曾彥博 樊冬杰 杜奕奇

1海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2上海市第一人民醫(yī)院寶山分院消化內(nèi)科，上海 200940

急性胰腺炎(AP)是一組臨床常見疾病，部分患者病情演變迅速，可發(fā)生胰腺壞死，導(dǎo)致大量炎癥遞質(zhì)釋放，大量液體積聚于第三間隙，從而引發(fā)組織灌注不足，鄰近的胃腸道血供首先受到影響而明顯減少，造成胃腸道黏膜充血、水腫、壞死，引發(fā)腸麻痹、腸道黏膜通透性增加，造成腸道菌群易位和腸源性內(nèi)毒素血癥，進(jìn)一步繼發(fā)感染性胰腺壞死，導(dǎo)致膿毒血癥，繼而引發(fā)多器官功能衰竭，成為重癥AP(SAP)患者重要的死亡原因之一[1]。目前胰腺炎的治療缺乏評價胃腸道功能的有效方法，難以對SAP患者的胃腸道功能做出準(zhǔn)確的分類和評估，嚴(yán)重制約了醫(yī)師的臨床決策。2012年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)腹部疾病工作組(the working group on abdominal problems，WGAP)提出急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)的概念，將患者由急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙嚴(yán)重程度分為4級[2]。本研究應(yīng)用AGI分級對AP病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，并與臨床常用的評分系統(tǒng)對中度SAP(MSAP)和SAP患者病情嚴(yán)重程度、感染性胰腺壞死和死亡的預(yù)測價值進(jìn)行比較。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年6月至2015年6月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胰腺重癥監(jiān)護(hù)病房收治的344例MSAP和SAP患者的臨床資料，其中男性201例(58.4%)，女性143例(41.6%)，年齡20～78歲，平均(50±13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組《中國急性胰腺炎診治指南》[3]的MSAP、SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～80歲；(3)臨床資料完整；(4)住院時間>2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合MSAP、SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡<18歲或>80歲；(3)臨床資料不完整；(4)孕婦；(5)住院時間≤2 d；(6)患有精神疾病者。

二、相關(guān)定義

1．AGI分級標(biāo)準(zhǔn)：參照ESICM-WGAP的定義[2]將AGI分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。Ⅰ、Ⅱ級定義為AGI低級別組，Ⅲ、Ⅳ級定義為AGI高級別組。

2．早期腸內(nèi)營養(yǎng)：入院后48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

3．目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液：初始速度在5～10 ml·kg-1·h-1，即8～17 L/24 h(通常范圍在2.5～4.0 L/24 h)，直到完成1個或多個目標(biāo)，包括非侵入性檢查[心率<120/min，平均動脈壓65～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血細(xì)胞比容35%～44%，或尿輸出量>0.5～1 ml·kg-1·h-1]或侵入性檢查(每搏輸出量或胸內(nèi)血容量測定)[3]。

4．持續(xù)性AGI評級不改善：連續(xù)72 h內(nèi)AGI級別無降低或出現(xiàn)增高。

三、數(shù)據(jù)采集

收集患者的年齡、性別、病因等資料；記錄患者入院后2～3 d的APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、入院48 h內(nèi)的AGI分級、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平、是否發(fā)生器官功能衰竭、衰竭器官的個數(shù)、是否發(fā)生感染性胰腺壞死、患者的治療措施(目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液、早期腸內(nèi)營養(yǎng))及轉(zhuǎn)歸等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者的一般資料

AGI低級別組患者263例，高級別組患者81例。低級別組男性155例、女性108例，年齡(50±13)歲；高級別組男性46例、女性34例，年齡(52±13)歲。兩組性別、年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.819、0.090)。病因：AGI低級別組中膽源性181例、高脂性69例、酒精性11例；AGI高級別組中膽源性48例、高脂性22例、酒精性7例，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。

二、患者入院后相關(guān)臨床資料

AGI高級別組患者APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、血PCT水平、器官功能衰竭發(fā)生率和發(fā)生功能衰竭的器官數(shù)、早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者所占比均顯著高于AGI低級別組；AGI高級別組的胰腺壞死范圍顯著大于AGI低級別組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)，而兩組目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液患者所占比的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 AGI低級別組與高級別組患者入院后臨床資料比較

AGI低級別組、高級別組患者住院時間分別為(24.3±15.7)、(50.2±38.8)d；死亡例數(shù)分別為0、25例，AGI高級別組患者顯著多于低級別組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。

三、AGI分級與常用臨床評分對AP嚴(yán)重程度、感染性胰腺壞死和死亡的預(yù)測價值

AGI Ⅰ～Ⅱ級預(yù)測是否發(fā)生器官功能衰竭、衰竭器官的個數(shù)、AP病情嚴(yán)重程度、患者死亡的價值較低(AUC分別為0.612、0.614、0.600、0.595；95%CI分別為0.534～0.690、0.536～0.692、0.522～0.678、0.515～0.674，因此本研究僅比較AGI Ⅲ、Ⅳ級與其他常見臨床評分的預(yù)測價值。

AGI Ⅲ～Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度(MSAP+SAP)的AUC分別為0.718、0.928、0.834、0.691；95%CI分別為0.644～0.792、0.881～0.975、0.780～0.888、0.616～0.766(圖1A)。Marshall評分預(yù)測病情嚴(yán)重程度價值最高，其次為APACHEⅡ評分、AGI分級、MCTSI。

AGI Ⅲ～Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預(yù)測感染性胰腺壞死的AUC分別為0.779、0.475、0.609、0.731；95%CI分別為0.723～0.836、0.396～0.555、0.535～0.682、0.661～0.800(圖1B)。AGI Ⅲ～Ⅳ級預(yù)測胰腺感染性壞死的價值最高，其次為MCTSI、APACHEⅡ評分、Marshall評分。

AGI Ⅲ～Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預(yù)測AP患者死亡的AUC分別為0.944、0.896、0.836、0.666；95%CI分別為0.916～0.972、0.821～0.971、0.751～0.920、0.560～0.771(圖1C)。AGI Ⅲ～Ⅳ級預(yù)測患者死亡的價值最高，依次為Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI。

討 論

近20年來隨著復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步和重癥護(hù)理的加強(qiáng)，對AP患者的診療水平有了很大的提高，但重癥患者的病死率仍高于30%。感染性胰腺壞死后膿毒血癥是重癥AP患者重要的死因之一，腸道細(xì)菌易位在發(fā)病過程中起到重要作用[4]。腸道被認(rèn)為是人體最大的免疫器官，腸黏膜的完整性可屏蔽腸腔內(nèi)大量存在的細(xì)菌及其毒素，防止其易位對機(jī)體造成損害[5]。腸道黏膜下層同樣也起著重要的防御作用，其富含巨噬細(xì)胞和腸相關(guān)淋巴組織，可分泌保護(hù)性的分泌性IgA[6]。另外腸黏膜免疫細(xì)胞受到外界刺激后還可以分泌IL-1、TNF-ɑ等調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫。因此，保護(hù)AP患者的腸道是預(yù)防感染性胰腺壞死最有效的手段[7]。

圖1 AGI Ⅲ～Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度(1A)、感染性胰腺壞死(1B)、患者死亡(1C)的ROC曲線

AP患者常出現(xiàn)組織灌注不足，致腸黏膜缺血導(dǎo)致供氧和能量物質(zhì)供應(yīng)障礙。鄧群等[8]通過AP模型研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組大鼠小腸上皮細(xì)胞間緊密連接呈條索斷裂、縮短，數(shù)量減少，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊，誘導(dǎo)AP 72 h后甚至消失，導(dǎo)致細(xì)胞旁通透性增高，腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性受損，使得腸道細(xì)菌突破黏膜屏障易位到腸外[9]。

目前的研究發(fā)現(xiàn)感染性胰腺壞死的細(xì)菌來源主要有淋巴、血行及腸壁3條途徑。SAP患者常出現(xiàn)胃腸功能障礙，但目前臨床上尚缺乏相關(guān)的儀器設(shè)備和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、體征等指標(biāo)來監(jiān)測胃腸道功能，無法很好地對患者胃腸道功能進(jìn)行評判。2012年，ESICM-WGAP正式發(fā)表了共識性意見，建議采用AGI分級系統(tǒng)劃分胃腸功能障礙的程度[2,10]。張東等[11]通過對ICU胃腸功能障礙患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，AGI分級系統(tǒng)與APACHEⅡ評分呈強(qiáng)正相關(guān)。王擂等[12]認(rèn)為AGI分級系統(tǒng)可用于識別和評價胃腸功能紊亂危重患者，并可預(yù)測患者預(yù)后及病情嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，AGI高級別組患者APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、PCT水平、器官功能衰竭發(fā)生率、胰腺壞死范圍、住院時間、病死率均顯著高于AGI低級別組患者。與目前臨床常用評分系統(tǒng)(APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，AGI評級≥Ⅲ級對AP患者死亡有最好的預(yù)測價值，對病情嚴(yán)重程度和感染性胰腺壞死也有一定的預(yù)測價值，而且對患者死亡及感染性胰腺壞死的預(yù)測價值高于目前臨床常用的評分系統(tǒng)。將AGI分級系統(tǒng)用于AP患者的相關(guān)診療將有助于更好地評估患者腸道功能，更好地選擇診療方案，提高救治成功率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突