張耀綱

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠（cearean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)子宮疤痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。由于先前剖宮產(chǎn)手術(shù)指針相對(duì)寬松，剖宮產(chǎn)率較高，隨著二孩政策放開，CSP也隨之增加［1］。由于子宮切口疤痕處肌壁薄弱、纖維組織較多，在進(jìn)行刮宮術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)大出血，危及患者生命。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）是一種新的微創(chuàng)介入治療術(shù)，廣泛應(yīng)用于CSP的治療［2］。

采用超選擇插管UAE治療CSP，即通過穿刺右側(cè)股動(dòng)脈放置5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘導(dǎo)入5F導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈→右側(cè)髂外動(dòng)脈→右側(cè)髂總動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈，在此造影觀察兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血管分布情況，重點(diǎn)觀察兩側(cè)子宮動(dòng)脈起點(diǎn)位置、走形、有無(wú)造影劑外漏，再在減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下，分別將導(dǎo)管插入對(duì)側(cè)或同側(cè)髂總動(dòng)脈→髂內(nèi)動(dòng)脈→子宮動(dòng)脈，然后進(jìn)行栓塞。這種不把導(dǎo)管直接插到髂內(nèi)動(dòng)脈就進(jìn)行栓塞的方法，可以最大程度減少非出血血管栓塞，減少栓塞并發(fā)癥。本研究通過回顧性分析19例超選擇插管UAE治療CSP的臨床資料，探討其對(duì)CSP治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月～2017年9月收治的采用超選擇插管UAE治療的19例CSP患者，年齡20～42（平均31.6）歲；平均孕、產(chǎn)次分別為3.7、1.5次。所有病例均有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中5例有2次剖宮產(chǎn)，發(fā)病至上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間8～192（平均70.5）個(gè)月。

1.2診斷 所有病例停經(jīng)時(shí)間35 d～3＋個(gè)月。19例中：9例有不規(guī)則陰道出血；3例有下腹部隱痛；2例在行人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)出血；4例在外院以宮內(nèi)早孕或稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)入我院。血HCG檢測(cè)：1340～136230 IU／L。超聲檢查：均見孕囊位于子宮下段切口處及附近，或與疤痕界限不清，呈不均質(zhì)強(qiáng)回聲團(tuán)塊影，局部肌層部分回聲不均勻，周邊血流豐富；有清宮者見有胎盤絨毛組織。

1.3治療 19例均在飛利浦FD20平板DSA監(jiān)視下，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，常規(guī)行5 F豬尾導(dǎo)管造影，明確子宮動(dòng)脈血供情況（如圖1所示，見兩側(cè)子宮動(dòng)脈增多、增粗、紊亂，其中央可見絮狀充盈缺損）；再以5F Cobra導(dǎo)管分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，引入微導(dǎo)管；在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入子宮動(dòng)脈，跟進(jìn)5F Cobra導(dǎo)管，超選擇“嵌入”子宮動(dòng)脈造影，避開輸卵管、卵巢、子宮頸部及陰道動(dòng)脈支，確認(rèn)無(wú)誤后，經(jīng)導(dǎo)管每側(cè)子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤（MTX）40 mg，總量80 mg；灌注后用明膠海綿顆粒分別栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈（如圖2所示，見其主干通暢，分支閉塞，孕囊區(qū)左側(cè)造影劑滯留；以及如圖3所示，見其主干通暢，分支閉塞，孕囊區(qū)右側(cè)造影劑滯留）。其中8例栓塞后1～6 d行清宮治療，4例僅行觀察；如HCG下降不滿意每日給予米非司酮 50 mg，2次／d，共 4 d；MTX 20 mg肌注，共 5 d。

2 結(jié)果

19例CSP中：12例直接行超選擇插管UAE聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）治療，栓塞后8例1～6 d行清宮術(shù)，另4例未行清宮，采用宮腔球囊壓迫后血止，定期復(fù)查血HCG及B超，如HCG下降緩慢應(yīng)用MTX、米非司酮，栓塞術(shù)后10～60 d自行排出妊娠組織，未發(fā)生大出血，所有患者均治愈；7例行MTX保守治療，在行清宮術(shù)中、術(shù)后大出血急診轉(zhuǎn)行超選擇插管UAE止血，預(yù)后均良好。子宮動(dòng)脈栓塞或清宮術(shù)后定期復(fù)查血HCG，14例4～20 d呈倍數(shù)下降，5例栓塞術(shù)后未按要求到我院復(fù)查血HCG。

圖1 栓塞前腹主動(dòng)脈造影

圖2 超選擇插入左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后造影

圖3 超選擇插入右側(cè)子宮 動(dòng)脈栓塞后造影

3 討論

CSP是指有剖宮產(chǎn)手術(shù)史再次懷孕，且孕囊著床于子宮疤痕處，屬異位妊娠，既往較罕見，近年臨床報(bào)道逐漸增多。

目前多認(rèn)為，CSP與手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、疤痕寬大、疤痕感染形成小裂隙、內(nèi)膜生長(zhǎng)差，再次妊娠時(shí)如受精卵著床于此，滋養(yǎng)細(xì)胞可侵入子宮肌層、不斷生長(zhǎng)、穿透肌層導(dǎo)致子宮破裂和腹腔內(nèi)大出血，或行人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血［3］。為控制出血，以往需手術(shù)切除子宮，以失去生育能力為代價(jià)挽救患者生命。

CSP妊娠部位以疤痕結(jié)締組織為主，肌層菲薄，不能靠肌層收縮止血。當(dāng)孕囊或胎盤剝離導(dǎo)致切口破裂時(shí)，?？沙霈F(xiàn)大出血，危害女性身體健康甚至生命，且該處妊娠胚胎不能正常妊娠至足月，故一經(jīng)明確診斷應(yīng)終止妊娠。常用的治療方法主要是UAE、藥物保守治療、清宮術(shù)、開腹或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合病灶切除、子宮切除術(shù)等。

本研究結(jié)果顯示，采用超選擇插管UAE治療CSP成功率高，止血快速有效，同時(shí)保留患者生育功能，是行之有效的治療方法，與張素仙等［4］報(bào)道一致，可作為首選；對(duì)于清宮過程中發(fā)生的大出血，超選擇插管UAE也是一種快速有效的方法，為其他治療提供機(jī)會(huì)；對(duì)于妊娠包塊不大且大部分位于宮腔，HCG不太高，UAE后清宮較為穩(wěn)妥。本組有7例CSP直接行人流清宮術(shù)造成嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)而行超選擇插管UAE介入治療；如包塊大部分位于肌層，清宮困難，栓塞術(shù)后不必常規(guī)清宮，可采用觀察治療，HCG下降不理想再追加MTX全身治療，可以達(dá)到治愈。超選擇插管UAE后不清宮可以減少清宮術(shù)中發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)，但能否完全替代其他治療尚需進(jìn)一步研究；藥物保守治療因療效較差，不適合單獨(dú)用于CSP的治療。