錢晶瑤，石磊，施丹，李彥茹，李文

近年來，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在小腸梗阻中的應(yīng)用日益增多，在臨床研究及實(shí)踐中已經(jīng)充分體現(xiàn)了其引流減壓、解除梗阻的效果，已經(jīng)成為針對單純性小腸梗阻，尤其是粘連性腸梗阻主要的非手術(shù)治療手段［1-4］。傳統(tǒng)方式為X 線透視下全程導(dǎo)絲交換法置管，此種方式總置管時間、放射暴露時間均較長。近年來，筆者應(yīng)用鼻胃鏡輔助法進(jìn)行經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入。利用內(nèi)鏡直視可達(dá)十二指腸降段或水平段，將導(dǎo)絲循消化腔通過幽門這一步驟簡化。留置斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，如導(dǎo)絲全程交換置管，置管時阻力大，花費(fèi)時間長，并且如果置管深度過深，導(dǎo)管盤繞，可導(dǎo)致導(dǎo)絲撤出困難。因此，筆者改進(jìn)并使用了一種新型置管方式——鼻胃鏡輔助聯(lián)合導(dǎo)絲短程交換法。這種方法是否能達(dá)到預(yù)期的效果，本文采用了隨機(jī)對照研究的方式進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2019年1月于我科診療的單純性小腸梗阻患者60 例，其中男39 例，女21 例，年齡21～83歲，患者出現(xiàn)腸梗阻癥狀至就診的時間為3～21 d，中位時間7 d。按Excel生成隨機(jī)數(shù)方法將患者分為內(nèi)鏡組和X線組，2組患者在性別構(gòu)成、腹部手術(shù)史和低位梗阻率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 兩組患者一般情況比較 （n=30）

1.2 研究范圍

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）入院時，患者有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便等急性腸梗阻癥狀。（2）腹部CT檢查確診為單純性小腸梗阻。（3）無經(jīng)鼻置管禁忌證：耳鼻喉疾患、食管疾病等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腹部CT 檢查確診或可疑診斷為絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝或腹壁切口疝未經(jīng)復(fù)位者。（2）腹部CT檢查考慮不累及回盲瓣的結(jié)腸梗阻者。（3）劇烈持續(xù)腹痛已存在腹膜刺激征、懷疑消化道穿孔者。（4）存在呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、感染性休克、嚴(yán)重低血鉀伴心律失常者。（5）理解力障礙、聽力障礙難以配合者。

1.3 方法 2 組均給予禁食水、靜脈補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等一般支持治療。治療期間，密切觀察腹部癥狀及體征，一旦腹痛腹脹加重、出現(xiàn)腹膜刺激征或CT證實(shí)存在絞窄性腸梗阻、急性腸穿孔，及時實(shí)施手術(shù)治療。

1.3.1 內(nèi)鏡組 （1）患者取左側(cè)俯臥位或平臥位頭頸部左側(cè)偏斜，利多卡因膠漿局部麻醉。鼻胃鏡（GIF-XP260，Olympus，apan）經(jīng)鼻進(jìn)鏡，至十二指腸降段、水平段或空腸（胃部分切除術(shù)后），通過內(nèi)鏡工作鉗道注入適量的造影劑，根據(jù)造影劑在腸道內(nèi)的排空，了解腸道走行，特別是彎曲成角情況，給下一步操作提供參考；根據(jù)擴(kuò)張腸段是否顯影，初步判斷梗阻深度，決定導(dǎo)管置入深度。見圖1。（2）經(jīng)內(nèi)鏡工作鉗道注入適量生理鹽水，稀釋腸道內(nèi)造影劑，促使造影劑向遠(yuǎn)端排空，減少因造影劑黏澀致使導(dǎo)絲導(dǎo)管在腸道內(nèi)循腔時的阻力。將預(yù)填充了超滑導(dǎo)絲（LWSTDA35260EX，Merit Medica，Japan）的造影導(dǎo)管（GT-1-T，Cook Medical，America）經(jīng)內(nèi)鏡工作鉗道插入十二指腸或空腸，捻轉(zhuǎn)進(jìn)退導(dǎo)絲，造影導(dǎo)管進(jìn)退輔助，使導(dǎo)絲導(dǎo)管通過腸道彎角盡可能深地插入，在導(dǎo)絲循腔過程中，如循腔困難，可拔除超滑導(dǎo)絲，經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，判斷腸道走行后，再進(jìn)行導(dǎo)絲循腔。（3）造影導(dǎo)管完全插入后，拔除超滑導(dǎo)絲。更換為斑馬導(dǎo)絲（M00556580，Boston Scientific，America），斑馬導(dǎo)絲深插至目標(biāo)腸道后，留置斑馬導(dǎo)絲，退出造影導(dǎo)管。（4）留置斑馬導(dǎo)絲，緩緩撤出內(nèi)鏡，撤鏡過程中盡量抽吸干凈胃腸道內(nèi)氣液體。見圖2。（5）將斑馬導(dǎo)絲尾端插入腸梗阻導(dǎo)管頭端，并從最接近前水囊的側(cè)孔引出，達(dá)到短程交換。（6）在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，插入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管（16DBR 3000TO，Create Medic，Japan），插入過程中注意速度和力度，間斷透視，防止導(dǎo)管在胃內(nèi)結(jié)圈成袢。接近目標(biāo)腸道時，可將支撐導(dǎo)絲退至前水囊后方，撤出斑馬導(dǎo)絲，同時推進(jìn)導(dǎo)管，借助導(dǎo)絲撤出時的牽引力，使導(dǎo)管繼續(xù)前進(jìn)通過腸道彎曲角。見圖3。（7）前水囊注入10～15 mL 滅菌水，撤出支撐導(dǎo)絲。造影觀察導(dǎo)管位置、頭端是否在同一腸段內(nèi)反折、導(dǎo)管所處腸道形態(tài)。必要時調(diào)管。見圖4。（8）造影攝片結(jié)果滿意，負(fù)壓抽吸出導(dǎo)管內(nèi)液體。導(dǎo)管尾端自鼻外固定。

Fig.1 Endoscopic angiography(supine position)圖1 經(jīng)內(nèi)鏡造影（平臥位）

Fig.2 Withdraw the endoscopy while retaining the zebra guide wire圖2 退出內(nèi)鏡并留置斑馬導(dǎo)絲

Fig.3 Zebra guide wire short-length switching guided insertion of ileus tube圖3 斑馬導(dǎo)絲短程交換法引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管

1.3.2 X 線組 沿原留置的鼻胃管插入導(dǎo)絲，撤出鼻胃管，導(dǎo)入外鞘管，捻轉(zhuǎn)變換外鞘管頭端角度，接近幽門，通過幽門困難時，幫助患者由左側(cè)位或左前斜位變換為右側(cè)位，通過幽門后，邊造影觀察腸道走行，邊調(diào)整導(dǎo)絲導(dǎo)管相對位置，循腔進(jìn)管，期間避免導(dǎo)絲導(dǎo)管在胃腸道內(nèi)反折、結(jié)圈成袢。置管成功后，同內(nèi)鏡組一樣，進(jìn)行前水囊注水、造影觀察，導(dǎo)管尾端自鼻外固定。

1.4 有效性判斷

1.4.1 有效 治愈：腹脹、腹痛癥狀減輕，恢復(fù)肛門自主排氣、排便，后氣囊堵塞造影無異常發(fā)現(xiàn)，可拔管出院。部分有效：腹脹、腹痛癥狀減輕，恢復(fù)肛門自主排氣，但排便異常，后氣囊堵塞造影，因存在腸管狹窄，需行手術(shù)治療。

1.4.2 無效 腹脹、腹痛癥狀無減輕甚至加重，出現(xiàn)腹膜刺激征，引流物少（＜10 mL/h），立位腹平片腸管擴(kuò)張及液氣平面無改善，需急診手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Fig.4 Angiography after catheterization圖4 置管后造影

2 結(jié)果

2組患者的置管成功率均為100%。2組置管深度（導(dǎo)管越過十二指腸空腸曲遠(yuǎn)端部分長度）、肛門自主排氣時間、有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)鏡組的總操作時間和放射線暴露時間短于X線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of main clinical observation indicators between two groups of patients表2 兩組患者主要臨床觀察指標(biāo)比較 （n=30）

3 討論

經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管以往通用的方法是X線監(jiān)視下置管，借助前后水囊接力的方式達(dá)到深部插管目的［5-6］。與傳統(tǒng)方法相比，鼻胃鏡聯(lián)合導(dǎo)絲短程交換法可充分發(fā)揮內(nèi)鏡可視化優(yōu)點(diǎn)，省卻傳統(tǒng)方法中導(dǎo)絲循腔通過賁門、幽門這些步驟，術(shù)中無需頻繁變動體位，無需調(diào)整C型臂投射角度，大大縮短操作時間及放射線暴露時間。

3.1 內(nèi)鏡在消化道重建術(shù)后患者中的應(yīng)用優(yōu)勢 鼻胃鏡直視下判斷輸入袢和輸出袢方向，由內(nèi)鏡工作鉗道注入造影劑，觀察造影顯示的腸道走行判斷是否到達(dá)輸出袢，可大大縮短操作時間和造影劑的使用量。

3.2 導(dǎo)絲短程交換方式進(jìn)行置管操作的優(yōu)點(diǎn) 在胃鏡直視下置管，先將導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃內(nèi)，再將普通胃鏡經(jīng)口插入胃內(nèi)，經(jīng)胃鏡工作鉗道伸入異物鉗抓取預(yù)先置入導(dǎo)管內(nèi)并從導(dǎo)管頭端伸出的導(dǎo)絲，通過胃鏡進(jìn)鏡動作，將異物鉗抓持住的導(dǎo)絲連同導(dǎo)管引導(dǎo)帶入十二指腸［7］。再結(jié)合X 線監(jiān)視，調(diào)整導(dǎo)管繼續(xù)深入。筆者采用的鼻胃鏡聯(lián)合導(dǎo)絲短程交換法利用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，比胃鏡直視下置管更深，更少發(fā)生導(dǎo)管移位。短程交換的方式在保證斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)作用的同時，減少了斑馬導(dǎo)絲與導(dǎo)管間的阻力，并在置管到位，后續(xù)撤導(dǎo)絲時減少阻力，避免導(dǎo)管頭端反折、脫出。

3.3 內(nèi)鏡可以減少誤吸 術(shù)前先置入鼻胃管，經(jīng)數(shù)小時胃腸減壓再進(jìn)行腸梗阻導(dǎo)管的置入。術(shù)中借助內(nèi)鏡沖洗吸引，到達(dá)十二指腸降段或水平段后，完全停止注氣。留置斑馬導(dǎo)絲撤出內(nèi)鏡過程中，充分吸凈十二指腸及胃內(nèi)殘余的氣液體。插入導(dǎo)管過程避免胃內(nèi)結(jié)袢，減少導(dǎo)管對胃腸道的側(cè)壓和牽拉，導(dǎo)管到位后及時進(jìn)行負(fù)壓吸引，再注入造影劑進(jìn)行造影觀察。完成造影觀察，負(fù)壓抽吸出消化道內(nèi)造影劑后再搬動患者。

3.4 操作體位 在臨床操作中，有一部分患者診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO），此類患者有腹壁手術(shù)創(chuàng)口或引流管，采用左側(cè)俯臥位較困難。在這部分患者中，嘗試采用平臥位頭頸部左側(cè)偏斜。平臥位簡化了術(shù)中對C 型臂角度的調(diào)節(jié)，便于防護(hù)鉛屏的遮擋，從而減少術(shù)者的放射暴露。當(dāng)然，對于誤吸風(fēng)險較高的患者，也可以先采用左側(cè)臥位進(jìn)鏡，經(jīng)內(nèi)鏡充分抽吸后，再變換為平臥位完成后續(xù)操作。

總之，這種新型內(nèi)鏡輔助置管方式，目標(biāo)腸段明確、置管過程清晰流暢；可在短時間內(nèi)將引導(dǎo)導(dǎo)絲深插至目標(biāo)腸段；放射線暴露時間更短、變換體位更少/無需變換體位、不增加嘔吐物誤吸風(fēng)險、術(shù)中較少導(dǎo)管反折結(jié)袢及脫管移位顧慮；置管較深，術(shù)后較少發(fā)生導(dǎo)管脫出，加快胃腸減壓速度，縮短術(shù)后自主排氣排便時間。在沒有鼻胃鏡的醫(yī)院，可以使用普通胃鏡置入斑馬導(dǎo)絲，撤出內(nèi)鏡后，將斑馬導(dǎo)絲由鼻腔導(dǎo)出，完成后續(xù)操作。在缺乏數(shù)字胃腸機(jī)或C 型臂等設(shè)備的醫(yī)院、或者因病情所限無法搬動患者時，可在床旁完成非透視下置管（這種特殊情形，僅能將導(dǎo)管置入十二指腸）。因以上優(yōu)勢，該方法值得在臨床推廣應(yīng)用。