周 娟，葉麗妍，賴東蘭，陳曉剛，李宜瑞△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510006； 2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

兒童抽動癥(tic disorders，TD)是起病于兒童時期的一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病。臨床以不自主、反復、快速的一個或多個部位肌肉運動抽動和(或)有不自主的發(fā)聲抽動為特征，常伴多種情緒和行為問題，嚴重危害兒童的身心健康[1]。以硫必利為代表的多巴胺受體阻滯劑雖是目前治療TD的首選藥物，但存在錐體外系不良反應大、停藥后反跳快、復發(fā)率高等問題。本病屬于中醫(yī)學“抽搐”“慢驚風”和“瘛疭”范疇，中醫(yī)藥治療本病有較為良好的療效[2]。

李宜瑞教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥傳承工作室專家，致力于中醫(yī)兒科臨床工作40余年，特別對兒童抽動障礙、多動癥等行為精神障礙的中醫(yī)藥診治鉆研尤深，自成風格。本研究目標在于采用臨床數(shù)據(jù)挖掘分析和專家訪談相結合的方式，總結李宜瑞教授采用中醫(yī)藥治療兒童抽動癥的理論思想和臨床經(jīng)驗，并參照“加強流行病學觀察性研究報告質量聲明”[3]和《專家臨證驗案與經(jīng)驗的報告方法》[4]進行研究報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年7月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的兒科門診TD病例120例，其中男性105例，女性15例；平均年齡(8.55±2.31)歲，共患注意缺陷多動障礙14例，共患變應性鼻炎17例，共患慢性鼻-鼻竇炎21例，共患急性上呼吸道感染7例，共患遺尿4例，共患支氣管哮喘2例，共患急性結膜炎6例，共患消化不良2例。

1.2 診斷標準

兒童抽動障礙的診斷參照中華醫(yī)學會2017版《兒童抽動障礙的診斷與治療專家共識》[5]、美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版(DSM-V)[6]，證素辨證參照國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)助組制定的《兒童抽動障礙中醫(yī)診療方案(試行)》[7]。

1.3 納入和排除標準

符合上述診斷標準的患兒均納入，滿足以下任一標準即被排除：存在癲癇肌陣攣發(fā)作、肝豆狀核變性、風濕性舞蹈病、心因性抽動、藥源性抽動和其他錐體外系疾??；重復、缺失的數(shù)據(jù)記錄。

1.4 測量指標和結局

主要測量指標為客觀數(shù)據(jù)分析的各證型關鍵中藥；專家主觀評議的各證型變化中藥。次要測量指標包括疾病的證型和證素分布；各證型下的中藥分布；本病抽動部位的分布及共患?。蝗丝谏鐣W資料，如姓名、性別、年齡、地址、電話等；其他醫(yī)療信息，如藥物數(shù)量等。本研究未進行研究評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 疾病的證型和證素分布

本病共包含5種證型：風邪犯肺證(9例，7.50 %)、肝亢風動證(33例，27.50%)、痰熱動風證(9例，7.50%)、脾虛肝亢證(64例，53.33%)、陰虛陽亢證(5例，4.17%)。5個病位證素包括肝(120例，100%)、脾(67例，55.83%)、心(11例，9.17%)、肺(16例，13.33%)、腎(5例，4.17%)。10個病性證素包括外風(9例，7.50%)、內風(98例，81.67%)、熱(14例，11.67%)、陰虛(5例，4.17%)、痰(41例，34.17%)、濕(28例，23.33%)、食積(2例，1.67%)、氣虛(68例，56.67%)、氣滯(2例，1.67%)、陽亢(25例，20.83%)。

2.2 疾病各證型下的中藥分布

表1顯示，李宜瑞治療兒童抽動癥所用中藥共86味，其中37味中藥在各個組別間存在顯著性差異。

2.3 基于單因素分析和臨床經(jīng)驗的二分類回歸分析

在上述分析中，茯苓、鉤藤、天麻、辛夷、郁金5味中藥在各組間分布頻率較高且差異無統(tǒng)計學意義，故作為基本藥物給予底方保留，不進入下一步回歸分析。

表2顯示，經(jīng)過整理將24個變量納入回歸分析(受樣本量限制，應為自變量的5～10倍)，包括白芍(37例)、白術(65例)、陳皮(34例)、醋龜甲(10例)、炒僵蠶(55例)、法半夏(73例)、浮小麥(21例)、甘草(104例)、防風(18例)、谷精草(6例)、栝樓皮(5例)、合歡皮(18例)、蒺藜(35例)、龍骨(74例)、連翹(17例)、牡蠣(30例)、熟地黃(4例)、山萸肉(5例)、石菖蒲(45例)、太子參(76例)、五指毛桃(39例)、遠志(24例)、竹茹(11例)、枳殼(15例)，以各證型為因變量，二分類回歸分析結果。

2.4 基于專家訪談的疾病證治分析

表3顯示，基于以上描述形成兒童抽動癥治療主藥和加減變化，然后采用專家面對面調查方法，由李宜瑞審閱后形成專家訪談意見表：基本同意擬定的中醫(yī)證型，但應注意此處風邪犯肺的證型，應是指外風引動內風，誘發(fā)或加重抽動，屬于金囚木亢，此多為本虛標實之證；辛夷在兒童抽動癥的治療中并不作為基本藥物，應移出主藥組，但臨床所見抽動癥患兒共患鼻病比例較大(31.64%)，可作為共患鼻病的基礎用藥；陰虛陽亢證在臨床上所見的比例較少(4.17%)，可能與嶺南地區(qū)的飲食習慣及氣候有關，“濕、熱”為嶺南主要氣候特點，濕熱易傷脾，在臨床所見脾虛較多，而陰虛相對較少，此處建議刪除證型；各證型加藥可適當補充靈活用藥；各加減變化均為推薦意見，臨床中因人、因地、因時不同而適當變化。

3 討論

基于以上臨床實踐總結歸納的疾病證型分布，認為本病病位主要在肝，與肺、脾、腎、心相關，且本病易因感受外邪、情志失調、飲食失節(jié)而誘發(fā)。本病為本虛標實，肺、脾、肝、腎不足為本，食、濕、風、痰、熱為病之標，兒童抽動癥患兒病情纏綿，正氣虧耗，衛(wèi)外薄弱，易受外風來襲引動內風，使抽搐加重或反復發(fā)作。另抽動癥者癥狀怪異，難以自控，患兒常因此受到指責、恥笑甚至打罵，長期的心理壓抑及外部環(huán)境刺激易會導致抽搐反復發(fā)作或加重。在生理上小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，若調護失宜、喂養(yǎng)不當易損傷脾胃而痰濕內生，加之肝木易亢，易使風痰

表1 兒童抽動癥各證型下的中藥分布和差異分析比較

注：S1.風邪犯肺證；S2.肝亢風動證；S3痰熱動風證；S4脾虛肝亢證；S5陰虛陽亢證

交纏鼓動以致抽搐復發(fā)或頻發(fā)。本病以“風動痰擾”為基本病機貫穿始終，在不同階段和個體中可常兼肝郁、濕邪、食積、風熱、痰濁、陰虛等表現(xiàn)。本研究所認識的病因病機與兒童抽動障礙中醫(yī)診療方案(試行)相比，除共同關注“風痰”之外，更強調“脾虛”為基本病機要素，而將“陰虛”作為可能出現(xiàn)的兼夾病機路徑。因大部分患者可不伴隨陰虛的病理狀態(tài)，如單純的陰虛陽亢證。探究其緣由，可能與本研究的單中心病例來源有關，因所搜集患者大部分來自廣東地區(qū)，“濕、熱”為嶺南主要氣候特點，外邪侵襲，濕熱內蘊，易傷津耗氣，損傷脾胃，故“脾虛”常出現(xiàn)于較多疾病的發(fā)生發(fā)展過程，并對其轉歸預后形成影響，也提示在中醫(yī)臨床實踐中因人、因時、因地和個體化診療的重要性。

本次分析確定天麻、鉤藤、法半夏、炒僵蠶、甘草、龍骨共6味中藥為治療主方，藥性分布為平性、寒性和溫性，歸經(jīng)分別為脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)。本主方寒熱并用，方中天麻、鉤藤性平，主入肝經(jīng)，以平肝息風為主；龍骨性澀、微咸，以斂肝魂而潛陽息風；僵蠶味咸、辛而性平，善息風定痙以止抽；法半夏味辛、性溫，能健脾燥濕化痰，以絕風痰化生之源；甘草味甘、氣平、性緩，能調和諸藥。主方諸藥相合，共奏化痰息風、平肝陽止抽動之功效。

表2 兒童抽動障礙患者亞組中醫(yī)證型和中藥關系的Logistic回歸分析

注：陰虛陽亢證型樣本量過小，無法做出logistics回歸分析。

表3 基于數(shù)據(jù)描述分析與專家訪談的兒童抽動癥治療方藥

注：1)證據(jù)來源于120例兒童抽動癥患者的用藥分析；2)證據(jù)來源于120例兒童抽動癥患兒中醫(yī)證型和中藥關系的Logistic回歸分析；3)證據(jù)來源于專家訪談

另李宜瑞在臨床上除辨證施治外，還注重結合抽動部位的不同，以引經(jīng)藥隨證加減，皺眉、眨眼者酌加白蒺藜、蟬蛻、木賊、谷精草等；搐鼻者酌加蒼耳子、辛夷花等；搖頭、聳肩者酌加天麻、葛根等；肢體抽動者酌加木瓜、寬筋藤等；腹部抽動者重用芍藥、甘草，并酌加川木瓜等。