支海明 查清 程小輝 金傳德 桂兆康

中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 246003

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種最常見的惡性腫瘤，分為乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、濾泡狀甲狀腺癌（follictalar thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）以及兩者的混合型。DTC約占全部甲狀腺癌的90%，生物學(xué)特點為惡性程度較低，腫瘤進展緩慢，多數(shù)患者通過治療后生存期較長[1-2]。近十多年的各項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，DTC全世界發(fā)病率均呈明顯上升趨勢[3-6]，需要格外引起人們的重視。目前我國DTC的治療規(guī)范[7]和2015版美國甲狀腺學(xué)會（American Thyroid Association, ATA）[8]發(fā)布的甲狀腺治療指南中推薦手術(shù)+131I+TSH抑制治療的規(guī)范化綜合治療模式。隨著國內(nèi)DTC診治標(biāo)準(zhǔn)以及2015版ATA指南[8]的發(fā)布，DTC的規(guī)范化診治水平已經(jīng)得到明顯提高。本研究通過觀察DTC患者的131I臨床治療效果以及在治療過程中存在的一些不規(guī)范現(xiàn)象，并結(jié)合“皖西南地區(qū)核醫(yī)學(xué)規(guī)范化治療與診斷”學(xué)習(xí)班發(fā)放的調(diào)查表進行總結(jié)分析，以期提高DTC規(guī)范化及個體化的診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月至2018年7月我院因DTC手術(shù)后接受131I治療的患者219例，其中男性48例、女性171例，年齡22~68（44.6±5.4）歲。按病理結(jié)果分為PTC患者152例、FTC患者47例、PTC合并FTC（混合型）患者20例。按有無轉(zhuǎn)移分為無轉(zhuǎn)移183例和發(fā)生轉(zhuǎn)移36例（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺術(shù)后病理結(jié)果為DTC。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺術(shù)后病理結(jié)果為微小乳頭狀癌以及有131I 治療禁忌癥的患者。治療前所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

①接受131I（由中國原子高科股份有限公司生產(chǎn)）治療的DTC患者術(shù)后4周內(nèi)不再服用左旋T4直至131I治療結(jié)束或131I治療前停藥3~4周，使內(nèi)源性TSH≥30 mU/L。采用無碘飲食，避免使用含碘藥物及造影劑，對使用造影劑行CT檢查者，至少在CT檢查3個月后進行131I治療。治療前1周完成相關(guān)檢查，如檢測游離T3、游離T4、TSH、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）水平、甲狀腺的攝碘率，以及采用頸部彩超、胸部CT平掃等排除治療禁忌癥、評估轉(zhuǎn)移情況、確定131I治療劑量。清甲131I治療劑量為1.85~3.70 GBq（50~100 mCi），清灶131I治療劑量為6.85~7.40 GBq（150~200 mCi）。

患者一次性空腹口服131I，服藥后即進入防輻射隔離病房。服藥后第5天進行131I全身掃描，對131I治療效果進行隨訪評估，好轉(zhuǎn)但未達滿意者需再次行131I治療，療效滿意或無效者可終止治療。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：所有患者治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效（包括死亡）。131I治療4~6個月，無轉(zhuǎn)移患者若診斷性全身碘掃描無甲狀腺組織顯影, 且甲狀腺攝131I率<1%，提示清甲完全，隨訪Tg<1 μg/mL為治愈，有轉(zhuǎn)移患者在全身碘掃描及CT掃描檢查后，病灶消失無異常放射性攝取灶為治愈；在全身碘掃描及CT掃描檢查后，病灶仍然存在，但有明顯縮小或減少，放射性攝取也有相應(yīng)減低為好轉(zhuǎn)；病灶增大增多或病情加重為無效。有效率=治愈+好轉(zhuǎn)。

②對經(jīng)131I治療的219例DTC患者按規(guī)范化治療（手術(shù)+131I+TSH抑制治療）和非規(guī)范治療（治療過程中存在二次手術(shù)、放療或化療，淋巴結(jié)清掃不徹底，TSH和Tg水平控制以及隨訪不規(guī)范）結(jié)果進行調(diào)查分析。

1.3 調(diào)查方法

①2018年6月18日安慶市核醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心（掛靠我院）舉辦“皖西南地區(qū)核醫(yī)學(xué)規(guī)范化治療與診斷”學(xué)習(xí)班，對參加學(xué)習(xí)班的31家醫(yī)院的參會者發(fā)放調(diào)查表，調(diào)查基層醫(yī)院醫(yī)師對DTC規(guī)范化治療知識的掌握程度。共收集調(diào)查表269份，剔除無效調(diào)查表，篩選出有效調(diào)查表218份納入分析。

②調(diào)查表的基本內(nèi)容包括醫(yī)院名稱和級別、醫(yī)師所在科室和職稱、醫(yī)院是否有核醫(yī)學(xué)科、是否有放射性核素治療門診及病房等基本情況；DTC的診療知識內(nèi)容包含DTC的手術(shù)方式、131I治療、TSH、Tg控制水平以及隨訪的時間等。題型為20道選擇題，每題1分。

1.4 隨訪

采用門診隨訪，隨訪時長為12個月，從清甲末次治療出院當(dāng)日為隨訪起始日，以出院后12個月或病死日作為截止日期。隨訪包括Tg水平的監(jiān)測、甲狀腺功能檢查、甲狀腺攝碘率、影像學(xué)檢查，確定是否進行清甲鞏固治療。根據(jù)2015版ATA指南[8]，若TSH<1 mIU/L可終止清甲治療。隨訪時應(yīng)記錄甲狀腺組織殘留、復(fù)發(fā)及藥物不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果

術(shù)后219例DTC患者131I治療效果見表1。由表1可見，PTC、FTC、PTC合并FTC的治療有效率分別為99.3%（151/152）、95.7%（45/47）、100%（20/20），平均有效率為98.6%（216/219）；無轉(zhuǎn)移的有效率為100%（183/183）、發(fā)生轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)+遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的有效率為91.6%（33/36）。

經(jīng)131I治療的219例DTC患者中，183例患者全身131I掃描為陰性（未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶），Tg隨訪陰性；34例轉(zhuǎn)移患者病情控制穩(wěn)定，1例無效，1例死亡（死亡原因為重度骨髓抑制）。在治療過程中發(fā)現(xiàn)57例患者存在治療不規(guī)范現(xiàn)象，其中38例患者經(jīng)二次手術(shù)后再行131I治療（7例單側(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、6例鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院甲狀腺術(shù)后病理結(jié)果為DTC），7例轉(zhuǎn)移患者經(jīng)放療或放療后再行手術(shù)+131I治療，8例“清甲”后頸部發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例因TSH抑制不到位而發(fā)生轉(zhuǎn)移，2例（外院）未行Tg及TgAb的定期監(jiān)測而發(fā)生轉(zhuǎn)移。

表1 219例DTC患者131I治療效果（%）Table 1 Therapeutic effect of 219 cases of DTC after 131I theropy (%)

2.2 調(diào)查結(jié)果

DTC規(guī)范化診療知識調(diào)查結(jié)果顯示，安慶地區(qū)基層醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科僅有2家，開展門診、放射性核素治療及有住院病房的醫(yī)院只有我院1家。近90%（189/218）的人員能夠回答DTC需要手術(shù)治療，近50%（107/218）的人員能夠回答DTC需要手術(shù)+TSH抑制治療，僅有不到30%（62/218）的人員能正確回答手術(shù)+131I+TSH抑制治療是規(guī)范化治療DTC的綜合手段。

2.3 隨訪結(jié)果

219 例DTC患者經(jīng)131I治療后Tg的隨訪結(jié)果：Tg=（321.81±177.62）μg/mL，陰性187例、陽性32例，TgAb=（1089.71±946.35）U/mL?；颊呔磿r行TSH抑制治療，TSH水平控制均較理想。門診患者甲狀腺攝碘率檢查結(jié)果均<1%，影像學(xué)檢查多數(shù)為陰性。通過隨訪再次行131I治療的患者為27例。門診隨訪患者無復(fù)發(fā)和藥物不良反應(yīng)，失訪3例。

3 討論

DTC規(guī)范化治療正在全國有條不紊地推進中，但安慶地區(qū)基層醫(yī)院DTC規(guī)范化治療還存在不小的困難，目前有50% DTC患者未得到專業(yè)的治療和隨訪，其原因與以下因素有關(guān)。①基層醫(yī)院缺少核醫(yī)學(xué)科：據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果顯示，安慶地區(qū)只有2家醫(yī)院成立了核醫(yī)學(xué)科（且只有我院核醫(yī)學(xué)科有治療門診和病房），縣級醫(yī)院均未設(shè)立核醫(yī)學(xué)科，這也導(dǎo)致了基層醫(yī)院許多醫(yī)生及患者無法了解到DTC規(guī)范化治療的信息。②經(jīng)濟原因：基層醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科開展建設(shè)放射性核素治療病房有一定的困難，其原因主要是核醫(yī)學(xué)科從事的是開放型放射性工作，放射性核素治療病房的格局及裝修要符合放射性防護標(biāo)準(zhǔn)[10]，而且場所裝修以及防護設(shè)備的費用投入非常大，辦理衛(wèi)生、公安和環(huán)保部門等各項相關(guān)許可證的手續(xù)復(fù)雜。③基層醫(yī)院甲狀腺外科醫(yī)師對指南解讀不精：基層醫(yī)院的醫(yī)師對DTC專業(yè)知識掌握不足，不少外科醫(yī)師仍在缺乏相應(yīng)手術(shù)指征的情況下做部分切除或一側(cè)腺葉加對側(cè)次全切除術(shù)，甚至在快速冰凍結(jié)果為DTC且需要進行淋巴結(jié)清掃時，術(shù)中仍未行淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺率低，各醫(yī)院診斷水平差異較大，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也在開展甲狀腺手術(shù)。這些不規(guī)范的手術(shù)方式常常導(dǎo)致治療不足或過度治療。④隨訪過程不規(guī)范、缺乏隨訪概念和常識：DTC的隨訪在基層醫(yī)院較亂，有的在普通外科進行隨訪，有的在甲乳外科，有的在腫瘤科，還有的在放療科，其主要原因是基層醫(yī)院未設(shè)立專門的核醫(yī)學(xué)科。2015 版ATA指南[8]建議對患者進行實時動態(tài)風(fēng)險評估，即在初始治療后的長期隨訪中，應(yīng)根據(jù)患者初始治療的結(jié)果，綜合平衡每例患者隨訪和治療策略的利弊，決定患者隨訪的次數(shù)和時間、體檢項目、TSH抑制程度等。但許多患者因各種各樣的原因未規(guī)范化隨訪，常出現(xiàn)隨訪時程不足，未達到終止清甲的指征即失訪，并存在應(yīng)有的隨訪項目實施不全面，導(dǎo)致對甲狀腺組織殘留、復(fù)發(fā)與藥物不良反應(yīng)情況掌握不清。因而，有少數(shù)患者因隨訪不及時而導(dǎo)致病情進展或惡化。

通過調(diào)查結(jié)果我們得知，基層醫(yī)院多數(shù)醫(yī)師對DTC的疾病認(rèn)識不足，部分外科醫(yī)師對手術(shù)風(fēng)險掌控不嚴(yán)，并且還存在著對甲狀腺結(jié)節(jié)過度手術(shù)以及部分腫瘤醫(yī)師對DTC進行放化療的現(xiàn)象，因此提高相關(guān)醫(yī)師對ATA指南的認(rèn)知度和執(zhí)行手術(shù)規(guī)范的依從性及主動性顯得至關(guān)重要。同時，基層醫(yī)院需嚴(yán)格執(zhí)行治療制度，減少或杜絕不規(guī)范治療現(xiàn)象的發(fā)生。

DTC患者的治療既要規(guī)范化治療同時也要結(jié)合個體化治療的原則[11]，如清甲和清灶治療的個體化劑量等。DTC患者的隨訪主要是監(jiān)測TSH、Tg和TgAb的水平。TSH抑制治療是在術(shù)后給予DTC患者超過生理需求指標(biāo)量的左甲狀腺素鈉片，以抑制垂體分泌TSH，從而達到抑制DTC腫瘤細(xì)胞的生長，降低TSH依賴性甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的目的[12]。2015版ATA指南[8]建議對DTC患者應(yīng)進行實時動態(tài)的風(fēng)險評估，也就是在初始治療后的長期隨訪過程中，應(yīng)根據(jù)患者在初始治療后的療效反應(yīng)，決定每例患者的隨訪時間和治療策略。

雖然DTC是相對惰性的腫瘤，但其仍然存在著發(fā)病率和病死率增加的趨勢[13]，這也是我們基層核醫(yī)學(xué)醫(yī)師必須面對的現(xiàn)實。基層醫(yī)院對DTC的規(guī)范化治療應(yīng)盡快與各個“三甲”醫(yī)院的規(guī)范化相統(tǒng)一，縮小各地區(qū)和專業(yè)間的差距，積極開展多層次理論學(xué)習(xí)班，推廣最新指南及新技術(shù)的應(yīng)用，加強基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的溝通交流，重視分級診療等，同時加強131I治療DTC效果的宣傳。要學(xué)會善于學(xué)習(xí)和掌握指南規(guī)范，不斷更新知識，加強規(guī)范診療意識，從而避免不規(guī)范的診療行為發(fā)生，讓患者從中獲益。現(xiàn)在基層醫(yī)院在DTC規(guī)范化治療中確實還存在一些困難，但隨著國家醫(yī)療體制改革以及臨床上治療DTC的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，可以預(yù)見的是DTC患者規(guī)范化的臨床治療效果必然會越來越好。