付強 陳華 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科，哈爾濱 150001

【提要】 回顧性分析2015年1月至2018年4月間哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治75例經臨床確診的感染性胰腺壞死(IPN)行經皮穿刺置管引流(PCD)治療的患者，其中常規(guī)PCD組44例，升級PCD組31例，比較兩組治療效果。結果顯示升級PCD組術后CRP、PCT下降幅度大于常規(guī)PCD組，但體溫下降幅度小于常規(guī)PCD組；兩組在WBC變化、術后出血率、手術率、器官衰竭率、病死率上無明顯差異，但升級PCD組住院時間、住院費用明顯增加。因此當IPN患者行PCD治療效果欠佳時，不宜行進一步的PCD治療,應在條件允許的情況下及早行外科干預治療。

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥。約20%的AP患者會進展為感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis, IPN)，病死率可達8%～39%[1-2]。有文獻報道經皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)可逆轉62% IPN患者的膿毒癥[3-4]，同時逆轉37%患者的器官功能衰竭，使其中63%的患者免于手術治療[5-6]，并通過抑制細胞凋亡和促進胰腺細胞再生減輕胰腺損傷誘導的炎癥反應[7]。PCD作為升階梯治療(step-up approach)的初始治療步驟，可視為過渡性干預方式，通過持續(xù)引流延緩病情發(fā)展，適當延遲手術時機。但關于PCD治療的具體細節(jié)尚缺乏共識，且患者預后及病死率(4%～29%)差異較大[8-9]。這些差異可能是由于不同的PCD治療策略引起的，比如穿刺時機，引流管的數量、口徑，是否再次置管引流等[10]。本研究旨在比較常規(guī)PCD組與升級PCD組臨床治療效果，以期指導IPN患者臨床治療策略的制定。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2015年1月至2018年4月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治經臨床確診的75例IPN行PCD治療患者的臨床資料，隨機分為常規(guī)PCD組(44例)和升級PCD組(31例)。常規(guī)PCD組中男性23例，女性21例；年齡25～76歲，平均年齡(48±2)歲；入組時APACHEⅡ評分(11.45±0.26)分；AP病因：膽源性6例、酒精性12例、高脂血癥性11例、外傷性1例、其他原因14例。升級PCD組中男性16例，女性15例；年齡23～78歲，平均年齡(45±2)歲；入組時APACHEⅡ評分(11.90±0.37)分；AP病因：膽源性4例、酒精性8例、高脂血癥性8例、外傷性1例、其他原因10例。兩組患者的年齡、性別、病因、APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2．患者的納入及排除標準 ：納入標準：(1)IPN診斷符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎治療指南(2014)》的標準；(2)依據升階梯治療理念在外科干預前優(yōu)先行PCD治療。

排除標準：(1)年齡<18歲；(2)合并腫瘤、血液病、凝血功能異常者；(3)慢性胰腺炎再次發(fā)作者；(4)以AP為首發(fā)癥狀的胰腺癌患者；(5)合并妊娠或哺乳的患者；(6)病例資料無法進行統(tǒng)計分析者。

3．治療方法：常規(guī)PCD為穿刺術前完善腹部CT檢查，明確病變區(qū)域與周圍血管、毗鄰臟器間關系，采用1%利多卡因進行局部麻醉，于彩超直視下選擇最佳穿刺進針點后消毒術區(qū)，超聲引導下穿刺進入胰腺周圍壞死區(qū)域，采用擴張器順導絲置入8～10 F引流管。置管成功后抽取液狀壞死組織，并進行細菌培養(yǎng)藥敏實驗。

升級PCD為常規(guī)PCD后3 d內未見明顯好轉再次行PCD治療。視患者具體病情選擇口徑12～16 F的引流管，或在同一膿腔內再次置入引流管引流。置管成功后,抽取液狀壞死組織，并進行細菌培養(yǎng)藥敏實驗。

4．觀察指標：記錄初次行PCD治療前48 h內及治療后7 d的生物化學指標WBC、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平、體溫變化及患者的術后出血率、器官衰竭率、手術率、病死率、住院時間及住院費用。

二、結果

1．兩組患者治療前后實驗室指標及體溫變化：常規(guī)PCD組患者治療前后WBC、CRP、PCT及體溫的變化分別為-2.36×109g/L、-28.91 mg/L、0.61 μg/L及-0.81℃，升級PCD組患者分別為-0.39×109g/L、-66.28 mg/L、-4.48 μg/L及-0.40℃，升級PCD組患者術后CRP、PCT水平下降程度顯著大于常規(guī)PCD組，而體溫下降程度顯著小于常規(guī)PCD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.0416、0.0107、0.0333)，但兩組WBC變化的差異無統(tǒng)計學意義。

2．兩組患者術后出血率、手術率、器官衰竭率、病死率及住院時間、住院費用的差異：兩組患者術后出血率、手術率、器官衰竭率、病死率的差異均無統(tǒng)計學意義，但升級PCD組患者的住院時間較常規(guī)PCD組患者顯著延長，住院費用較常規(guī)PCD組顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者術后出血率、手術率、器官衰竭率、病死率及住院時間、住院費用的比較

討論AP依據病理類型可以分為間質水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。其中壞死性胰腺炎以胰腺和(或)胰周組織壞死為病理學特征，這一特征決定了病情下一步可進展為中度重癥AP或重癥AP，控制IPN的發(fā)生和發(fā)展是AP治療中的重要措施[11]。2013年荷蘭胰腺炎研究小組提出“step-up approach”理論后，大量研究比較了依據升階梯治療理念先行PCD治療的IPN患者與直接行剖腹手術治療的INP患者的預后，大部分結果顯示IPN患者早期行PCD治療效果優(yōu)于直接剖腹手術治療效果，然而較少有研究基于不同的PCD治療策略對于患者預后的影響。近期的國際胰腺炎治療指南也沒有提供PCD治療的明確細節(jié)與流程。最近的一項研究中87位國際胰腺病專家中的58位認為PCD治療中引流管口徑的升級很有可能是一項有效的干預措施[12]，對于胰腺及周圍壞死組織液化程度不均、壞死組織間存在分隔時，在同一膿腔內不同位置留置多枚引流管可能有利于充分引流延緩疾病進展。

本研究將引流管口徑的升級與同一膿腔內不同位置留置多枚引流管均歸屬于升級PCD組，結果顯示升級PCD組術后CRP、PCT下降程度顯著大于常規(guī)PCD組，然而體溫下降程度小于常規(guī)PCD組，WBC的下降以及術后出血率、手術率、器官衰竭率、病死率均與常規(guī)PCD組無明顯差異，反而住院時間延長，住院費用增加，提示更為積極的PCD策略可能僅僅起到短期內暫時控制炎癥進展的作用，未能明顯改變患者病情發(fā)展方向，改善患者預后，且增加了患者住院時間及住院費用。其原因可能由于IPN病情轉歸不僅與引流是否通暢有關，更加重要的是與病灶液化的充分程度有關。故當IPN患者行PCD治療效果欠佳時不宜進行進一步的PCD治療，應在條件允許的情況下及早行外科干預治療，以期盡早控制IPN病情進展，從而改善預后，提高患者生存率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突