李文，王子堯

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 淮安 223100）

1979年，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）為疼痛所下的定義是“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的、不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)”[1]。它被認(rèn)為是繼心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。近年來(lái)，由于人們生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，癌癥的發(fā)病率也日益上升，給患者及其家庭造成了嚴(yán)重的壓力與負(fù)擔(dān)[2]。癌痛就是指癌癥帶來(lái)的疼痛，是中、晚期惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，癌痛可引起患者的焦慮、壓抑、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，干擾患者的日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致自殺[3]。癌痛治療需遵循綜合治療的原則，藥物是治療癌痛主要及首選的方式[4]，臨床多選擇阿片類(lèi)藥物[5]。然而阿片類(lèi)藥物在實(shí)際工作過(guò)程中存在著藥品品種選擇不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、使用療程不合理和給藥途徑不適宜等不合理用藥情況。

PDCA循環(huán)或稱(chēng)戴明循環(huán)（deming cycle），是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型[6]，包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和行動(dòng)4個(gè)階段，是一個(gè)循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過(guò)程[7]。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用阿片類(lèi)藥物，我院通過(guò)PDCA循環(huán)的管理方法，來(lái)降低我院癌痛患者阿片類(lèi)藥物的不合理使用率，現(xiàn)將具體管理過(guò)程介紹如下。

1 資料

我院2017年1月—2017年12月共有阿片類(lèi)藥物處方7 459張，隨機(jī)抽取1 200張。見(jiàn)表1。

表1 科室及處方數(shù)統(tǒng)計(jì)表

發(fā)現(xiàn)不合理使用處方128張，包括品種選擇不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、使用療程不合理、給藥途徑不合理及其他，詳見(jiàn)表2

表2 處方不合理使用統(tǒng)計(jì)表

2 方法與結(jié)果

2.1 計(jì)劃與目標(biāo)（P）

藥劑科臨床藥學(xué)室組織臨床藥師對(duì)1 200張阿片類(lèi)藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，臨床藥師根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果采用頭腦風(fēng)暴法[8]和根本原因分析法[9]，對(duì)不合理處方中的原因按照“人、機(jī)、物、法、環(huán)”5個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，并將主要的影響因素分為“人、法、物、環(huán)”4個(gè)方面，繪制成魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖1。

圖1 阿片類(lèi)藥物不合理使用原因分析

經(jīng)分析，影響阿片類(lèi)藥物不合理使用的關(guān)鍵要因：①“人”——人員因素，醫(yī)師用藥知識(shí)掌握不全面，臨床藥師工作不到位。②“物”——阿片類(lèi)藥物品種規(guī)格不全。③“環(huán)”——阿片類(lèi)藥物合理使用宣傳不到位。醫(yī)師用藥知識(shí)掌握不全面主要指臨床醫(yī)師在使用阿片類(lèi)藥物之前，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的癌痛鎮(zhèn)痛的規(guī)范化學(xué)習(xí)，達(dá)不到無(wú)痛的目標(biāo)；臨床藥師工作不到位主要指在日常工作中沒(méi)有針對(duì)患者的具體情況，做到個(gè)體化給藥；阿片類(lèi)藥物品種規(guī)格不全指的是我院阿片類(lèi)藥物的品種規(guī)格有欠缺，不能很好的滿(mǎn)足臨床需求；阿片類(lèi)藥物合理使用宣傳不到位指社會(huì)、醫(yī)院對(duì)于癌痛患者宣傳鎮(zhèn)痛治療較少，患者不能很好的認(rèn)識(shí)到癌痛是可以避免的。

確定上述要因以后，臨床藥學(xué)室針對(duì)這些要因擬定出相應(yīng)的對(duì)策。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)策擬定表

2.2 實(shí)施（D）

2.2.1 定期開(kāi)展阿片類(lèi)藥物知識(shí)培訓(xùn)包括對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和對(duì)患者的培訓(xùn)。①對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)：由腫瘤科醫(yī)師和臨床藥師分別從醫(yī)、藥兩個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括“癌痛三階梯治療原則”、“麻醉精神藥品使用管理規(guī)定”以及“癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)”等，增強(qiáng)臨床醫(yī)師的相關(guān)知識(shí)，達(dá)到合理使用阿片類(lèi)藥物的目的。②對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)：宣傳癌痛止痛的治療原則和目的，更新對(duì)止痛藥物的認(rèn)識(shí)，改變患者對(duì)藥物不良反應(yīng)及耐藥性的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛有害無(wú)益。鼓勵(lì)患者享受人的尊嚴(yán)及權(quán)利[2]。

2.2.2 開(kāi)展藥學(xué)查房，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)臨床藥師通過(guò)藥學(xué)查房，向患者宣傳阿片類(lèi)藥物合理使用的相關(guān)知識(shí)，向患者解釋引起疼痛的原因，告知患者正確的服藥時(shí)間和服藥方法，以及藥物可能引起的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施，提高患者的用藥依從性，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的目的。

2.2.3 按照“癌痛規(guī)范化病房”條款要求，增加阿片類(lèi)藥物品規(guī)阿片類(lèi)藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物。目前，常用于癌痛治療的短效阿片類(lèi)藥物有嗎啡即釋制劑和羥考酮即釋制劑等，長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等[10]。我院現(xiàn)有用藥目錄，緩控釋劑型品規(guī)較少，不能很好的滿(mǎn)足臨床和患者的實(shí)際需求，特增加了硫酸嗎啡緩釋片（60 mg/片），鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg/片）兩種品規(guī)。

2.3 檢查（C）

對(duì)2018年4—6月份的阿片類(lèi)藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)不合理使用處方數(shù)和不合理使用原因，詳見(jiàn)表4

表4 處方不合理使用統(tǒng)計(jì)表

2.4 評(píng)估與改進(jìn)（A）

統(tǒng)計(jì)改善前和改善后的不合理處方張數(shù)和不合理使用率。采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不合理使用率以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

改善后阿片類(lèi)藥物的不合理使用率為3.58%，低于改善前的10.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

從WHO推薦的癌痛三階梯治療原則開(kāi)始，我國(guó)的癌痛診療正在逐漸的規(guī)范。其中，按階梯給藥要求應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度選擇不同作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物，但這并不意味著必須從第一階梯開(kāi)始用藥，按照患者疼痛程度也可以直接選擇第二/第三階梯藥物[11]。第二和第三階梯藥物主要以阿片類(lèi)藥物為主，該類(lèi)藥物的療效和安全性存在著較大的個(gè)體差異，那么醫(yī)師在選擇的時(shí)候，需要根據(jù)患者的情況調(diào)整用藥方案和用藥劑量，以獲得最佳用藥效果。在對(duì)我院阿片類(lèi)藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)阿片類(lèi)藥物的不合理使用情況時(shí)有發(fā)生，為降低不合理使用率，我們借鑒PDCA的管理方法來(lái)干預(yù)阿片類(lèi)藥物的不合理使用情況。

PDCA循環(huán)管理方法更加注重過(guò)程管理、細(xì)節(jié)管理，循環(huán)檢查時(shí)能夠有效避免形式主義，防止弄虛作假[12]。本研究通過(guò)根本原因分析法，查找出了阿片類(lèi)藥物不合理使用的原因，包括：品種選擇不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、使用療程不合理、給藥途徑不合理和其他。針對(duì)篩選出主要的影響因素制作成魚(yú)骨圖，通過(guò)魚(yú)骨圖找出要因，針對(duì)查找出的三個(gè)要因共制定了四條相應(yīng)的對(duì)策，按照擬定的對(duì)策進(jìn)行改進(jìn)，使我院的阿片類(lèi)藥物處方的不合理使用率顯著降低，取得了良好的干預(yù)效果。

本次活動(dòng)雖然取得了一定的成效，但也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題：①信息化管控不完全：腫瘤科以外的科室沒(méi)有疼痛評(píng)估或評(píng)估不充分；超量、超療程醫(yī)囑管控不嚴(yán)。②對(duì)臨床醫(yī)師的癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)覆蓋率不足，參與率為65.72%，未覆蓋全院醫(yī)師。③培訓(xùn)后未進(jìn)行考核，醫(yī)師對(duì)知識(shí)的掌握情況需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

但其中也有不少值得推廣的經(jīng)驗(yàn)，包括：①由腫瘤科醫(yī)師和臨床藥師分別從醫(yī)、藥兩個(gè)方面進(jìn)行培訓(xùn)，豐富了培訓(xùn)的知識(shí)面，讓臨床醫(yī)師更好的掌握相關(guān)的內(nèi)容。②對(duì)患者及其家屬宣傳癌痛止痛的治療原則和治療目的，提高患者的用藥依從性。③通過(guò)臨床藥師的藥學(xué)查房，讓患者進(jìn)一步了解癌痛止痛治療，提高用藥的療效。④增加阿片類(lèi)藥物的品種和規(guī)格，更好的滿(mǎn)足不同病人的需求，為個(gè)體化給藥提供了必要的條件。

綜上所述，運(yùn)用PDCA管理可以有效的降低阿片類(lèi)藥物的不合理使用率，提高癌痛治療的療效，提高患者的依從性，值得嘗試和推廣。