踝骨位置特殊， 其關(guān)節(jié)面雖小， 但承重卻遠(yuǎn)大于其他骨骼［1］。 踝關(guān)節(jié)骨折多因車禍、 高處墜落等間接暴力沖擊所致， 其中后踝大塊骨折是骨折超過關(guān)節(jié)面25%的后踝骨折， 因后踝是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)， 骨折后如治療不當(dāng)， 骨折斷端復(fù)位不良，極易造成踝關(guān)節(jié)功能障礙。 研究顯示， 后踝大塊骨折多采用固定療法予以治療， 但固定時(shí)間、 固定方式的選擇仍是研究人員爭(zhēng)議的焦點(diǎn)［2］。 為此， 筆者于本研究中對(duì)比觀察了微型鋼板內(nèi)固定與空心釘內(nèi)固定治療后踝大塊骨折患者的臨床療效以及對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響， 以期為后踝大塊骨折的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共60 例， 均為2017 年11 月至2018年12 月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的后踝大塊骨折患者， 按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組（30例） 與對(duì)照組（30 例）， 其中觀察組男性14 例、女性16 例， 年齡（43.14 ±6.79） 歲， 致傷原因?yàn)檐嚨溦? 例、 高處墜落者9 例、 扭傷者16 例； 對(duì)照組男性15 例、 女性15 例， 年齡（42.52 ±6.83）歲， 致傷原因?yàn)檐嚨溦? 例、 高處墜落者8 例、 扭傷者18 例。 兩組患者性別及致傷原因分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)， χ2＝0.067 及0.288， P ＝0.796及0.866， P 均＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 年齡對(duì)比采用t 檢驗(yàn)， t ＝0.353， P ＝0.726， P ＞0.05， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1） 經(jīng)CT 檢查確診為后踝大塊骨折者； （2）骨折處無夾層骨塊者； （3） 骨折累及脛距關(guān)節(jié)面＞25%， 且下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定， 累及脛骨關(guān)節(jié)面10%以上者； （4） 患者及其家屬知情同意， 并自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1） 有手術(shù)禁忌證者； （2） 患有精神疾病，無法配合治療者； （3） 入選前接受過類似治療者；（4） 未滿18 周歲者。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組： 患者取仰臥位， 行連續(xù)硬膜外麻醉后， 常規(guī)消毒、 鋪巾； 縱向切開分離外踝斷端軟組織， 清除嵌頓組織及骨折端積血， 復(fù)位后踝骨折部位后， 予以克氏針暫時(shí)固定； 繼而在C 型臂X 線機(jī)透視下采用微型鋼板［山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn)， 魯威食藥監(jiān)械（準(zhǔn)） 字2011 第1100004號(hào)］ 擠壓復(fù)位， 并加壓固定； 固定后， 關(guān)閉切口。

對(duì)照組： 患者取仰臥位， 行連續(xù)硬膜外麻醉后， 常規(guī)消毒、 鋪巾； 縱向切開分離外踝斷端軟組織， 清除嵌頓組織及骨折端積血， 復(fù)位后踝骨折部位后， 予以克氏針暫時(shí)固定； 繼而在C 型臂X 線機(jī)透視下安裝兩顆直徑為4.0 mm 的空心釘［合肥市五洋醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)， 皖合食藥監(jiān)械（準(zhǔn)） 字2011第1100155 號(hào)］ 固定； 固定后， 關(guān)閉切口。

術(shù)后， 指導(dǎo)患者進(jìn)行腳趾活動(dòng)， 促進(jìn)血液循環(huán)； 進(jìn)行直腿抬高功能鍛煉， 預(yù)防股四頭肌萎縮及骨折端水腫粘連。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者后踝固定效果、 手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、 住院時(shí)間及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

后踝固定效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： X 線檢查顯示后踝移位＜2.0 mm 為優(yōu)； X 線檢查顯示后踝移位＜5.0 mm且≥2.0 mm 為良； X 線檢查顯示后踝移位≥5.0 mm為差［3-4］。

分別于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì) （American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS） 踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分： 包含疼痛、 自主活動(dòng)和支撐情況、 地面步行能力、 最大步行距離、 反常步態(tài)、 前后活動(dòng)、 后足活動(dòng)、 踝-后足穩(wěn)定性及足部對(duì)線9 個(gè)方面， 總分為100 分， 分?jǐn)?shù)越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好， 反之則表明踝關(guān)節(jié)功能越差。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 采用t 檢驗(yàn)或t＇檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)； 均以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者后踝固定效果對(duì)比

術(shù)后， 觀察組患者中后踝固定效果評(píng)為差者5例， 良者14 例， 優(yōu)者11 例； 對(duì)照組患者中后踝固定效果評(píng)為差者10 例， 良者12 例， 優(yōu)者8 例。 兩組患者后踝固定效果對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)， Mann-Whitney U ＝317.500， Z ＝-2.112， P ＝0.035， P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組， 兩組對(duì)比， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

術(shù)前， 兩組患者AOFAS 評(píng)分對(duì)比， P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性； 術(shù)后6 個(gè)月， 兩組患者AOFAS 評(píng)分對(duì)比， P ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間及AOFAS 評(píng)分對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of operative time， fracture healing time and AOFAS score between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間及AOFAS 評(píng)分對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of operative time， fracture healing time and AOFAS score between the two groups （±s）

組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時(shí)間（min）Operative time （min）骨折愈合時(shí)間（周）Fracture healing time（week）AOFAS 評(píng)分（分）AOFAS score （point）術(shù)前Before the operation術(shù)后6 個(gè)月Month 6 postoperation觀察組Observation group 30 62.13 ±10.75 8.10 ±1.42 25.78 ±2.52 98.13 ±8.75對(duì)照組Control group 30 78.45 ±10.03 9.74 ±1.61 25.16 ±3.05 80.45 ±8.03 t 值t value 6.080 4.184 0.858 3.979 P 值P value 0.000 0.000 0.394 0.000

4 討論

后踝骨折很少單獨(dú)出現(xiàn)， 常見于踝關(guān)節(jié)骨折與Pilon 骨折中， 且后踝大塊骨折后短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)局部腫脹、 異常外形甚至張力型水皰， 必須盡快醫(yī)治， 以防病情惡化［5］。 然而， 研究學(xué)者對(duì)不同固定方式對(duì)該類型骨折的臨床療效褒貶不一。 傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定因不能在直視下復(fù)位骨折斷端， 易導(dǎo)致復(fù)位不滿意， 而微型鋼板和空心釘內(nèi)固定， 可在C 型臂X 線機(jī)透視下復(fù)位并固定骨折斷端， 有效解決了此類問題［6］。 但對(duì)于微型鋼板與空心釘內(nèi)固定的手術(shù)指征， 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 兩者的臨床應(yīng)用效果也報(bào)道不一。 為此， 筆者于本研究中對(duì)比觀察了兩種固定方式對(duì)后踝大塊骨折的臨床療效及踝關(guān)節(jié)功能的影響。

結(jié)果顯示， 微型鋼板內(nèi)固定組患者的后踝固定效果明顯優(yōu)于空心釘內(nèi)固定組， P ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 可見微型鋼板內(nèi)固定可明顯控制后踝移位。 其原因可能與空心釘內(nèi)固定面積相對(duì)較小， 易發(fā)生骨折斷端錯(cuò)位， 而微型鋼板內(nèi)固定面積較大， 固定牢靠有關(guān)。 另外， 微型鋼板內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯短于空心釘內(nèi)固定組， P 均＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 可見微型鋼板內(nèi)固定可有效促進(jìn)骨折斷端愈合。 這可能是由于空心釘內(nèi)固定受力范圍較小， 須準(zhǔn)確判斷置入位置， 以達(dá)到最好的固定效果， 而微型鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折斷端的施力面積較大， 降低了選擇固定位置的難度， 因此手術(shù)時(shí)間較短； 在術(shù)后恢復(fù)過程中， 空心釘無法妥善固定部分小骨塊， 內(nèi)固定后有時(shí)還需附加石膏等外固定， 進(jìn)而影響患者早期功能鍛煉， 而微型鋼板可對(duì)小骨塊予以加壓固定， 作用穩(wěn)定， 術(shù)后無需外固定， 患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)， 加速骨折斷端愈合。 此外， 本研究還發(fā)現(xiàn)， 術(shù)后6 個(gè)月微型鋼板內(nèi)固定組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于空心釘內(nèi)固定組， P ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 可見微型鋼板內(nèi)固定更利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。 這可能與微型鋼板對(duì)骨折斷端的固定效果好， 骨折愈合快， 患者能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉， 而空心釘內(nèi)固定的固定強(qiáng)度相對(duì)較小， 可能出現(xiàn)骨折斷端再移位或足弓變淺、 塌陷等， 繼而引起患足生物力學(xué)及應(yīng)力分布異常有關(guān)［7］。

綜上所述， 與空心釘內(nèi)固定相比， 微型鋼板內(nèi)固定對(duì)后踝大塊骨折的固定強(qiáng)度更高， 可降低骨折斷端再錯(cuò)位風(fēng)險(xiǎn)， 且患者可早期進(jìn)行功能鍛煉， 進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)， 加速骨折斷端愈合， 促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 值得臨床推廣應(yīng)用。