張國喜 白文俊

在臨床教學(xué)中，案例式教學(xué)（case-based learning，CBL）是經(jīng)常應(yīng)用的教學(xué)方法。其核心是在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生作為教學(xué)的主體，注重發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。因此，CBL 是能較好地解決目前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中所存在的實(shí)際問題的一種教學(xué)方法[1]。

為了讓在北大人民醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行培訓(xùn)的北京市西城區(qū)的全科醫(yī)生更深入的了解泌尿外科常見病的診療方法，培養(yǎng)其分析和解決相關(guān)問題的能力。以膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）典型病例為基礎(chǔ)，建立病例庫。本院嘗試了從OAB 案例教學(xué)入手，采用“以問題為中心、以病例為引導(dǎo)”的CBL 教學(xué)模式，試圖探索出適合于社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行泌尿外科?？平虒W(xué)的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

以2013 年4 月—2015 年4 月在我科門診學(xué)習(xí)的西城區(qū)社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生為研究對(duì)象。全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)共60 人（男24 名，女36 名），分為2 組：案例式教學(xué)組（CBL 教學(xué)組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)方法組）各30 人，兩組在教學(xué)前的理論考試成績和技能考試成績無顯著差異，P＞0.05（表1，表2）。

1.2 案例式教學(xué)組教學(xué)方法

案例準(zhǔn)備：好的案例是開展案例教學(xué)的前提，需要根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫案例，內(nèi)容要求簡潔，從創(chuàng)設(shè)問題情境出發(fā)，及時(shí)了解本學(xué)科在國內(nèi)外的發(fā)展趨勢，將學(xué)生帶到學(xué)科發(fā)展最前沿，圍繞案例提出問題。為了使學(xué)生對(duì)OAB 知識(shí)理解的更系統(tǒng)更全面，我們在案例編寫過程中，將OAB 的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了優(yōu)化整合。案例準(zhǔn)備之前，我們召集富有臨床經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生討論，征求意見和建議。同時(shí)參考最新的《膀胱過度活動(dòng)癥診治指南》。并且將課本知識(shí)和最新的臨床實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，保證了對(duì)病例資料分析的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。我們準(zhǔn)備的OAB 案例有典型的病史，例如尿急伴有急迫性尿失禁的癥狀，并有客觀的臨床檢查及輔助檢查；例如尿流動(dòng)力學(xué)經(jīng)查，以便確定膀胱存在過度活動(dòng)。同時(shí)有輔助檢查排除有器質(zhì)性病因，例如尿路感染、膀胱占位等[2-5]。

同時(shí)，在信息科的指導(dǎo)下，建立OAB 經(jīng)典病例庫。收入病例庫的每個(gè)典型病例都有詳細(xì)的病例資料，包括一般資料、主訴、發(fā)病和診斷經(jīng)過、診斷方法和治療方法以及治療效果等。同時(shí)對(duì)病例有病因分析、診斷和治療依據(jù)。每位學(xué)員都有登錄密碼，可以自主登錄學(xué)習(xí)，教師參與指導(dǎo)。學(xué)員可以在病例庫主動(dòng)學(xué)習(xí)、相互討論、提問，對(duì)老師設(shè)定的問題提出自己的解決思路，最終能夠準(zhǔn)確的掌握OAB 的診斷方法、鑒別診斷、以及治療措施。

1.3 對(duì)照組教學(xué)方法

仍采用傳統(tǒng)的理論教學(xué)、實(shí)習(xí)、病例討論和考試等方法。

1.4 評(píng)估方法

1.4.1 考試 最終以考試來判斷和比較兩種教學(xué)方法的效果。包括理論考試和臨床操作技能考試。理論考試為傳統(tǒng)的試卷考試，技能考核測試學(xué)生的動(dòng)手能力，將考試成績進(jìn)行比較。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組問卷評(píng)估 為了了解學(xué)員對(duì)教學(xué)方法的滿意情況，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員填寫問卷。主要內(nèi)容包括：新的教學(xué)方法是否能夠提高學(xué)習(xí)效率、增強(qiáng)學(xué)習(xí)的興趣、以及最終學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

考試成績以（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（SPSS 17.0 軟件），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試成績

入組時(shí)對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論考試，組間理論考試成績無顯著性差異（P＞0.05）。教學(xué)以后兩組的考試成績都有了明顯提高（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的考試成績高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組理論考試成績（分，±s）

表1 兩組理論考試成績（分，±s）

2.2 兩組的技能考試成績

入組時(shí)對(duì)學(xué)員進(jìn)行臨床操作技能考試，組間技能考試成績無顯著性差異（P＞0.05）。教學(xué)以后兩組的考試成績都有了明顯提高（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的考試成績高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組臨床技能考核成績（分，±s）

表2 兩組臨床技能考核成績（分，±s）

2.3 調(diào)查問卷

為了調(diào)查教學(xué)效果，向?qū)嶒?yàn)組進(jìn)行了問卷調(diào)查，共發(fā)放并收回問卷30 份，問卷的有效率為100%。26（86.7%）名學(xué)員認(rèn)為，新的教學(xué)方法對(duì)調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性有促進(jìn)作用，能夠提高學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效率。

3 討論

案例教學(xué)是一種開放式的、學(xué)員之間以及學(xué)員與教員之間互動(dòng)式的新型教學(xué)模式。案例教學(xué)的實(shí)施包括案例的設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，通過主動(dòng)學(xué)習(xí)、互動(dòng)與交流等方法，結(jié)合一定理論熟悉和理解典型案例，最終達(dá)到提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。案例教學(xué)的模式能夠加深學(xué)員對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶[6]。膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）是臨床常見的下尿路癥狀，嚴(yán)重影響患者工作效率和生活質(zhì)量，干擾患者社會(huì)職能的發(fā)揮。隨著醫(yī)改的逐步推進(jìn)，作為泌尿外科的主要病種之一，越來越多的OAB 患者會(huì)到社區(qū)就診，成為全科醫(yī)生接診的常見病種。我國目前的全科醫(yī)學(xué)社區(qū)師資力量缺乏，很少經(jīng)過系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)相對(duì)不足[7-8]，因此在泌尿外科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，以O(shè)AB 典型病例為基礎(chǔ)進(jìn)行教學(xué)，有助于培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床能力，讓全科醫(yī)生能夠準(zhǔn)確的診斷OAB 并提供規(guī)范的治療，能夠?yàn)樯鐓^(qū)老百姓提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在這批學(xué)員中采用不同的教學(xué)方法，我們發(fā)現(xiàn)利用典型案例，以CBL教學(xué)模式可以讓學(xué)員更容易掌握什么是OAB，如何對(duì)OAB 進(jìn)行鑒別診斷。例如利用我們收集的典型病例，學(xué)員了解在下尿路癥狀中，尿急是OAB 的典型癥狀之一。以往很多學(xué)員將尿急誤認(rèn)為是感染，或誤認(rèn)為是前列腺增生。通過典型案例學(xué)習(xí)，了解到OVB 的機(jī)制在于神經(jīng)功能異常。而良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）最為典型的是不斷加重的排尿梗阻癥狀，即進(jìn)行性的排尿困難。同時(shí)，我們在CBL 教學(xué)中，融入了規(guī)范的治療方法，結(jié)合OAB 診斷治療指南，讓學(xué)員掌握目前OAB 的治療方法，主要是服用M 受體阻滯劑等，而非針對(duì)前列腺和感染的治療[5，9]。

傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)模式主要采用教師在課堂上進(jìn)行理論講課，學(xué)員進(jìn)行理論學(xué)習(xí)并課后練習(xí)。此種教學(xué)模式的弊端是教學(xué)方法單一，缺乏靈活性。學(xué)生的自主性低，容易產(chǎn)生疲勞感，教學(xué)效果往往不佳。由于自主學(xué)習(xí)時(shí)間短，學(xué)生無法在短時(shí)間內(nèi)領(lǐng)悟教學(xué)要領(lǐng)。就像OAB 這樣比較枯燥的課程，由于涉及的概念繁多、內(nèi)容抽象，課后的復(fù)習(xí)和自學(xué)往往是難以把握。因此，學(xué)員們對(duì)所學(xué)課程理論掌握不準(zhǔn)確。同時(shí)，傳統(tǒng)教學(xué)法缺乏典型病例做示范，必然會(huì)導(dǎo)致檢查操作不規(guī)范，遺忘率高，學(xué)習(xí)興趣不高，因此難以達(dá)到教學(xué)的效果。CBL 是以經(jīng)典病例為基礎(chǔ)，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)員通過學(xué)習(xí)、主動(dòng)討論和分析典型病例的特點(diǎn)，結(jié)合理論知識(shí)，找到疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方法。從而提高學(xué)生在臨床工作中的獨(dú)立性，培養(yǎng)其分析和解決實(shí)際問題的能力[6]。在教學(xué)過程中，我們建立了OAB 病例庫，學(xué)員上網(wǎng)即可進(jìn)入病例庫自主學(xué)習(xí)、討論。病例庫有相關(guān)病例在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的問題。例如尿急的典型表現(xiàn)是什么？尿急與尿頻有什么區(qū)別？尿急尿頻的病理生理學(xué)機(jī)制是什么等。學(xué)員可以在病例庫中，嘗試以自己對(duì)理論知識(shí)的掌握和理解來解決實(shí)際的病例，并將自己的病例分析、診斷依據(jù)和治療方法，與該病例的實(shí)際臨床診斷和治療情況相對(duì)照，從而找出自己的不足和缺陷。通過CBL 模式，能夠充分發(fā)揮教員與學(xué)員之間的互動(dòng)和積極性，提高學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)的興趣。從本組結(jié)果看，利用典型病例，以CBL 方法學(xué)習(xí)的全科醫(yī)生能夠?qū)AB 的基本理論，基本技能更好的掌握，學(xué)習(xí)效果更佳[10-11]。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在OAB 的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中，依托CBL 的臨床教學(xué)模式，能夠取得比較好的效果，相比于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，CBL 具有以下優(yōu)勢：（1）OAB 是臨床上很常見的下尿路癥狀，典型病例的建立，采取CBL 教學(xué)模式更有利于加深患者對(duì)OAB 的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷和規(guī)范其治療。（2）在CBL 的基礎(chǔ)上，建立病例庫，同時(shí)教員設(shè)置問題，激發(fā)學(xué)員主動(dòng)思考，有助于學(xué)員發(fā)揮主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)和拓寬自己的專業(yè)知識(shí)，在學(xué)習(xí)中給學(xué)員以身臨其境的臨床工作感覺。（3）病例庫的建立以及學(xué)員與教員之間的互動(dòng)，學(xué)員自主學(xué)習(xí)更為便利，可以更好的激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)力。典型病例庫有助于學(xué)員將其醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際，將其有機(jī)的結(jié)合起來，得到更好的學(xué)習(xí)效果。學(xué)員在病例庫可以模擬臨床操作來處理典型病例，對(duì)培養(yǎng)其臨床技能是大有益處的?？傊ㄟ^CBL 方法教學(xué)，學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性、自主學(xué)習(xí)能力得到很大提升[12-13]。