汪鵬 李剛 柯路 葉博 周晶 童智慧 李維勤,

1南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)普通外科，南京 210002；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)普通外科，南京 210002

目前，以微創(chuàng)引流技術(shù)為核心的階梯(step-up)模式已成為胰腺壞死組織感染(infected pancreatic necrosis，IPN)的標(biāo)準(zhǔn)處理策略[1-3]，其具體處理流程為：對于感染或懷疑感染的胰腺炎局部壞死集聚或壞死包裹，首先通過經(jīng)皮穿刺或內(nèi)鏡下置管引流，如病情不能緩解，則采用多種微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行壞死組織清創(chuàng)；對于不能通過置管引流或清創(chuàng)術(shù)控制病情的病例，給予剖腹手術(shù)治療[4]。該模式中應(yīng)用較多的微創(chuàng)引流技術(shù)是視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(videoscopic-assisted retroperitoneal debridement，VARD)和腹膜后小切口胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosec-tomy，MARPN)[5-6]。近年來，越來越多的臨床研究證實(shí)，經(jīng)自然腔道(胃或十二指腸)內(nèi)鏡下壞死組織清除技術(shù)較腹膜后入路的微創(chuàng)技術(shù)更有優(yōu)勢，如不需要全麻、操作相關(guān)并發(fā)癥少等[7-8]。但當(dāng)臨床醫(yī)師面對遠(yuǎn)離自然腔道的感染病灶或不能開展經(jīng)自然腔道引流技術(shù)時(shí)，腹膜后入路的微創(chuàng)技術(shù)仍是治療的必要選擇。通過優(yōu)化經(jīng)皮腹膜后微創(chuàng)引流技術(shù)降低操作相關(guān)并發(fā)癥是IPN研究的重要方向。使用經(jīng)皮支架治療胰腺包裹性壞死感染是微創(chuàng)引流技術(shù)改進(jìn)的措施之一。目前已被多次報(bào)道[9-11]，通過支架建立牢固的可重復(fù)利用的操作竇道取得良好的臨床效果，但研究證據(jù)等級較低，能否使用這一技術(shù)改善IPN的微創(chuàng)引流效果值得深入探討。為此，本研究設(shè)計(jì)采用經(jīng)皮支架輔助內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(stent-assisted percutaneous endoscopic necrosectomy，SAPEN)治療IPN的前瞻性觀察性研究，探討該技術(shù)在IPN微創(chuàng)引流中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

序貫性收集2018年1月至2018年9月間解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胰腺炎治療中心收治的重癥急性胰腺炎(SAP)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為胰腺壞死組織感染[12]；(2)接受經(jīng)皮覆膜支架輔助清創(chuàng)引流治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期接受腹部手術(shù)治療者；(2)瀕死者；(3)年齡<18歲或>70歲；(4)妊娠；(5)醫(yī)學(xué)認(rèn)為有救治價(jià)值但因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療者；(6)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

二、研究方法

采用前瞻性觀察性研究的方法，序貫性收集病例資料，臨床操作者對本研究狀態(tài)不可知。本研究得到急性胰腺炎數(shù)據(jù)庫專家委員會批準(zhǔn)同意，所有數(shù)據(jù)分析方法符合委員會數(shù)據(jù)使用規(guī)定。所有患者或親屬均簽署同意臨床數(shù)據(jù)收集與出版使用同意書。

三、操作方法

1．經(jīng)皮支架的放置與持續(xù)引流：對于所有診斷為IPN的患者，優(yōu)先考慮經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)[13-14]。根據(jù)胰腺壞死感染病灶的位置選擇PCD的路徑，可以選擇腹膜后通路或經(jīng)腹腔引流路徑。根據(jù)病灶大小及壞死物性狀決定是否需要放置支架。支架放置方法：通過PCD引流管置入導(dǎo)絲，經(jīng)CT掃描確認(rèn)導(dǎo)絲到達(dá)目標(biāo)位置后，使用腎鏡擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張竇道至28 F，以保證全覆膜自膨式金屬支架(fully covered self-expanding metal stent，F(xiàn)CSEMS)可以順利展開。支架規(guī)格為18 mm×80 mm、18 mm×103 mm或18 mm×123 mm(佳森，常州)，遠(yuǎn)端(體內(nèi)端)呈球形，避免支架邊緣對局部組織造成損傷；近端(體外端)呈杯口狀，便于支架固定及內(nèi)鏡器械清創(chuàng)操作時(shí)進(jìn)出。支架放置后，經(jīng)支架置入雙套管，雙套管頭端超過支架球口端3 cm左右并給予持續(xù)負(fù)壓沖洗引流24 h，此時(shí)可接受經(jīng)皮內(nèi)鏡清創(chuàng)操作。在支架保護(hù)下可短期內(nèi)反復(fù)多次內(nèi)鏡清創(chuàng)操作。當(dāng)腹部CT確認(rèn)局部感染病灶清除徹底或竇道成熟后可去除支架，并于原竇道放置雙套管或硅膠引流管，直至無膿性液體引流出后拔除引流管。

2．SAPEN：進(jìn)行SAPEN治療時(shí)需要給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。本組患者采用的標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜劑為右美托咪定注射劑(江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，連云港)；標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛劑為瑞芬太尼注射劑(人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，宜昌)，操作時(shí)根據(jù)患者疼痛評分增減藥物劑量。該操作可在床旁或在手術(shù)室實(shí)施。通過放置后擴(kuò)張良好的支架，使用軟鏡(9.8 mm，Olympus Medical Systems，日本)或腎鏡(10 mm，Karl Storz，德國)進(jìn)入膿腔，采用息肉勒除器或腎鏡操作鉗清除壞死組織。對于壞死組織較多的病例可建立多個(gè)支架通道，使用多個(gè)或多種不同內(nèi)鏡(軟鏡或腎鏡等)、多種不同清除工具協(xié)同操作，提高清創(chuàng)效率。多通道、多操作鏡聯(lián)合清創(chuàng)需要多位操作者協(xié)同實(shí)施。此外，在技術(shù)條件成熟及設(shè)備器材完善的情況下，SAPEN操作不妨礙患者接受其他的引流方式，包括PCD、經(jīng)胃置管引流、經(jīng)胃內(nèi)鏡操作等。

四、數(shù)據(jù)收集與處理

前瞻性收集臨床數(shù)據(jù)，包括患者基本信息(年齡、性別、病因診斷)，入院時(shí)病情嚴(yán)重程度(器官功能狀態(tài)、APACHEⅡ評分、SOFA評分)，治療中是否出現(xiàn)新發(fā)主要器官功能障礙、需要干預(yù)的腹腔出血、需要干預(yù)的消化道瘺等；記錄支架操作相關(guān)指標(biāo)，包括支架留置時(shí)間、SAPEN或其他內(nèi)鏡操作次數(shù)、是否需要外科手術(shù)干預(yù)、SAPEN操作相關(guān)不良事件等。其中主要并發(fā)癥指新發(fā)主要器官功能障礙，包括呼吸、循環(huán)、腎臟功能障礙及多器官功能衰竭綜合征(MODS)；主要觀察指標(biāo)為病死率及主要器官功能障礙發(fā)生率；次要觀察指標(biāo)為支架操作相關(guān)指標(biāo)。所有病例觀察終點(diǎn)為出院或死亡。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)以M(P25，P75)表示，分類變量以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。

結(jié) 果

一、一般資料

本中心接受SAPEN治療胰腺壞死組織感染的SAP病例共46例，3例因經(jīng)濟(jì)原因、1例因腦死亡放棄治療，2例因年齡>70歲排除研究，最終入組40例。患者人口學(xué)資料及入院時(shí)病情相關(guān)資料見表1。本中心為全國專病轉(zhuǎn)診中心，入組病例絕大部分為外院轉(zhuǎn)入，因此患者入院與發(fā)病的時(shí)間間隔變異較大。

二、SAPEN操作相關(guān)情況

所有患者均按本中心階梯引流治療策略治療，即在PCD后實(shí)施至少1次SAPEN。本組治療過程中支架放置成功率為100%，無支架放置相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。SAPEN操作相關(guān)情況見表2。

三、治療效果

40例SAPEN操作臨床結(jié)局見表3。32例患者(80.0%)僅通過接受SAPEN治療即獲得臨床治愈，4例患者出現(xiàn)大出血需要床邊填塞治療及血管造影檢查，其中2例患者接受急診止血手術(shù)。5例因結(jié)腸瘺接受了造口手術(shù)治療，3例十二指腸瘺和5例胰瘺患者均通過微創(chuàng)技術(shù)引流或內(nèi)科治療獲得治愈。12例出現(xiàn)新發(fā)重要器官功能障礙，其中6例死亡，原因?yàn)檫M(jìn)展的膿毒癥、伴隨的多臟器功能衰竭、腹腔大出血及出血相關(guān)性休克等。

表1 40例IPN患者入院臨床資料

表2 40例IPN患者SAPEN操作相關(guān)情況

表3 40例IPN患者SAPEN操作臨床結(jié)局

討 論

由于存在支架對竇道的保護(hù)及放置支架后形成的穩(wěn)定的操作通道，理論上SAPEN具有良好的操作安全性。本研究采用SAPEN作為40例IPN患者清創(chuàng)的主要引流手段，結(jié)果顯示放置支架成功率達(dá)100%，未出現(xiàn)操作相關(guān)不良事件。32例(80.0%)患者通過接受SAPEN治療獲得治愈，12例(30.0%)出現(xiàn)新發(fā)器官功能障礙或死亡，與文獻(xiàn)報(bào)道[1,15]具有可比性，與本中心前期研究結(jié)果一致[13-14]，表明SAPEN不增加IPN的病死率及不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

IPN的微創(chuàng)引流有多種清創(chuàng)技術(shù)可供選擇[16-18]。與SAPEN相似的經(jīng)皮途徑清創(chuàng)技術(shù)主要有MARPN及VARD技術(shù)[5,7]。這兩項(xiàng)技術(shù)的共同點(diǎn)在于均采用直接的后腹膜通路，均采用硬質(zhì)鏡操作，其路徑選擇受到操作器械特性的限制，需要滿足操作空間大、局部解剖結(jié)構(gòu)簡單、方便操作鏡遠(yuǎn)端大范圍活動等特點(diǎn)，所以常規(guī)入路一般位于左腎上極、脾下極以及結(jié)腸脾曲等解剖部位。與MARPN和VARD不同，SAPEN在通路選擇上更加多樣化，可以有效減少操作盲區(qū)，如可以建立經(jīng)腹膜通路等；通道建立不依賴前期的經(jīng)皮置管，借助全覆膜自膨式金屬支架可以迅速便捷地建立穩(wěn)定通道；操作器械的選擇更加豐富，可以選擇軟鏡和(或)硬鏡聯(lián)合操作。在操作相關(guān)的損傷方面，SAPEN操作孔道一般為1.2 cm左右，不需要額外的小切口，真正做到微創(chuàng)手術(shù)，從而減少切口感染、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，因?yàn)橛懈材ぶЪ艿谋Ｗo(hù)，有雙套管的持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，SAPEN在減少竇道的損傷、減少局部感染擴(kuò)散方面也有顯著優(yōu)勢。在操作條件上，SAPEN也更加寬松，如不需要全麻[9]而僅給予基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；操作地點(diǎn)可以在床邊或病房操作間；人員配置上一般2～3人就可順利完成操作，不需要額外的?？漆t(yī)師。操作條件限制的減少可降低操作費(fèi)用、提高操作便利性，對于IPN患者清創(chuàng)操作可反復(fù)多次實(shí)施，其經(jīng)濟(jì)及便利的優(yōu)勢就更加突出。

有數(shù)篇關(guān)于經(jīng)皮支架胰腺壞死清除的研究報(bào)道。Cerecedo-Rodriguez等[10]報(bào)道了1例采用自膨式食管金屬支架治療的病例。另一項(xiàng)研究報(bào)道了9例接受食管金屬支架治療的病例，這些患者病灶均為位于結(jié)腸旁溝區(qū)域的包裹性壞死[9]。最近，Thorsen等[11]報(bào)道了5例患者接受全覆膜自膨式金屬支架(fully covered self-expanding metal stent，F(xiàn)CSEMS)治療，其治療成功率達(dá)80%。這些文獻(xiàn)報(bào)道均無操作相關(guān)的出血及穿孔并發(fā)癥，F(xiàn)CSEMS相關(guān)的潛在的鄰近組織損傷并發(fā)癥也未見報(bào)道。

有證據(jù)表明經(jīng)胃清創(chuàng)引流比腹膜后微創(chuàng)引流具有更多的優(yōu)勢[8,19-20]，但經(jīng)胃途徑引流存在一定的限制，如需要胰腺壞死包裹良好、病灶貼近胃壁等，而實(shí)際工作中往往存在胰腺壞死感染不能有效包裹、膿腔部位分布廣泛而遠(yuǎn)離胃腔(如膈下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、盆腔等部位)等情況，從而不利于經(jīng)胃途徑引流的開展。SAPEN避免了傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)鏡引流的一系列不足，同時(shí)也突破了經(jīng)胃引流對胰腺壞死形態(tài)(一般需完整包裹)、壞死包裹位置(一般需貼近胃壁)等的限制，大大提高了技術(shù)適用性。

支架輔助的經(jīng)胃途徑引流也被證明比傳統(tǒng)清創(chuàng)手段更加有效，但支架相關(guān)的并發(fā)癥及延遲經(jīng)口經(jīng)胃飲食的風(fēng)險(xiǎn)仍然不可回避[21-22]。雖然已經(jīng)有新型支架開發(fā)和應(yīng)用，但經(jīng)胃途徑引流仍存在支架移位的風(fēng)險(xiǎn)，并可能造成嚴(yán)重的不良事件發(fā)生[23]。與此相反，SAPEN技術(shù)采用經(jīng)皮放置支架，支架近端位于體外，并采用縫線固定，所以不存在支架移位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該技術(shù)不破壞胃腸道解剖的完整性，不影響早期經(jīng)口、經(jīng)胃飲食。所以盡管筆者所在中心也實(shí)施經(jīng)胃引流技術(shù)、腹膜后途徑引流技術(shù)，但SAPEN已成為本中心治療IPN的主要引流手段。

本研究通過前瞻性數(shù)據(jù)顯示了SAPEN治療IPN的安全性與有效性，相對MARPN、VARD,SAPEN具有減少創(chuàng)傷的優(yōu)勢，在技術(shù)的適用性方面優(yōu)于經(jīng)胃途徑的引流技術(shù)。另外，SAPEN存在多種技術(shù)形式，如多個(gè)支架建立的操作通道、不同類型內(nèi)鏡聯(lián)合清創(chuàng)、多種操作工具協(xié)同應(yīng)用等，多種操作形式的組合可以擴(kuò)展操作時(shí)的手術(shù)視野、提高壞死清除的效率。SAPEN作為階梯引流技術(shù)體系的重要補(bǔ)充，當(dāng)其他的微創(chuàng)技術(shù)失敗時(shí)為階梯引流提供了更多選擇。本研究樣本量較小，SAPEN的治療臨床效果和優(yōu)勢仍需要后續(xù)大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突