高齡女性進(jìn)行ART助孕之前，會(huì)進(jìn)行詳盡的關(guān)于成功率、妊娠結(jié)局、子代風(fēng)險(xiǎn)等的知情告知及評估，而對于高齡男性患者，一般只要精液檢查結(jié)果無顯著異常即認(rèn)為其生育能力保存良好，而忽視了高齡男性生育導(dǎo)致的自身權(quán)益、配偶權(quán)益、子代權(quán)益乃至社會(huì)公益等一系列倫理問題。因此，ART工作者要積極提高自身素養(yǎng)，在尊重高齡男性患者生育權(quán)的同時(shí)，為患者進(jìn)行個(gè)體化的生育風(fēng)險(xiǎn)評估、倫理評估及知情同意，幫助高齡男性患者權(quán)宜生育權(quán)與自身、配偶、子代及社會(huì)之間的平衡。建議從以下三個(gè)方面對高齡男性患者進(jìn)行告知和咨詢：(1)失去父親對其子代帶來的潛在負(fù)擔(dān)；(2)其子代在相對年輕的成長階段照顧年邁的父母所帶來的情感和其他負(fù)擔(dān)；(3)高齡男性精子增加子代已知和未知的遺傳和健康風(fēng)險(xiǎn)。此外，正如美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)倫理委員會(huì)關(guān)于育兒能力和提供生育服務(wù)的文件中所概述的那樣，生殖工作者可依據(jù)他們對未來子代的評估，而具有拒絕提供治療的權(quán)力[22]。

(二)遵守倫理原則，完善倫理監(jiān)督

在對高齡男性患者進(jìn)行助育的過程中，ART工作者要恪守輔助生殖倫理原則和相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格按規(guī)定流程進(jìn)行切實(shí)有效的診療操作，防止ART技術(shù)走入歧途，危害婚姻、家庭和社會(huì)。首先，從有利于患者原則出發(fā)，盡可能幫助高齡男性患者實(shí)現(xiàn)生育權(quán)。其次，貫徹知情同意原則，對高齡男性患者進(jìn)行詳盡的知情告知，充分告知其助育成功率、妊娠結(jié)局、子代風(fēng)險(xiǎn)等。再次，從保護(hù)后代原則出發(fā)，應(yīng)對高齡男性患者子代的健康風(fēng)險(xiǎn)、成長環(huán)境、心理健康等進(jìn)行評估，必要時(shí)保留拒絕提供治療的權(quán)力。最后，在對高齡男性患者進(jìn)行助育時(shí)，要兼顧社會(huì)公益性原則，避免有限醫(yī)療資源的不合理利用。

目前，因我國輔助生殖倫理原則較為籠統(tǒng)，社會(huì)各界對此的解讀各異。例如，“有利于患者原則”并未指出當(dāng)父親的生育權(quán)與子代生命健康權(quán)益相沖突時(shí)，該如何進(jìn)行衡量和選擇，這就使得ART工作者在具體如何維護(hù)患者利益的問題上感到困惑。因此，生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)需要充分發(fā)揮其倫理監(jiān)督的作用。首先，當(dāng)患者生育權(quán)與生命健康權(quán)益不一致甚至矛盾難以調(diào)和時(shí)，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)應(yīng)該以優(yōu)先生命健康權(quán)為原則，指導(dǎo)ART實(shí)施。其次，在實(shí)現(xiàn)高齡男性患者的助育要求時(shí)，生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)應(yīng)充分考慮到患者之外其他主體(如其配偶、子代、社會(huì)等)的權(quán)益能否得到保障，要以利益最優(yōu)化為目的，以公平公正為準(zhǔn)繩，在充分討論、全面考慮、綜合衡量的基礎(chǔ)之上，本著對患者負(fù)責(zé)、對社會(huì)負(fù)責(zé)、對未來負(fù)責(zé)的精神，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出合理的決策[23]。另外，我國各ART中心生殖倫理委員會(huì)的水平參差不齊，相關(guān)倫理知識(shí)及培訓(xùn)不足，其內(nèi)部成員發(fā)揮的作用也不平衡[24]。為提高生殖倫理委員會(huì)倫理監(jiān)督及解決倫理問題的能力，成員中應(yīng)配備一名資深的生殖醫(yī)學(xué)專家，同時(shí)加強(qiáng)各委員的輔助生殖倫理知識(shí)培訓(xùn)，從而保障倫理監(jiān)督的公平和客觀性，充分發(fā)揮生殖倫理委員會(huì)職能。

(三)健全相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范

目前，我國ART可循的規(guī)范僅限于十幾年前原衛(wèi)生部制定的相關(guān)辦法、法規(guī)和原則，法律規(guī)章尚不完善，局限性日益凸顯，亟待發(fā)展。如未明確該技術(shù)是否可用于高齡乃至老齡男性等生育主體，由于無據(jù)可循，ART機(jī)構(gòu)難以拒絕這些患者的助孕要求。其次，衛(wèi)生行政管理部門規(guī)章制度不完善，約束力薄弱，無法有效約束地下試管機(jī)構(gòu)乃至ART機(jī)構(gòu)及人員的違法違紀(jì)行為，也沒有一部詳實(shí)的針對ART管理、實(shí)施以及權(quán)益保障等各個(gè)具體層面的法律[25]。由于立法層級較低，無法在賦予公民生育權(quán)的同時(shí)，有效約束生育主體做到“負(fù)責(zé)任地生育”，盡到其對子代、配偶及社會(huì)的義務(wù)。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)出臺(tái)了高齡女性行輔助生殖的專家共識(shí)及指南，規(guī)定行ART助孕的女方年齡不得超過52歲，但對于ART中的高齡男性，卻并無相關(guān)指南或共識(shí)規(guī)定其年齡限制。因此，在法律法規(guī)或行業(yè)規(guī)范上，應(yīng)對高齡男性生育主體的資格有所規(guī)范，促進(jìn)高齡男性患者ART助育的健康、有序發(fā)展。