張海軍，董曉蕾，藺萃，房有福，張洪玉

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是兒童常見的非典型肺炎之一［1］。近年來隨著支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）耐藥率的升高［2］，再加上多種細(xì)菌感染、機(jī)體免疫紊亂等因素，導(dǎo)致越來越多的MPP 患者治療棘手，遷延難愈，嚴(yán)重者可造成肺功能的損傷［3］。肺功能改變不僅會(huì)影響兒童的正常呼吸功能，而且易導(dǎo)致兒童反復(fù)咳嗽、喘息等，嚴(yán)重影響兒童的身心健康［4］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)MPP引起的肺功能改變特點(diǎn)的研究較少，更是缺乏對(duì)引起MPP 兒童肺功能改變的危險(xiǎn)因素的探討。如果能早期認(rèn)識(shí)MPP 患兒肺功能損傷的危險(xiǎn)因素，及早給予糖皮質(zhì)激素或行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)等治療，則可使肺功能得以改善，減輕咳嗽、咳痰癥狀，改善疾病的預(yù)后［5］。本研究總結(jié)MPP患兒肺功能改變的不同類型及特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查指標(biāo)，尋找導(dǎo)致肺功能改變的危險(xiǎn)因素，為病情評(píng)估和臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月—2018年12月于山東省濰坊市益都中心醫(yī)院兒科住院治療的MPP患者230例，根據(jù)是否存在肺功能改變將患兒分為正常組（n=180）和異常組（n=50）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得家長(zhǎng)知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、持續(xù)劇烈咳嗽；胸部X線可見炎癥表現(xiàn)；血清特異性抗體MP-IgM 抗體滴度呈4 倍以上上升或滴度持續(xù)＞1∶160［6］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)合并其他病原感染。（2）既往患支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染、結(jié)核等肺部慢性疾患。（3）既往合并腎臟或肝臟疾病，心血管疾病及結(jié)締組織疾病等。（4）病歷資料不完整。

1.4 方法

1.4.1 資料收集 收集患兒的一般情況（年齡、性別、住院時(shí)間）、主要臨床癥狀（發(fā)熱時(shí)間、咳嗽時(shí)間、胸痛、呼吸困難）、相關(guān)體征（哮鳴音、濕啰音、呼吸音減低）、重要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)［白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比值（N%）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸脫氫酶（LDH）、MP-IgM 滴度］及病變累及肺葉數(shù)目等。

1.4.2 肺通氣功能檢測(cè) 在患兒出院前采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行肺功能檢測(cè)。患兒含住肺功能檢測(cè)儀的過濾器，用最大的可能吸滿氣體，然后以最快的速度呼出，分別記錄第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vitalcapacity，F(xiàn)VC）、呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）、最大呼氣中期流速（FEF25-75）等指標(biāo)；連續(xù)檢測(cè)3次，記錄最大值。根據(jù)《兒童肺通氣功能檢測(cè)專家共識(shí)》［7］及肺功能檢查指南的肺量計(jì)檢查法［8］擬定本次的判定標(biāo)準(zhǔn)。阻塞性通氣功能障礙以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比判定，輕度：70%～79%；中度：50%～69%；重度：＜50%。限制性通氣功能障礙以FVC占預(yù)計(jì)值百分比＜80%為標(biāo)準(zhǔn)?；旌闲酝夤δ苷系K的判定須同時(shí)符合上述阻塞性通氣功能障礙和限制性通氣功能障礙的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 肺彌散功能檢測(cè) 測(cè)定前捏住患兒鼻子或用鼻夾夾住，口含過濾器均勻呼吸5次，待呼吸潮氣末的基線基本穩(wěn)定之后，深呼氣到不能呼出氣體為止，而又以較快而又均勻的速度吸氣到滿，閉氣約10 s，再以中等而又均勻的速度呼氣到完全氣體呼出，記錄患者的一氧化碳彌散量（DLCO）。彌散功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《兒童肺通氣功能檢測(cè)專家共識(shí)》［7］及肺功能檢查指南［8］的肺量計(jì)檢查法擬定本次的判定標(biāo)準(zhǔn)，DLCO占預(yù)計(jì)值＜80%為異常。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 2 組患兒均于清晨空腹采集靜脈血，血常規(guī)采用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀進(jìn)行檢測(cè)；CRP 應(yīng)用IMMAGE 自動(dòng)免疫分析儀進(jìn)行測(cè)定，釆用速率散射比濁法；PCT 采用免疫熒光法進(jìn)行測(cè)定；LDH 采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定；MP-IgM 滴度采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kolmogorov SmirnovZ檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類Logistic 回歸分析MPP患者肺功能異常的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支原體肺炎患兒的肺功能改變特點(diǎn) 50 例肺功能異?；純褐蟹瓮夤δ苷系K38例，肺彌散功能異常12例。肺通氣功能障礙的患兒中，阻塞性通氣功能障礙29例，限制性通氣功能障礙為4例、混合型通氣功能障礙5例。

2.2 2組患兒臨床表現(xiàn)比較 異常組患兒的住院時(shí)間和發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)于正常組，呼吸音減低發(fā)生率高于正常組（P＜0.05）；2組患兒在性別構(gòu)成、年齡、咳嗽時(shí)間、胸痛比例、呼吸困難比例、濕啰音及哮鳴音比例等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 2組輔助檢查結(jié)果比較 見表2。異常組CRP、LDH 均高于正常組（P＜0.05），2 組患兒WBC、N%、PCT、MP-IgM、累計(jì)肺葉差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of the basic situation between two groups of children表1 2組患兒的基本情況比較

Tab.2 Comparisons of the assistant examinations between two groups of children表2 2組患兒輔助檢查結(jié)果比較

2.4 肺功能改變的危險(xiǎn)因素分析 以是否發(fā)生肺功能改變?yōu)橐蜃兞浚ǚ?1，是=2），以發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸音減低（否=1，是=2）、CRP、LDH作為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和CRP升高是MPP兒童發(fā)生肺功能改變的危險(xiǎn)因素，見表3。

Tab.3 Logistic regression analysis of pulmonary function changes表3 肺功能改變的Logistic 回歸分析

3 討論

近年來，MPP 呈逐年遞增趨勢(shì)［9］。由于“MP 耐藥菌株出現(xiàn)”［10］、“過度的免疫和炎癥反應(yīng)”［11］、“混合感染”［12］等一系列因素，造成了MPP 在臨床治療上頗為困難，病程遷延不愈，從而導(dǎo)致肺功能的損傷［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，21.74%的MPP兒童存在明顯的肺功能異常，而在肺功能異常中又以阻塞性通氣功能障礙最為常見，這可能與MPP造成的氣道損傷密切相關(guān)。另有研究指出MP 感染后黏附于氣道上皮細(xì)胞表面，反復(fù)損傷氣道纖毛柱狀上皮，造成纖毛數(shù)量減少，引起黏液-纖毛系統(tǒng)清除系統(tǒng)功能受損，造成局部感染加重［14］。此外，MP感染后可引起機(jī)體過度的免疫應(yīng)答，釋放出大量的免疫因子，導(dǎo)致氣道黏液高分泌機(jī)制啟動(dòng)，造成局部黏液增多，甚至形成黏液栓，影響患兒正常的通氣［15］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)MPP肺功能改變的認(rèn)識(shí)多數(shù)停留在阻塞性通氣障礙上，本研究中12例MPP兒童存在肺功能的彌散功能異常，嚴(yán)重地影響了患兒的正常呼吸功能，應(yīng)引起重視，究其原因，可能與MPP導(dǎo)致的肺氣腫、肺不張、肺局部纖維化等一系列情況有關(guān)［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間的延長(zhǎng)均能增加肺功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這兩個(gè)因素也從另一方面反應(yīng)了MPP 存在的急性損傷和慢性損傷的兩種機(jī)制。長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱往往意味著持續(xù)的強(qiáng)炎癥反應(yīng)，刺激機(jī)體的Th1/Th2 免疫過度表達(dá)，導(dǎo)致白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子等大量釋放，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥持續(xù)和不可逆的肺組織損傷［17］。由于肺炎支原體沒有細(xì)胞壁，感染人體后主要是依靠其頂端結(jié)構(gòu)附著于呼吸道上皮細(xì)胞，其病理結(jié)構(gòu)牢固，造成臨床上病原體的清除困難，形成局部的支原體定植，從而造成長(zhǎng)期的氣道損傷，住院時(shí)間越長(zhǎng)，造成的慢性損害越為嚴(yán)重［18］。本研究還發(fā)現(xiàn)，CRP 是影響MPP 患兒肺功能改變的唯一炎癥指標(biāo)，CRP 是肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，過高的CRP往往反映了MPP患兒的氣道損傷嚴(yán)重。有研究表明，CRP 是MPP 患兒氣道黏液栓形成和重癥MPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19-20］，而嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及氣道黏液增多必然會(huì)影響肺的正常呼吸功能，從而導(dǎo)致肺功能的改變。

綜上，MPP 造成的肺功能異常以阻塞性通氣功能障礙最為常見，但部分MPP兒童存在肺彌散功能異常，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間的延長(zhǎng)及急性期CRP 升高是造成MPP兒童發(fā)生肺功能改變的危險(xiǎn)因素，需引起臨床重視。