曾憲濤 朱玉果 楊 婷 童傳鳳

心房顫動（Atrial fibrillation AF）是目前臨床上常見的心律失常，又稱心房纖顫，簡稱房顫［1］，房顫患者患腦卒中及血栓栓塞、心功能不全、心肌梗死、認知功能下降、腎功能損害的風險較普通人明顯增高［2］。高血壓（hypertension）是我國目前最常見的慢性病之一，研究表明，高血壓和心房顫動常常合并發(fā)生，高血壓也是房顫的一個獨立危險因素［3］，并且高血壓可導致人體各類靶器官損傷，主要表現(xiàn)在心臟、大腦、腎臟及其他大血管的損傷，并且損傷程度與血壓關系密切。對于高血壓合并房顫這一特殊人群的血壓降至何種水平對靶器官的損害最小，目前國內還缺乏相關指南。本研究搜集了我院心內科住院且相關資料完善的原發(fā)性高血壓合并房顫患者226例，對其相關資料進行分析研究，旨在探索該類患者對靶器官損害最小的血壓水平。

1 資料與方法

1.1研究對象 連續(xù)選擇2017年1月～2018年4月在武漢大學中南醫(yī)院心血管內科住院且相關資料完善的原發(fā)性高血壓合并房顫患者（不包含瓣膜性房顫）226例，依據(jù)患者入院后血壓的測量結果分為3組：A組 ［n＝107，90 mmHg＜收縮壓（SBP）≤130 mm-Hg且 40 mmHg＜舒張壓（DBP）≤80 mmHg］、B組（n＝40，130 mmHg＜SBP＜140 mmHg且 DBP＜90 mmHg，或 SBP＜140 mmHg且 80 mmHg＜DBP＜90 mmHg）、C組（n＝79，140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmHg）；收集患者凝血象、血漿D-二聚體、血清肌酐、尿素氮、腦CT、心臟彩超及頸動脈彩超的相關結果，運用左心室質量指數(shù)公式［4］計算出患者的左心室質量指數(shù)，運用MDRD公式［5］計算患者的估計腎小球濾過率數(shù)值，應用統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

1.2診斷標準

1）高血壓的診斷標準［6］：在沒有服用任何降壓藥物情況下，醫(yī)務人員在標準條件下按規(guī)范測量非同日并且連續(xù)三次在安靜狀態(tài)下的上肢血壓水平，收縮壓≥140 mmHg和／或舒張壓≥90 mmHg時診斷為高血壓病；或之前已經(jīng)確診為原發(fā)性高血壓者；或目前在口服降壓藥物者。

2）心房顫動的診斷標準［7］：既往確診有慢性房顫，入院后聽診表現(xiàn)為第一心音強弱不等，心律絕對不齊及脈搏短絀者。或入院后行床旁心電圖檢查：P波消失，R-R間期絕對不等，QRS波形態(tài)時限正常，心房率約350～600次／分，并出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波者?；?4 h長程心電圖監(jiān)測提示為房顫，以前診斷為房顫且入院后重新評估仍為房顫者。

3）2型糖尿病的診斷標準［8］：具有糖尿病的典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）且空腹血糖≥7.0 mmol／L或隨機血糖 ＞11.1 mmol／L；或糖耐量試驗提示餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L；或之前確診為2型糖尿病者。

4）頸動脈粥樣硬化［9］：頸部血管超聲顯示頸部斑塊或者頸動脈內膜中層厚度（IMT）≥0.9 mm者。

5）缺血性腦梗死診斷［10］：頭顱磁共振成像（MRI）或者頭顱CT明確診斷者。

1.3統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0軟件對該研究進行相關統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計學方法：計量資料采用±s描述，組間比較服從正態(tài)分布采用t檢驗、單因素方差分析檢驗，不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用樣本量和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素方差分析后兩兩比較，方差齊使用LSD，方差不齊使用Tamhan＇s，對血壓控制效果危險因素采用有序logistic回歸分析，以上檢驗水準均為α＝0.05。

2 結果

2.1三組的一般資料 血漿D-二聚體水平在三組間有區(qū)別（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，其他指標包括年齡、性別、血脂、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值等組間均無明顯差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 三組間一般臨床資料分析／n（%）±s

表1 三組間一般臨床資料分析／n（%）±s

HB：血紅蛋白（g／L）；N：中性粒細胞（×109／L）；L：淋巴細胞（×109／L）；RDW：紅細胞分布寬度（%）；HDL：高密度脂蛋白（mmol／L）；ALT：谷丙轉氨酶（U）；TBIL：總膽紅素（umol／L）；DBIL：直接膽紅素（umol／L）；TC：總膽固醇（mmol／L）；TG：甘油三酯（mmol／L）；LDL：低密度脂蛋白（mmol／L）

因素 A組（n＝107） B組（n＝40） C組（n＝79） P值性別（男） 57（53.3） 20（50.0） 50（63.3）.003 0.271吸煙史 16（15.0） 10（25.0） 16（20.3） 0.339飲酒史 10（9.3） 6（15.0） 13（16.5） 0.323糖尿病史 28（26.2） 10（25.0） 25（31.6） 0.645高血壓病程 11.64±9.92 11.05±10.19 13.73±12.98 0.346年齡 72.28±11.05 70.63±9.55 74.67±9.07 0.092 HB 126.44±20.05 132.16±20.32 127.2±16.69 0.257 N絕對值 3.66±1.4 4.25±1.86 5.88±3.36 0.103 L 1.56±0.56 1.74±0.63 2.12±1.46 0.193 RDW 13.99±1.31 13.63±0.84 14.08±1.17 0.142 HDL 1.14±0.33 1.08±0.25 1.17±0.36 0.306 ALT 22.18±11.67 29.28±19.31 27.54±19.27 0.111 TBIL 18.06±8.18 18.54±10.06 18.74±11.43 0.888 DBIL 4.62±4.43 4.36±2.32 4.48±3.82 0.931 TC 3.88±0.8 3.97±0.84 4.2±0.99 0.054 TG 1.47±0.95 1.62±1.49 1.51±1.14 0.783 LDL 2.32±0.66 2.31±0.72 2.53±0.81 0.109血清尿酸 380.12±114.96 367.01±102.73 407.68±120.36 0.128纖維蛋白原 314.01±76.64 310.48±82.09 321.49±75.21 0.713 D-二聚體 260.97±197.1 358.53±157.39 408.86±206.61 0

2.2 三組間靶器官損害指標 缺血性腦血管病發(fā)病率、頸部血管損害、血肌酐及尿素氮、eGFR、LAD三組間有區(qū)別（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。兩兩比較：（1）A組與B組間在缺血性腦血管病發(fā)病率、頸部血管損害、腎功能損害方面區(qū)別不明顯，C組的缺血性腦血管病發(fā)病率、頸部血管損害、腎功能損害與A組和B組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），且均大于A組和B組。（2）三組的左房內徑兩兩比較均有差異（P＜0.05），并且A組的左房內徑變化最小，其他心臟彩超指標及左心室質量指數(shù)三組間無明顯差異（P＞0.05），具體見表2。

2.3Logistic 回歸分析提示該類患者的血壓水平與是否存在腦血管?。∣R＝0.204，Walds＝12.179，P＝0.000），腎功能損害（OR＝1.007，Walds＝1.286，P＝0.025）有關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與 D-二聚體和左心房內徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表3。

表2 腦血管病及頸部血管損害發(fā)生率、腎功能、心臟彩超結果分析／n（%）x±s

表2 腦血管病及頸部血管損害發(fā)生率、腎功能、心臟彩超結果分析／n（%）x±s

Cysc：胱抑素（mg／L）；eGFR：估計腎小球濾過率（ml／min）；LAD：左房內徑（mm）；LVEF：左室射血分數(shù)（%）；IVST：室間隔厚度（mm）；LVPWT：左室后壁舒張末期厚度（mm）；左室收縮末期容積：LVESV（ml）；LVMI：左心室質量指數(shù)（g／m2）

值 兩兩比較缺血腦血管病 39（36.4） 16（40.0） 43（54.4） 0.045 C＞A，因素 A組（n＝107） B組（n＝40） C組（n＝79） P 85 C＞B頸部血管病變 75（70.1） 32（80.0） 70（88.6） 0.010 C＞A，C＞B BUN（mmol／L） 6.06±2.2 6.43±1.62 7.04±2.66 0.017 C＞A，C＞B肌酐（umol／L） 79.50±30.84 85.95±31.18 92.09±35.7 0.035 C＞A，C＞B eGFR 90.70±29.24 82.14±24.07 106.65±30.9 0.005 C＞A，C＞B cysc 1.16±0.29 1.16±0.33 1.16±0.32 0.987 LAD 37.51±4.33 38.08±6.39 39.94±5.7 0.008 C＞B＞A LVEDd 93.99±22.03 95.51±30.07 99.17±26.08 0.375 IVST 10.83±1.37 10.87±1.83 11.05±1.39 0.578 LVPWT 10.67±1.17 10.43±1.1 10.86±1.08 0.145 LVESd 36.65±16.09 36.17±19.92 38.75±17.57 0.647 LVMI 136.26±16.52 142.24±25.88 145.29±21.75 0.329 LVEF 61.62±10.85 63.58±9.82 61.81±10.17 0.5

表3 高血壓合并房顫患者血壓控制效果影響因素有序Logistic回歸分析

3 討論

本研究共納入原發(fā)性高血壓合并房顫患者226例，依據(jù)血壓水平將患者人為分為三組，通過分析觀察可知，三組患者的臨床特點各有差異。A組中，患者的收縮壓及舒張壓在三組中最低，患者的一般資料提示高血壓病程大約在2～20年之間，平均病程12年，年齡分布在62～83歲之間，男女比例基本持平；生活習慣方面，有15%的患者有吸煙史，9%的患者有飲酒史，其他指標如血紅蛋白、膽紅素、轉氨酶、尿酸、血脂等指標均控制在理想范圍。B組患者的血壓水平介于二者之間，高血壓病程與A組患者基本一致，男女比例各占50%，患者平均年齡為70歲，有吸煙史及飲酒史的比例較A組明顯增多，其他一般性指標也大致維持在正常范圍。C組的血壓水平比前兩組高，觀察其一般資料可知，該組的一般生化指標較前兩組差異不大，但高血壓病程和有吸煙史及飲酒史的人數(shù)比例明顯較前兩組高。三組間靶器官損害方面各有差異，本研究重點關注患者血壓水平與心臟損害，腎功能損害與腦血管及頸部血管損害之間的關系。經(jīng)過統(tǒng)計軟件分析比較發(fā)現(xiàn)，三組間腦血管病及頸部血管發(fā)病率、左心房內徑、尿素氮、肌酐值存在差異（P＜0.05），并且在經(jīng)過兩兩分析比較發(fā)現(xiàn)，A組與B組間在腦血管及頸部血管損害、腎功能損害方面區(qū)別不明顯，C組的此三項指標均比A組及B組大，左房內徑三組間兩兩均有差異，其中A組的變化最小。

迄今研究證實，在缺血性腦血管病患者中，由心源性因素導致的占比達20%～25%，并且在這一部分心源性因素引發(fā)的患者當中，有一半是由于心房顫動因素而引發(fā)［11］，并且 Cotter及 Carrazco［12］等的研究也表明，在一些隱匿性腦卒中的患者中，有20%～30%的患者被檢出患有陣發(fā)性心房顫動，因此心房顫動在本研究納入患者的缺血性腦血管損害中起了重要的作用，并且這些患者均有不等時間的高血壓病史，病程最短的僅不足1年，最長的達25年之久。高血壓目前被認為是缺血性腦卒中的獨立危險因素，原發(fā)性高血壓患者腦卒中發(fā)病率比非高血壓患者高6倍，高血壓患者卒中風險分別為非高血壓患者和臨界高血壓患者的3～4倍和1.5倍［13］，本研究表明，將血壓控制在90 mmHg＜SBP≤140 mmHg且40 mmHg＜DBP≤90 mmHg時，缺血性腦血管病的發(fā)生率最低。同時在血壓控制效果影響因素有序 Logistic回歸分析中提示，存在缺血性腦血管?。∣R＝0.204，Walds＝12.179，P＝0.000）也是血壓控制水平的一個影響因素，這可能與人腦卒中后情緒變化或控制血壓的依從性改變有關。這些患者的頸部血管彩超探查發(fā)現(xiàn)有斑塊存在的達177例，其中A組107例患者中有75例頸動脈有病變，占比70%，B組中有32例，占比80%，C組中有70例，占比89%，三組間經(jīng)χ2檢驗表明三者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。張明慶的研究表明［14］，在高血壓患者中，血漿低密度脂蛋白被氧化，并具備保留和吸引單核細胞的能力，因此人體血液中的巨噬細胞和單核細胞無法正確識別，其破裂后釋放出有毒物質，進一步損害人體血管內皮細胞，大量氧化的低密度脂蛋白將在受損的血管內皮下逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊。因此，在高血壓合并房顫這類患者中，積極地控制血壓水平，也可對頸部血管起到良好的保護作用。

本研究中所有的患者均已行心臟彩超檢查，所有包括心臟形態(tài)、心臟收縮及舒張功能的指標均有收集，包括左房內徑（LAD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWT）及左室收縮末期容積（LVESV）等指標。經(jīng)過分析可知，三組間的左房內徑有明顯差異，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而左室射血分數(shù)（LVEF）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWT）及左室收縮末期容積（LVESV）在三組間無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在兩兩分析中可知，C組的左心房內徑增厚最明顯，而A組的左房內徑的變異最小。目前患者的心臟功能損害指標主要由左心室重量指數(shù)（LVMI）反映，男性 LVMI＞130 g／m2、女性 LVMI＞120 g／m2為左心室肥厚，判定為心臟損害［15］，本研究經(jīng)過計算得出的左心室質量指數(shù)在三者間差異不明顯，反映在本次納入的樣本中，血壓并不是心臟損害的因素；研究還提示，三組間的左房內徑兩兩之間存在差異，且A組、B組及C組的左心房變異依次變大，即血壓水平在140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmHg時，左心房受到的影響最大。人體內體循環(huán)中動脈壓力長期處于持續(xù)增高狀態(tài)，導致左心室發(fā)生代償性增厚，進而舒張能力下降，致使左房容量負荷顯著升高，同時內部壓力增大，最終會引發(fā)左心房形態(tài)學重建和電生理學重構；當左心房發(fā)生改變時，就會導致心房電學活動出現(xiàn)異常，患者臨床表現(xiàn)為除極異質性明顯增加、心房肌細胞不應期顯著縮短、心房各部位的傳導過程延緩等，導致心房活動空間彌散度和空間向量發(fā)生差異，引發(fā)折返現(xiàn)象［16］。由此可見心房擴大是心房顫動的主要表現(xiàn)，這說明左心房擴大既是心房顫動發(fā)生的原因，也是心房顫動的主要結果，因此對這類患者積極地控制血壓，可明顯減少心房的重構。

本研究顯示，三組患者的血清肌酐值、尿素氮、估計腎小球濾過率（eGFR）隨著血壓的水平不同而各有差異，其中C組的肌酐水平均值比A組及B組明顯升高，經(jīng)過t檢驗可知三組的肌酐及尿素氮水平存在區(qū)別，且經(jīng)過兩兩比較可知，C組患者的腎功能的控制最差，B組和A組腎功能影響最小，且A組及B組不存在差異。目前臨床上直接反應腎功能的指標是腎小球濾過率（GFR），它可直接反應腎小球濾過功能，分析發(fā)現(xiàn)，通過公式換算的eGFR在三組間存在明顯差異，C組水平明顯低于A組及B組，A、B兩組間差異不明顯，由此通過本研究可初步得到結論，高血壓合并房顫患者，當140 mmHg≤SBP＜200 mmHg或90 mmHg≤DBP＜120 mmH時，患者的腎臟損害最明顯，提示血壓可明顯影響腎功能，因此該類患者的血壓水平應該控制在該血壓水平以下。該類患者血壓控制效果影響因素有序Logistic回歸分析提示，腎功能的異常也相應地可影響血壓水平（OR＝1.007，Walds＝1.286，P＝0.025），提示腎功能的控制好壞也是影響血壓的一個因素，腎功能影響血壓的機制目前認為主要有“容量依賴”及“腎素依賴”兩方面［17］，容量依賴是指當腎實質受累后腎小球對水鈉電解質的排除障礙，導致容量增加，進而引發(fā)高血壓；“腎素依賴”指由于腎臟病變引起腎血流灌注減少，腎臟血流改變后可刺激腎小球旁細胞分泌大量的腎素，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）導致血管收縮、水鈉潴留，最終導致血壓升高。

本研究提示，A組與B組在缺血性腦血管病、頸部血管病變、腎功能損害方面差異不明顯，C組的上述指標均差于前兩組，這提示我們在臨床實踐中，制定該類患者的目標血壓值時，從經(jīng)濟學及患者依從性的角度考慮，將血壓控制在A組及B組范圍均可；同時分析患者的心臟彩超結果可知，左心房形態(tài)變化受血壓變化較大，A組的左心房變異最小，B組次之，C組最大，說明這類患者的血壓若盡量控制在A組時，心房的變異較小。綜上，從保護靶器官的角度考慮，高血壓合并房顫的患者血壓控制在90 mmHg＜SBP≤140 mmHg且40 mmHg＜DBP≤90 mmHg時較為合適。